周遜 腎內(nèi)科主任醫(yī)師

一般將慢性腎臟病（CKD）分為五期：腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）大于90ml/min即為CKD 1期，患者的腎功能是正常的，與血肌酐超過(guò)707μmol/L的尿毒癥最遠(yuǎn)，且多數(shù)與尿毒癥無(wú)緣；GFR介于60-90ml/min即為CKD 2期，患者的腎功能已減退，血肌酐多已超過(guò)正常，與血肌酐超過(guò)707μmol/L的尿毒癥的距離較遠(yuǎn)，部分患者仍有希望與尿毒癥無(wú)緣；GFR介于30-60ml/min即為CKD 3期，患者的腎功能已明顯減退，血肌酐已明顯升高，與血肌酐超過(guò)707μmol/L的尿毒癥的距離在縮短，仍有少數(shù)患者與尿毒癥無(wú)緣；腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）小于15ml/min即為CKD 5期，患者已處于腎衰竭最為嚴(yán)重階段，血肌酐多已達(dá)到、接近或超過(guò)707μmol/L的尿毒癥。

如上說(shuō)的是CKD 1-3期及CKD 5期，今天重點(diǎn)談一談CKD 4期。當(dāng)慢性腎臟病患者的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）下降至15-30ml/min時(shí)，即為CKD 4期，此時(shí)患者的腎功能已嚴(yán)重減退，慢性腎功能不全已到了腎衰竭期，檢測(cè)的血肌酐數(shù)值在250-700μmol/L之間，多處于400-600μmol/L?；颊呓∪I單位或稱為有功能腎單位多不足10%，或?yàn)?%左右，即大約有95%的腎小球已完全硬化，腎小管與腎間質(zhì)也已廣泛纖維化?；蛟S患者的排水功能尚可，但其排毒功能已非常差。患者可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，也會(huì)有合并癥，這些并發(fā)癥與合并癥又會(huì)反過(guò)來(lái)加速慢性腎臟病的進(jìn)展，并影響患者生活質(zhì)量及增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。

因此，就會(huì)有人說(shuō)：已與尿毒癥非常近的慢性腎臟病4期，估計(jì)沒(méi)什么治療機(jī)會(huì)了，準(zhǔn)備透析或腎移植吧！然而，我們遇到的之前被診斷為CKD 4期患者，情況并非都是如此，不少患者仍有治療機(jī)會(huì)，如下四個(gè)措施都很重要。

一.別把CKD 2-3期并AKI當(dāng)成CKD 4期

別把CKD 2-3期合并AKI當(dāng)成CKD 4期，指的是：別把慢性腎臟病2-3期合并急性腎損傷當(dāng)成慢性腎臟病4期來(lái)治，這里的AKI 即急性腎損傷。在慢性腎臟病漫長(zhǎng)的病程中，經(jīng)常會(huì)合并急性腎損傷（AKI），多與某些誘因有關(guān)，包括感染與發(fā)熱、缺水與失水、熬夜與勞累、劇烈運(yùn)動(dòng)及高鹽與高蛋白飲食等。如果以如上這些情況下檢測(cè)的血肌酐值來(lái)估算腎小球?yàn)V過(guò)率，其結(jié)果往往明顯低于慢性腎臟病患者實(shí)際情況，再以此作為慢性腎臟病（CKD）分期依據(jù)，就可能造成診斷上的分期錯(cuò)誤，制定的治療方案也會(huì)錯(cuò)過(guò)糾正上述可逆或誘發(fā)因素的機(jī)會(huì)，從而造成急性腎損傷（AKI）無(wú)法逆轉(zhuǎn)。因此，當(dāng)患者的血肌酐明顯升高或腎小球?yàn)V過(guò)率明顯下降時(shí)，一定要先排除是否合并有急性腎損傷（AKI），并給予積極治療。如果其基礎(chǔ)慢性腎病處于CKD 2期或3期，則還有機(jī)會(huì)避免尿毒癥，治療更需積極，千萬(wàn)不能錯(cuò)過(guò)機(jī)會(huì)。

二.不要過(guò)分執(zhí)著于降低尿蛋白治療

處于CKD 4期，或許患者的尿蛋白還很高，有些患者的24小時(shí)尿蛋白定量為≥1.0克的中等量蛋白尿，有些患者的24小時(shí)尿蛋白定量為≥3.5克的大量蛋白尿。而這么高的尿蛋白，還會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)慢性腎臟病繼續(xù)向前發(fā)展。因此，有人就會(huì)認(rèn)為把尿蛋白降下來(lái)才好。有這樣想法，不能說(shuō)完全錯(cuò)誤。然而，這里面臨的問(wèn)題也不算小，即如果使用“作用強(qiáng)”的降蛋白藥物（如激素與免疫抑制劑），其副作用一定也是非常大的。權(quán)衡利弊之后，降蛋白所帶來(lái)的“益處”與藥物引起的“壞處”相比，或許并不劃算。而更多情況是，所使用的降蛋白藥物根本看不到什么效果或效果不明顯，反而會(huì)引起慢性腎病加速進(jìn)展。多數(shù)情況下，患者可選擇某些作用較弱及副作用較小的藥物，如沙坦/普利類藥物或列凈類藥物等。因此，到了慢性腎臟病4期，就算尿蛋白高，也不要過(guò)分執(zhí)著于降低尿蛋白治療。

三.治療合并癥與并發(fā)癥才是重點(diǎn)

到了慢性腎臟病4期，患者更容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，如腎性高血壓、腎性貧血、高鉀血癥、高磷血癥、高尿酸血癥、代謝性酸中毒、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、心功能不全與腦血管病變等，也會(huì)合并其它疾病，如感染性疾病及腫瘤等。相對(duì)于血肌酐與尿蛋白等指標(biāo)，治療這些并發(fā)癥與合并癥才是重點(diǎn)，不僅可延緩病情發(fā)展，而且可以提高患者的生活質(zhì)量與減少死亡風(fēng)險(xiǎn)。

四.為腎臟替代治療作一些準(zhǔn)備

并非等到了慢性腎臟病5期或尿毒癥時(shí)，患者才想到或準(zhǔn)備透析或腎移植，而應(yīng)該提前做一些準(zhǔn)備。這是因?yàn)?，?dāng)?shù)搅寺阅I臟病4期，或許一次感冒或其它感染，就能讓患者的血肌酐升高到707μmol/L以上的尿毒癥水平。對(duì)于特殊類型的慢性腎臟病，如糖尿病腎病，更要考慮提前行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)等血透前的準(zhǔn)備工作。有腎移植條件的腎病患者，可以先去腎移植中心抽血行組織配型。不要拒絕談?wù)撏肝龌蚰I移植，至少先做好心理上的準(zhǔn)備。就算到了“以后”，不管是透析還是腎移植，都可以長(zhǎng)期存活下去，只要好好配合治療，預(yù)期壽命并不比普通人群差很多。透析或腎移植，或許只是換一種生活方式而已。

因此，就算到了慢性腎臟病4期，咱們腎友也絕不能放棄，抓住機(jī)會(huì)，以后的生活并非有些人想象的那么糟糕，一樣可以繼續(xù)。