體表心電圖是診斷心律失常最重要的手段, 但有一些心律失常其治療原則不 同而心電圖圖形頗相類似, 很易造成誤診。此時除認真分析心電圖圖形外, 病史、體檢、頸動脈竇按壓 ( C S M ) 對鑒別診斷也有幫助, 必要時還須描記特殊導(dǎo)聯(lián) ( 食管導(dǎo)聯(lián)、 右房導(dǎo)聯(lián) ) 及做電生理學檢查。 以下重點討論體表心 電圖的 分析。
一、 預(yù)激綜合征合并房顫
預(yù)激綜合征并發(fā)房顫時, 心房激動可沿房室結(jié)、附加束 （幅束）或同時沿兩者前傳至心室, 因而其 Q R S 波形可呈正常、寬大畸形或呈不同程度的“ 室性融合波”, 心室率經(jīng)常>1 80 ~ 200次 / 分,甚至> 2 00 次 / 分。此時易被 誤診為陣發(fā)性室速 或房顫合并窒內(nèi)差 異性傳導(dǎo)。其與陣發(fā)性室速的 鑒別點為:前者的 心室律絕對不整,R 一 R 間期互差可> .0 10秒, 而后 者的 心室律基 本規(guī)整,R 一 R 間期差很少> 0.03 秒; 前者的正 常Q R S波形 出現(xiàn) 于長R 一R間期后 (房室結(jié)傳導(dǎo)速度快 ),而后 者的 正 常Q R S波形 如合室奪獲 ) 往往提早出現(xiàn)。其與房顫合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的不 同點為, 前者的 心室率較快 ( >1 8 0次 / 分 ), 而后者的心室率一般不> 160次 / 分;前者的 Q R S 波形很少呈典型的右束支阻滯型,往 往全部心前導(dǎo)聯(lián) 均呈 R 型, 有 時還 可看到預(yù)激 波, 而后者的 Q R S 波形 多呈右束支阻滯型。若仍不易鑒別時, 慎用洋地黃或異搏定, 靜往 普魯卡因酞胺比較適宜。
二、 陣發(fā)性室上速 (PSYT)與陣發(fā)性室速(PVT)相互誤診
PSVT合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支阻滯時, 易與PVT混淆。以下幾點對其鑒別有較大價值:
( 一 ) 病 史: 僅有參考價值。多年發(fā)作心動過速而無嚴重后果提示PSVT, 心動過速伴有明顯血液動力學改變 (心衰、 休克等 ) 提示PVT。
( 二 )體檢: 心動過速伴有第一心音強度變化、收縮壓變化 (相差>10 毫米汞柱) 及 / 或頸靜脈出現(xiàn)“ 炮波”, 提示其為PVT。因上述體征均反映房窒分離的存在。
（三）體表心電圖：以觀察以下問題：
1.心房活動有無 P 波、F波或 f波,P 波的方 向及其與 Q R S 波群的關(guān)系;
2.出現(xiàn) 心室奪獲及 室性融合波者可確診為PVT;
3.房室分離雖不能作為PVT的確診依據(jù),但為其診斷的有力佐證;
4. QRS波形的改變 對二者的 鑒別頗有幫助 ( 見附表 )
(四)興奮迷走神經(jīng)措施的效應(yīng)：按壓頸動脈竇瓦氏動作可中止PSVT (特別是折返途徑 涉及交界區(qū)的心動過速）的發(fā)作，對PVT無效，對房速只能引起房室阻滯而不能中止心動過速發(fā)作。
三、扭轉(zhuǎn)型室速與早搏型室速
典型的扭轉(zhuǎn)型室速診斷不難，當其QRS波形改變不典型時易與 一般的 P V T相混淆 而造成誤治。前者基本節(jié)律的Q一 Tc 明顯延長, 出現(xiàn)大慢波 ( U波 ) 室 速的第 1 個心搏出現(xiàn)于U波之上, 而后者則無此改變，如能描記三個同步導(dǎo)聯(lián)較易獲得典型波形。
四、心房顫動并發(fā)陣發(fā)性交界性心動過速的誤診
慢性房顫在洋地黃治療后很少轉(zhuǎn)為竇性心律，如心律突變規(guī)律應(yīng)疑有房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯及房室分離, 此時應(yīng) 立即描記心電圖。如f波仍然存在,QRS時間、形態(tài)正常, 心室律勻齊,70 一130 次 / 分,則說明洋 地黃過量引起 了非陣發(fā)性交界性心動過速, 干擾性 房室分離。此種情況如進 一步發(fā)展, 交界區(qū)節(jié)律點還可發(fā)生傳出阻滯, 若為文氏型傳出 阻滯, 則粗看起來 R一 R 間期很不勻齊, 易誤認為 房顫引起的心室律不整。此時若仔細觀察, 可發(fā) 現(xiàn) R一 R 間期的不整 是有規(guī)律性的, 在長間歇之 前出現(xiàn)R 一 R間期逐漸縮短, 長間歇短于兩個短 R一 R 間期之和等, 并周而復(fù)始地出現(xiàn)。借此可與一般房顫的心室率絕對不整相鑒別。
五、房速伴有2: 1 房室傳導(dǎo)阻滯與房撲（2: 1 房室傳導(dǎo) ) 的鑒別診斷
兩者易于發(fā)生混淆。 當患者服用洋地黃后, 兩者的鑒別就更有臨床意義。因此前者反應(yīng)洋地黃過量， 而后者很少因洋地黃過量引起, 而且洋地黃可繼續(xù)服用。一般說, 房速的心房率很 少 >2 2 0 次 /分, 而房撲的心房率多> 2 50 次 / 分, 但二者的房率可有重疊。典型的 F 波 ( 心房 撲動波 ) 有較大的診斷價值，在II,III.avF導(dǎo)聯(lián)最為明顯，呈波浪形而無等電位線（有時F波在V1可直立，有等電位線，酷似P波）。當患者服用相當量的洋地黃及/或利尿劑后，即使心電圖改變酷似房撲，也不妨靜滴氯化鉀1~2克，以觀察治療效應(yīng)。如房速，則可轉(zhuǎn)竇性，如房撲，則無治療效應(yīng)，但亦無副作用。此時可考慮其他治療。
六、真、假房室傳導(dǎo)阻滯的鑒別
隱匿性交界性早搏可造成心房激動下傳受阻而類似II度房室傳導(dǎo)阻滯，有時不易與真正的房室傳導(dǎo)阻滯相鑒別。其確診依靠希氏束電圖。如在同一份心電圖同時發(fā)現(xiàn)直接顯示交界性產(chǎn)生類似的心電圖改變，則可推論隱匿性交界性早搏的存在。其治療不需要阿托品，更不需安放人工起搏器。當心搏間歇過長、出現(xiàn)癥狀時，有人主張采用負性應(yīng)激藥物如奎尼丁類。但也有人認為，不是過早出現(xiàn)的交界性早搏，如前向與逆向傳導(dǎo)均發(fā)生阻滯，則說明交界區(qū)組織傳導(dǎo)功能已經(jīng)明顯減退，將來有可能發(fā)生真性房室傳導(dǎo)阻滯，故應(yīng)慎用負性應(yīng)激藥物。
利益沖突：無
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