周遜 腎內(nèi)科主任醫(yī)師
首次就診就發(fā)現(xiàn)血肌酐達到一百至兩三百的腎臟疾病是非常多見的，它們約占咱們所有門診腎病患者的30%左右。血肌酐達到100μmol/L以上甚至200-300μmol/L，大多可診斷為腎損傷或腎功能不全或腎衰竭，提示腎病患者的病情處于較為嚴(yán)重階段。病人需要重視、患者家屬也得重視、醫(yī)生更該重視，重視之后就是進一步檢查、診斷與治療，以及判斷預(yù)后等。通常情況下，腎病患者都會擔(dān)心，擔(dān)心的最多的可能就是尿毒癥。真是如此嗎？
血肌酐達到一百至兩三百的腎病患者，其結(jié)局并非只有尿毒癥這么簡單。經(jīng)治療后，通常有如下這四種結(jié)局，其中第4種結(jié)局尤其需要引起重視。
1.血肌酐降至正常，治愈
不要以為血肌酐達到100μmol/L以上甚至200-300μmol/L的腎病，都是無法逆轉(zhuǎn)或無法治愈的。臨床上我們經(jīng)常遇到這樣的病例，如表現(xiàn)為“腎病綜合征+急性腎損傷”的IgA腎病、并發(fā)“特發(fā)性急性腎衰竭”的膜性腎病、已是“急性腎衰竭”的狼瘡性腎炎活動期，以及復(fù)發(fā)后高度水腫與尿少的微小病變腎病并發(fā)“急性腎損傷”等等，他們的血肌酐都會超過正常，或為100+μmol/L或200-300μmol/L甚至更高水平。如若經(jīng)積極有效治療，則多可以完全治愈，患者的血肌酐降至正常范圍，甚至其原發(fā)?。ǚ謩e為IgA腎病、膜性腎病、狼瘡性腎炎與微小病變）也可臨床治愈。在對其治療中，關(guān)鍵是把握好糖皮質(zhì)激素的使用時機、使用劑量與使用方法，同時還需配合其它藥物以達到最佳治療效果。
2.血肌酐長期穩(wěn)定或緩慢升高，帶病延年
在臨床中，更多的則是多年患有慢性腎病出現(xiàn)的血肌酐達到100μmol/L以上甚至200-300μmol/L，進一步檢查或估算其腎小球濾過率（GFR）或內(nèi)生肌酐清除率（CCr）之后，若其GFR或CCR處于45至89ml/min之間，即診斷為慢性腎臟病3a期到2期，而且患者的原發(fā)病并非多囊腎病、遺傳性腎炎或糖尿病腎病等難以控制疾病，患者的24小時尿蛋白定量也能降至較低水平的1.0克甚至0.5克以下及血壓控制達標(biāo)，患者的飲食與生活方式也能很好的遵醫(yī)囑執(zhí)行，則絕大多數(shù)都可以穩(wěn)定血肌酐或其進展非常緩慢，甚至可以在相當(dāng)長時期內(nèi)幾乎不發(fā)展，即雖然患有慢性腎臟病，但卻可帶病延年。
3.血肌酐逐漸或較快升高，直至需要透析
急性的血肌酐達到100μmol/L以上甚至200-300μmol/L，病情不能控制；慢性的血肌酐達到100μmol/L以上甚至200-300μmol/L，病情仍在發(fā)展；慢性基礎(chǔ)上的急性血肌酐升高達到100μmol/L以上甚至200-300μmol/L，未及時糾正急性或可逆因素；等等，都會讓已經(jīng)較高的血肌酐逐漸或再以較快速度繼續(xù)升高，直至發(fā)展到需要透析的尿毒癥水平。這往往與如下這三大原因有關(guān)：一與原發(fā)病有關(guān)，比如當(dāng)逐漸進展的糖尿病腎病患者的血肌酐已經(jīng)超標(biāo)，之后該患者的進展速度還會進一步加快，直至需要透析；二與患者主要指標(biāo)控制不佳有關(guān)，比如慢性腎臟病患者的24小時尿蛋白定量始終較高（1.0或2.0克以上）或很高（3.5克以上）及血壓控制不達標(biāo)等，導(dǎo)致病情以較快速度發(fā)展，直至需要透析；三是與患者平時“生活亂來”有關(guān)，血肌酐已經(jīng)達到100μmol/L以上甚至200-300μmol/L，腎病患者的飲食與生活方式的要求更為嚴(yán)格，如若該患者仍喜歡高蛋白與重口味吃喝，以及作息無規(guī)律、抽煙喝酒、經(jīng)常勞累、熬夜不睡或縱欲過度等，則更容易導(dǎo)致患者的病情快速進展，直至需要透析。
4.出現(xiàn)多種嚴(yán)重并發(fā)癥與合并癥，危及生命
血肌酐達到100μmol/L以上甚至200-300μmol/L的腎病，可以是“急性腎損傷或急性腎衰竭”，也可以是“慢性腎功能不全或慢性腎衰竭”，或為“慢性腎功能不全+急性腎損傷”。不管是如上的哪一種，都可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥與合并癥：一是在用藥過程中會出現(xiàn)，如消化道大出血及嚴(yán)重感染等；另一是在病情進展過程中會出現(xiàn)，如高鉀血癥、心功能不全、血栓與栓塞性疾病及腦血管意外等。這些并發(fā)癥與合并癥都有可能危及患者的生命，因此就需要患者本人、腎病家人及經(jīng)治醫(yī)生的高度重視?；颊弑救伺c家人應(yīng)仔細了解病情之變化情況，醫(yī)生更應(yīng)多觀察與識別患者的病情變化情況。不僅要在治療過程中預(yù)防性使用相關(guān)藥物，也需要在治療過程中有針對性的使用某些藥物，以達到減少或控制各種并發(fā)癥與合并癥這一目的，從而避免出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重后果。
因此，當(dāng)腎病患者的血肌酐達到100μmol/L以上甚至200-300μmol/L時，并非只有一種結(jié)局，而是會有多種不一樣的結(jié)局，其中如上的第4種結(jié)局尤其需要引起重視，因為它可導(dǎo)致患者死亡。然而，不管是哪一種結(jié)局，積極治療與科學(xué)管理仍是關(guān)鍵所在。
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