體表心電圖是診斷心律失常最重要的手段 , 但有一些心律失常其治療原則不同，而心電圖圖形頗相類似 , 很易造成誤診 。此時，除認(rèn)真分析心電圖圖形外 , 病史、體檢、頸動脈竇按壓 ( C S M ) 對鑒別診斷也有幫助 , 必要時還須描記特殊導(dǎo)聯(lián) ( 食管導(dǎo) 聯(lián) 、右房導(dǎo)聯(lián) ) 及做電生理學(xué)檢查 。以下重點討論體表心電圖的分析 。一 、 預(yù)激綜合征合并房顫
預(yù)激綜合征并發(fā)房顫時 , 心房激動可沿房室結(jié) 、附加束 （幅束）或同時沿兩者前傳至心室 , 因而其QRS波形可呈正常 、寬大畸形或呈不同程度的“ 室性融合波 ”, 心室率經(jīng)常> 180 ~ 200次 / 分 , 甚至> 200 次/分 。此時易被誤診為陣發(fā)性室速或房顫合并窒內(nèi)差異性傳導(dǎo) 。其與陣發(fā)性室速的鑒別點為 : 前者的心室律絕對不整 , R一R間期互差可> .010秒 , 而后者的心室律基本規(guī)整 , R一 R 間期差很少> 0. 03 秒 ; 前者的正常Q R S波形出現(xiàn)于長R 一R 間期后 (房室結(jié)傳導(dǎo)速度快 ) ,而后者的正常Q R S 波形如合室奪獲，往往提早出現(xiàn) 。其與房顫合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的不同點為 , 前者的心室率較快 ( >180次/分 ) , 而后者的心室率一般不>160次/分 ; 前者的QRS波形很少呈典型的右束支阻滯型，往往全部心前導(dǎo)聯(lián)均呈R型，有時還可看到預(yù)激波，而后者的QRS波形多呈右束支阻滯型。不易鑒別時，慎用洋地黃或異搏定，靜注普魯卡因酞胺比較適宜。二 、 陣發(fā)性室上速 (PSYT)與陣發(fā)性室速(PVT)的區(qū)別如下
PSVT合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支阻滯時 , 易與PVT混淆 。以下幾點對其鑒別有較大價值 : ( 一 ) 病 史 : 僅有參考價值 。多年發(fā)作心動過速而無嚴(yán)重后果提示PSVT, 心動過速伴有明顯血液動力學(xué)改變 (心衰 、 休克等 ) 提示PVT。( 二 )體檢 : 心動過速伴有第一心音強度變化 、 收縮壓變化 (相差>10 毫米汞柱) 及 / 或頸靜脈出現(xiàn)“ 炮波 ” , 提示其為PVT。因上述體征均反映房窒分離的存在 。室性心動過速心電圖顯示寬大的QRS波形，時間一般超過0.12秒。室上性心動過速心電圖顯示較窄的QRS波形，時間一般不超過0.12秒。四)興奮迷走神經(jīng)措施的效應(yīng)：按壓頸動脈竇瓦氏動作可中止PSVT (特別是折返途徑 涉及交界區(qū)的心動過速）的發(fā)作，對PVT無效，對房速只能引起房室阻滯而不能中止心動過速發(fā)作。三、扭轉(zhuǎn)型室速與早搏型室速
典型的扭轉(zhuǎn)型室速診斷不難，當(dāng)其QRS波形改變不典型時易與 一般的 P V T相混淆 而造成誤治。前者基本節(jié)律的Q一 T c 明顯延長 , 出現(xiàn)大慢波 ( U 波 ) 室 速的第 1 個心搏出現(xiàn)于U波之上 , 而后者則無此改變，如能描記三個同步導(dǎo)聯(lián)較易獲得典型波形。四、心房顫動并發(fā)陣發(fā)性交界性心動過速的誤診
慢性房顫在洋地黃治療后很少轉(zhuǎn)為竇性心律，如心律突變規(guī)律應(yīng)疑有房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯及房室分離, 此時應(yīng) 立即描記心電圖 。如f波仍然存在 ,QRS時間 、形態(tài)正常 , 心室律勻齊 , 70 一130 次 / 分 , 則說明洋 地黃過量引起 了非陣發(fā)性交界性心動過速, 干擾性 房室分離 。此種情況如進(jìn) 一步發(fā)展 , 交 界區(qū)節(jié)律點還可發(fā)生傳出阻滯 , 若為文氏型傳出 阻 滯 , 則粗看起來 R一 R 間期很不勻齊 , 易誤認(rèn)為 房 顫引起的心室律不整 。此時若仔細(xì)觀察 , 可發(fā) 現(xiàn) R 一 R 間期的不整 是有規(guī)律性的 , 在長間歇之 前出現(xiàn) R 一 R間期逐漸縮短 , 長間歇短于兩個短 R一 R 間 期之和等 , 并周而復(fù)始地出現(xiàn) 。借此可與一般房顫 的心室率絕對不整相鑒別。 這是房顫的心電圖
五、房速 與房撲的鑒別診斷
陣發(fā)性房性心動過速的心電圖特點是P波消失，能夠看見房性波，心率特別快，每分鐘在150-250次，心律絕對整齊，心動過速呈突然發(fā)作，突然之間就可以緩解。典型的心房撲動的心房電活動頻率約為300次/min。許多導(dǎo)聯(lián)等電位線消失，II.III.avF導(dǎo)聯(lián)可見特征性鋸齒形F波。但是在某些導(dǎo)聯(lián)，特別是V1導(dǎo)聯(lián)，心房活動常表現(xiàn)為不連續(xù)的心房波。一般來說，典型房撲的心房激動一般在右心房內(nèi)沿逆時針方向折返，F波在II.III.aVF導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向波。少見情況下，沖動沿順時針方向折返，F波在下壁導(dǎo)聯(lián)呈正向波，V1導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)向波。不典型房撲心房率較快，為350-450次/min，這種房撲峽部消融無效，不能被快速心房起搏所終止。六、真、假房室傳導(dǎo)阻滯的鑒別
隱匿性交界性早搏可造成心房激動下傳受阻而類似II度房室傳導(dǎo)阻滯，有時不易與真正的房室傳導(dǎo)阻滯相鑒別。其確診依靠希氏束電圖。如在同一份心電圖同時發(fā)現(xiàn)直接顯示交界性產(chǎn)生類似的心電圖改變，則可推論隱匿性交界性早搏的存在。其治療不需要阿托品，更不需安放人工起搏器。當(dāng)心搏間歇過長、出現(xiàn)癥狀時，有人主張采用負(fù)性應(yīng)激藥物如奎尼丁類。但也有人認(rèn)為，不是過早出現(xiàn)的交界性早搏，如前向與逆向傳導(dǎo)均發(fā)生阻滯，則說明交界區(qū)組織傳導(dǎo)功能已經(jīng)明顯減退，將來有可能發(fā)生真性房室傳導(dǎo)阻滯，故應(yīng)慎用負(fù)性應(yīng)激藥物。
