7-8月一直沒發(fā)讀書筆記，原因是事情太多了，直到前幾天才讀完一本書，書名叫作《溫病臨證破解》，趙紹琴老師的弟子謝路著的，真是一本超級好的溫病入門書！簡單講講：
1.首先，我們得問一個問題：溫病是什么？
《傷寒論》提到：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病?！蹦恰秱摗分皽夭 笔欠衽c《溫病條辨》之“溫病”一致？謝路老師認(rèn)為兩者不盡相同，他提出“溫病，是指感受溫邪引起的外感急性熱病的總稱。”溫邪，包括溫?zé)崤c濕熱兩種性質(zhì)，所適應(yīng)的辨證體系分別是衛(wèi)氣營血辨證與三焦辨證，兩種體系時常交互同用。而“發(fā)熱而渴，不惡寒者”屬于溫病氣分證的表現(xiàn)，因此可以認(rèn)為傷寒所提之“溫病”屬于溫病體系之一型，不可以此囊括所有，畢竟溫病衛(wèi)分證亦可存在“微惡寒”的癥狀。另外，葉天士曾提過一句話“溫病上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?，就從不同層面為溫病做出了定義，在此歸納一下高樹中老師在《一針療法》中所提到的內(nèi)容，溫病感受溫邪，傷寒多外感寒邪，溫病“上受”，從口鼻而入，傷寒則由表入，溫病首先“犯肺”，而非“太陽”，溫病犯肺后既可隨太陰經(jīng)順傳（起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口），亦可逆?zhèn)餍陌?，?dǎo)致神昏譫語，與傷寒有重疊，但也有所不同。
2.衛(wèi)氣營血辨證體系是什么？
關(guān)于衛(wèi)氣營血證的本質(zhì)，謝路老師寫到“衛(wèi)氣營血證，是溫邪傷陰程度輕重不同的淺深層次分布”，以“陰傷”為指標(biāo)，衛(wèi)分證溫邪初犯，傷肺陰，常表現(xiàn)為“發(fā)熱，口微渴，咽紅或咽痛，舌邊尖紅”；氣分證溫邪入里，體液進(jìn)一步損耗，傷及肺胃之陰，生化無源故表現(xiàn)為“高熱，煩渴，或大便干結(jié)（與有形之物結(jié)滯），汗出，舌紅，苔黃，脈數(shù)”；營、血分證，指溫邪傷及營血的層面，如果硬要給營分、血分做個區(qū)分，那假設(shè)營分相當(dāng)于血漿部分，血分則是血細(xì)胞部分，所以說營分證常由于血液濃縮，出現(xiàn)“紅絳舌，脈細(xì)數(shù)”，心主血脈，因此也會出現(xiàn)“心煩不寐，時有譫語”，氣分之熱灼體液，口干口渴更明顯，營分證則是灼燒營陰，因此“口反不甚渴，或斑疹隱隱”，夜屬陰，則營陰得之增強，正邪相博出現(xiàn)“身熱夜甚”之象；待到營陰灼盡，所剩之血也只是刀下魚俎，任邪驅(qū)趕，因此可出現(xiàn)“動血”之候，待血也灼盡，便是“動風(fēng)”之機。
所以，從癥狀與病機上，我們可以簡單歸納出“清熱”與“養(yǎng)陰”兩大治則，但是不是就到此為止呢？葉天士提到“在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血直須涼血散血?！痹跔I分證時，葉氏提到“透轉(zhuǎn)”二字，意指恢復(fù)氣機升降，實際上溫病的治療全程都應(yīng)該注意這一點，因為溫邪傷陰，陽不得陰則郁，清熱、養(yǎng)陰之余亦需時時舒暢氣機，方可將郁熱透達(dá)而出，不致轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床常見的病后“低熱不退”。
另外，“透轉(zhuǎn)”是否只有溫病獨有呢？其實，傷寒也有此概念，在許家棟老師的《經(jīng)方探源》中，就總結(jié)了“由陰轉(zhuǎn)陽，里病達(dá)表”的規(guī)律，比如說患者陰陽合病時，張仲景往往提倡先治陰，陰病罷方可治陽，如“91、傷寒。醫(yī)下之。續(xù)得下利。清谷不止。身疼痛者。急當(dāng)救里。后身疼痛。清便自調(diào)者。急當(dāng)救表。救里。宜四逆湯。救表。宜桂枝湯?！比绻柡喜?，既不可汗，亦不可下，可從少陽和解，為何呢？因為太陽主表在外，陽明以胃腸排泄出外，唯少陽在半表半里，需將其透轉(zhuǎn)，方可實現(xiàn)完全三陽調(diào)暢。
所以說，疏調(diào)氣機在各類辨證體系中都極其重要，云南的國醫(yī)大師張震以“疏調(diào)氣機”作為其學(xué)術(shù)流派之名，自創(chuàng)“張氏疏調(diào)氣機湯”（柴胡8g，白芍10g/赤芍15g，川芎10g，枳殼10g，甘草10g，香附10g，茯苓15g，白術(shù)10g薄荷10g，丹參15g，郁金10g，淫羊藿10g），常言“欲求臨床療效之提高，勿忘對病體氣機之疏調(diào)?！?另外，“入血直須涼血散血”說明了活血化瘀法之重要，不過再揣摩一下，無非是希望去除阻礙氣機流動的因素，“氣血沖和，百病不生?！?3.三焦辨證是什么？
三焦辨證的本質(zhì)，在書中如此提及“三焦證是溫邪阻滯氣機的部位區(qū)別?！闭f是溫邪，但書中主要提及的是“濕邪”，因為濕性重濁，易往下流，故常順勢阻滯三焦氣機，出現(xiàn)臟腑功能的紊亂。在我看來，三焦辨證是為了提供一個病位標(biāo)志，提示以哪一臟腑的用藥為主，可與衛(wèi)氣營血辨證相配合，上下里外聯(lián)合，既符合臨床實際情況，又可提升用藥精準(zhǔn)度。
4.溫病的辨證方法是否能治療雜病呢？
謝路老師用一章節(jié)來舉例說明溫病治療雜病，尤其是腫瘤病案例較多。其實，與傷寒六經(jīng)辨證同理，只需符合溫病辨證體系中“傷陰”、“氣郁”的本質(zhì)，即可運用溫病的思路去治療，不可僅以發(fā)熱與否來判斷。舉“畏寒不溫案”為例：
自述：怕冷多年，坐凳子必須用厚厚的墊子，夏天也要穿毛衣毛褲，不敢吃生冷之物，已幾年夏秋不敢吃西瓜，希望今年天熱能吃一塊西瓜，請我?guī)椭?診時見四末不溫，兩手掌以下發(fā)涼，身穿厚毛衣褲，舌紅絳、尖部肥刺滿布，心煩急躁，夜寐夢多，大便經(jīng)常干結(jié)，經(jīng)多個醫(yī)院檢查始終未發(fā)現(xiàn)異常，有時心慌陣作，脈象弦細(xì)略數(shù)。
辨證：熱郁營血，血行不暢。
治法：清營涼血，養(yǎng)陰透熱。
方藥：生地黃15g，麥冬12g，玄參15g，荊芥炭10g，防風(fēng)10g，水蛭10g，蟄蟲10g，淡豆豉10g，炒山梔10g，蟬衣6g，僵蠶10g，片姜黃6g，半夏6g，檀香10g，降香10g，羚羊角1.5g，白茅根30g。六劑。
二診：上藥服后，可少飲較涼開水，睡眠少佳，手涼少減。此郁熱漸開之象，病程已久，血熱陰傷，血液澀滯，流速漸減，此為瘀血一種。若用涼血活血破瘀法，則熱不能外達(dá)。只有甘寒滋養(yǎng)營陰兼涼血活血，才能使郁熱外達(dá)，并非活血能收功。
方藥：生地黃20g，麥冬10g，玄參15g，丹皮10g，防風(fēng)10g，荊芥炭10g，淡豆豉10g，炒山梔10g，蟬衣6g，僵蠶10g，片姜黃6g，杏仁10g，茅根30g，蘆根30g，檀香10g，降香10g，生藕節(jié)30g。
上藥加減服月余，四末變溫，減去毛衣褲，改穿夏衣，二便正常，并可吃西瓜，心情十分舒暢。
按：此為熱郁營血重證，臨證中曾見8月份穿棉衣而被醫(yī)者誤認(rèn)為“陽虛”濫用桂附者，使其病情加重。其與“陽虛”之區(qū)別則在于四末發(fā)涼多不過腕，且舌質(zhì)紅絳起刺，為熱致血瘀，熱蒸陰液，血濃稠不暢，而不能達(dá)于四末，四末血失所需，因而不溫。而“陽虛”者應(yīng)惡寒，四末不溫多過腕，且舌淡胖或水滑，千萬不可混淆。常見心臟病因熱郁致四末不溫而舌質(zhì)紅絳者，常以涼通法取效。
5.其他
關(guān)于兩大辨證體系具體的用藥及其指征，書中都寫得很清楚，我不想再總結(jié)，因為很累也比較懶，另外謝路老師反對寒溫一統(tǒng)的說法，認(rèn)為一統(tǒng)忽略了溫病與傷寒的特異性，將問題簡單化了，這東西屬于見仁見智了，我是覺得治病思路終究是殊途同歸，只要出于陰陽，都將歸于陰陽。還有許多概念類的問題以及方藥的辨析我未提及，內(nèi)容實在豐富。最后，我還是很推薦這本《溫病臨證破解》，因為本科專業(yè)沒有開設(shè)“經(jīng)典課”，作為我的溫病入門書，算是十分通透的，非常值得一讀再讀。
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