韓明向，第四屆國(guó)醫(yī)大師，安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，國(guó)家中醫(yī)藥管理局第二、四、五批名中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承指導(dǎo)老師，韓明向臨證治療肺病40余年，學(xué)驗(yàn)俱豐。倡導(dǎo)肺氣虛證分度，完善診斷標(biāo)準(zhǔn)；整體觀辨治咳嗽，巧用活用止嗽散；詳辨咳痰性狀，確立治咳策略；治咳喘常宗新安，固本培元補(bǔ)脾腎。現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下，以饗同仁。
● 韓明向提出肺氣虛證的分度，從不同角度反映了肺氣虛證的部分特征，為全面、客觀地認(rèn)識(shí)肺氣虛證，為逐步完善肺氣虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)奠定了基礎(chǔ)。
● 韓明向認(rèn)為，辨痰治咳是呼吸科望診的關(guān)鍵內(nèi)容，對(duì)于明確病性具有重要的參考價(jià)值。臨床可以分為寒痰、熱痰、濕痰、燥痰、風(fēng)痰。提出治肺五法，或溫，或清，或宣，或潤(rùn)，或肅。
首倡肺氣虛分度，完善診斷標(biāo)準(zhǔn)
《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》言：“肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四臟。”韓明向認(rèn)為，肺氣是人體多種生理功能的綜合表現(xiàn)，肺氣的生理功能減退或障礙，臨床上可表現(xiàn)為肺氣虛的多種病機(jī)和證候。韓明向通過(guò)多年對(duì)肺氣虛證候臨床觀察，結(jié)合文獻(xiàn)研究，在20世紀(jì)90年代初提出了肺氣虛證的分度，從不同角度反映了肺氣虛證的部分特征，為全面、客觀地認(rèn)識(shí)肺氣虛證，逐步完善肺氣虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)奠定了基礎(chǔ)。
韓明向根據(jù)肺氣虛證臨床發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程，將肺氣虛證分為輕、中、重度三個(gè)階段。肺氣虛證是肺氣多種生理功能減退和障礙的表現(xiàn)，并具有漸進(jìn)性、階段性、多臟器變化的特征。肺氣虛輕、中、重之間既有病機(jī)、病證上的不同，也有發(fā)生、發(fā)展、演變之間的相互聯(lián)系。
● 輕度肺氣虛證
基本病機(jī)是肺的衛(wèi)外功能或部分主氣功能減退。其臨床特征為反復(fù)感冒或久咳痰白，伴有神疲乏力，少氣懶言，惡風(fēng)或自汗，舌胖或有齒印，脈虛無(wú)力。
● 中度肺氣虛證
基本病機(jī)是肺的衛(wèi)外功能及主氣功能障礙。其臨床特征為輕度肺氣虛一系列表現(xiàn)的發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間及程度均加重，并必表現(xiàn)有氣短喘促，動(dòng)則尤甚。
● 重度肺氣虛證
肺的衛(wèi)外、主氣及治節(jié)功能全面減退或紊亂為基本病機(jī)，以致在中度肺氣虛的基礎(chǔ)上出現(xiàn)上不能助心行血、下不能通調(diào)水道，氣機(jī)逆亂，升降失常。臨床表現(xiàn)為心悸、唇青、舌紫、頸部青筋暴露、尿少、浮腫、腹部膨脹，甚至可見(jiàn)神昏譫語(yǔ)、抽搐、吐瀉等。
整體辨治咳嗽，活用止嗽散
咳嗽是肺系疾病常見(jiàn)癥狀，韓明向臨證多以《醫(yī)學(xué)心悟》之止嗽散作為治療外感、內(nèi)傷咳嗽的主方，此方“溫潤(rùn)和平，不寒不熱，既無(wú)攻擊過(guò)當(dāng)之虞，大有啟門驅(qū)賊之勢(shì)。是以客邪易散，肺氣安寧”。臨證整體辨治，靈活多變，每獲良效，頗具心得。
● 外感咳嗽
《臨證指南醫(yī)案》曰：“蓋六氣之中，唯風(fēng)能全兼五氣……由是觀之，病之因乎風(fēng)起者自多也?！憋L(fēng)為百病之長(zhǎng)，韓明向治療外感咳嗽多以祛風(fēng)為基礎(chǔ)，肺乃五臟六腑之華蓋，居上焦，治上焦如羽，非輕莫舉，故其多喜用輕清靈動(dòng)之品調(diào)理肺氣。
風(fēng)寒襲肺證 韓明向認(rèn)為外感風(fēng)寒咳嗽者，素體陽(yáng)氣虧虛，貪涼易于感寒，汗后易于受風(fēng)，癥見(jiàn)咳嗽、咳痰色白質(zhì)稀，伴頭痛、鼻塞、噴嚏、流清涕、骨節(jié)酸痛、惡風(fēng)、無(wú)汗，舌淡苔薄白，脈浮緊等。風(fēng)寒咳嗽輕證，宜止嗽散加減；若素體肺氣虧虛，復(fù)感風(fēng)寒，則應(yīng)用玉屏風(fēng)散加味補(bǔ)益肺氣；若屬風(fēng)寒咳嗽重證，咳嗽、痰稀，伴頭痛項(xiàng)強(qiáng)、惡寒、發(fā)熱無(wú)汗，當(dāng)用三拗湯加止嗽散加減。
風(fēng)熱犯肺證 韓明向認(rèn)為外感風(fēng)熱，或風(fēng)寒入里化熱，氣機(jī)不暢，津氣敷布失常成痰，肺衛(wèi)失宣，肺氣上逆而致咳嗽。癥見(jiàn)咳嗽頻劇、氣粗、咳痰不爽、痰少黏稠而黃、咳時(shí)汗出、喉燥咽痛、流黃膿涕，口微渴，頭痛，或見(jiàn)惡風(fēng)、身熱等表證，舌苔薄黃，脈浮數(shù)。在止嗽散基礎(chǔ)上重用荊芥，配伍金銀花、連翹、黃芩等疏風(fēng)清熱藥物。
風(fēng)燥咳嗽證 肺喜潤(rùn)而惡燥，風(fēng)燥為病，首犯肺衛(wèi)，久燥傷陰，肺氣失于潤(rùn)降而咳嗽。癥見(jiàn)干咳、喉癢、咽喉干痛、唇鼻干燥，無(wú)痰或痰少而黏不易咳出，或痰中帶血絲，舌苔薄白而少津，脈浮或浮數(shù)。韓明向常以止嗽散去辛燥之陳皮，配伍南沙參、麥冬、玉竹、桑葉、蟬蛻、牛蒡子等養(yǎng)陰疏風(fēng)藥物。
風(fēng)痰犯肺證 韓明向認(rèn)為風(fēng)痰咳嗽時(shí)似無(wú)表證，或先有表證，表解后咳嗽遷延不愈，癥見(jiàn)咳嗽突發(fā)突止，痰多泡沫或喉癢，痰鳴，苔薄白，脈滑，治宜祛風(fēng)散邪、止咳化痰。在止嗽散的基礎(chǔ)上合二陳湯，以增強(qiáng)祛風(fēng)化痰止咳之力。
▲麥冬
● 內(nèi)傷咳嗽
韓明向認(rèn)為內(nèi)傷咳嗽多為邪實(shí)正虛、虛實(shí)夾雜之證，標(biāo)實(shí)為主者祛邪止咳，正虛為主者補(bǔ)虛扶正止咳。按本虛標(biāo)實(shí)的主次酌情兼顧，且“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，內(nèi)傷咳嗽多伴有臟腑失調(diào)證候，故整體辨治，治肺、治肝、治脾、治腎。
痰濕蘊(yùn)肺證 “脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，韓明向認(rèn)為脾氣虧虛，運(yùn)化功能失常，痰濕內(nèi)生，阻于中焦，土不能生金，肺失濡養(yǎng)，肺氣亦虛，治節(jié)漸衰而致咳嗽。癥見(jiàn)咳聲重濁、痰多，因痰而嗽，痰出咳止，痰黏稠或稠厚成塊，每于早晨或食后咳痰多，胸悶脘痞，嘔惡食少，舌苔白膩，脈象濡滑。止嗽散去荊芥，加款冬花、杏仁、貝母、半夏、黃芪、白術(shù)等，以健脾氣、化痰濕、止咳嗽。
肝火犯肺證 《素問(wèn)·咳論》曰“肝咳之狀，咳劇則兩脅下痛”，肝主疏泄，條達(dá)全身之氣機(jī)；肺主氣，司呼吸，其宣發(fā)肅降之功須依賴氣機(jī)之調(diào)暢。肝與肺升降相因，氣血相依，經(jīng)絡(luò)相連，故肝疏泄失司，氣機(jī)升降失和，肝氣郁結(jié)，郁久化火或肝經(jīng)實(shí)熱，循經(jīng)上擾，犯肺刑金，則肺失清肅而咳。癥見(jiàn)上氣咳逆陣作，咳時(shí)面赤，咽干口苦，胸脅脹痛，咳時(shí)隱痛，病情每因情緒變化而波動(dòng)，喜嘆息，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。止嗽散去荊芥，加用桑白皮、地骨皮、黃芩清肺熱，山梔、丹皮瀉肝火，青黛、海蛤殼化痰熱，以達(dá)清肝火、利肺氣、止咳嗽之效。
▲黃芩
辨痰治咳，創(chuàng)治肺五法
韓明向認(rèn)為，辨痰治咳是呼吸科望診的關(guān)鍵內(nèi)容，對(duì)于明確病性具有重要參考價(jià)值。臨床可分為寒痰、熱痰、濕痰、燥痰、風(fēng)痰。
寒痰咳嗽咳痰色白，清稀量多，咯之易出，無(wú)腥臭味，多與淚涕同出，遇冷則咳；小便清長(zhǎng)，大便稀溏；面色蒼白，舌淡苔白而潤(rùn)滑，脈緊。熱痰咳嗽痰黃帶綠，黏稠，咯之難出，有腥臭味；白黏痰難咳出，雖無(wú)腥臭味，也為熱；面赤，口干渴欲飲，尿短赤或黃，舌紅，苔黃，脈數(shù)。濕痰咳嗽痰白似牡蠣色，痰量多，容易咳出；體格偏胖，肢體困重，胸脘痞悶，腹脹，噯氣，大便稀溏，舌滑，苔厚膩，脈滑。燥痰咳嗽痰色白量少，黏稠不易咳出，好發(fā)于秋季，時(shí)痰中帶血，多見(jiàn)于陰虛體質(zhì)，伴見(jiàn)口、唇、舌、鼻、咽、舌苔干燥，脈細(xì)。風(fēng)痰咳嗽突發(fā)突止，以陣咳為主，痰多泡沫，喉中痰鳴，似無(wú)表證，或先有表證，表解后遷延不愈，常伴咽喉或喉下癢，遇刺激性氣味、冷空氣敏感，迎風(fēng)而咳，舌苔薄白，脈滑?！毒霸廊珪た人浴吩唬骸翱茸C雖多，無(wú)非肺病。”韓明向詳辨咳痰性狀，確立治咳之策略，提出治肺五法，或溫，或清，或宣，或潤(rùn)，或肅。
● 宣肺
肺主宣發(fā)，肺氣不宣，升降失司，表現(xiàn)為咳嗽氣逆、痰多胸悶，治宜宣肺。宣通肺中痰滯，發(fā)散外邪，肺氣得宣則其肅降功能亦得以恢復(fù)。常用藥物有杏仁、桔梗、射干、黃荊子、甘草、荊芥、防風(fēng)、蘇葉、麻黃、桂枝、蟬衣、生姜、蔥白等。
● 肅肺
肺氣以肅降為和，肺氣不降，氣逆于上而見(jiàn)咳嗽。他臟功能失調(diào)，亦可累及肺，如脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，上干于肺，亦可致咳嗽。肅肺之法常用于表證已解而咳未止，但臨證若濫用肅肺，則易使外邪戀肺，常需宣肅并用，常用藥物有蘇子、白前、前胡、杏仁、旋覆花、半夏、葶藶子、紫菀、款冬花等。
● 溫肺
肺為嬌臟，喜溫而惡寒，咳嗽多感寒而發(fā)，溫肺可以散寒、祛痰、化飲。若見(jiàn)風(fēng)寒咳嗽，與宣肺并用；若遇寒即咳或咳喘加重，痰清稀者，藥用紫菀、冬花、白芥子、金沸草溫肺止咳、化痰平喘；咳嗽氣急用麻黃桂枝溫肺平喘；痰多泡沫，苔白膩，用細(xì)辛、干姜溫肺化飲。
▲干姜
● 清肺
咳嗽證見(jiàn)表寒肺熱、客寒包火之證，宜選清肺之法，且應(yīng)與宣肺并用，藥用桑白皮、地骨皮、馬兜鈴、枇杷葉、黃芩、蘆根、薏仁、冬瓜子、知母、貝母、生石膏等。肺為清虛之臟，清肺藥宜輕清為佳，代表方為瀉白散、麻杏甘石湯加減；痰熱蘊(yùn)肺，咳嗽氣逆，痰多黏稠，痰黃，胸悶不舒，苔膩，脈滑數(shù)，用千金葦莖湯清熱化痰。
● 潤(rùn)肺
燥痰咳嗽常用潤(rùn)肺之法，藥用百部、紫菀、冬花、蘇子、沙參、麥冬、玉竹、瓜蔞、生地、玄參、蜂蜜、阿膠等。外燥用桑杏湯，內(nèi)燥用沙參麥冬湯，涼燥加荊芥、防風(fēng)、紫菀、款冬花，但若風(fēng)寒去即停荊芥、防風(fēng)。痰黏稠難咯加天冬、天竺黃、竹瀝、瓜蔞、黛蛤散等潤(rùn)滑滌痰。韓明向指出若見(jiàn)寒包火，即使傷津也不可早用潤(rùn)肺法，以免寒邪被遏，不易外達(dá)。
治咳喘宗新安，固本培元補(bǔ)脾腎
韓明向認(rèn)為，痰飲是哮病、喘證、肺脹等慢性咳喘肺系疾病形成的病理因素，總屬陽(yáng)虛陰盛、本虛標(biāo)實(shí)之候。其本在脾腎虛寒，其標(biāo)為外邪襲肺。素體陽(yáng)虛復(fù)感外邪，痰飲阻于氣道，肺氣不降而見(jiàn)咳喘諸癥。然飲為陰邪，得溫則行，遇寒則凝。韓明向執(zhí)仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”之法，根據(jù)新安醫(yī)學(xué)“固本培元”理論，從溫辨治咳喘，補(bǔ)脾腎以固本培元。溫陽(yáng)化痰可以培補(bǔ)陽(yáng)氣，陽(yáng)氣足則溫煦推動(dòng)作用正常，而飲邪自除，咳喘自平。
● 溫肺解表，散寒蠲飲
痰飲咳喘多病程較長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，常因外感誘發(fā)，尤以感寒居多，外寒每易引動(dòng)內(nèi)飲而見(jiàn)咳喘發(fā)作。治療上既要外散風(fēng)寒，又要內(nèi)蠲痰飲。如哮病，韓明向認(rèn)為在沒(méi)有合并呼吸道感染的情況下，寒飲所致哮病是臨床所見(jiàn)的大部分，尤以風(fēng)寒外襲誘發(fā)者為多，證屬寒邪郁于肌表，痰氣交阻于肺。治哮多從寒哮論治，認(rèn)為寒痰伏肺是哮喘發(fā)病的主要病理環(huán)節(jié)，而陽(yáng)虛（或兼外寒）是哮喘發(fā)病的主要原因。另如肺脹，其發(fā)生乃肺本虛，復(fù)感外邪而誘發(fā)，寒邪引發(fā)居多。正如《諸病源候論·咳逆短氣候》云：“肺虛為微寒所傷，則咳嗽，嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也?！?韓明向臨證喜用射干麻黃湯、小青龍湯等古方。以干姜、細(xì)辛溫肺化飲，半夏溫利痰飲，麻黃溫肺平喘，但切忌一味強(qiáng)調(diào)大辛大熱之品，更不能妄用過(guò)多寒涼之劑。并自擬溫肺化飲方（炙麻黃、白芥子、紫蘇子、白前、金沸草等），性味多為辛苦溫之品，溫陽(yáng)以治其本，化痰降氣以治其標(biāo)，以起溫化宣散之功。
● 溫脾益氣，培土生金
脾為生痰之源，肺為貯痰之器，發(fā)生病理變化時(shí)常相互傳變。如肺脹的病變首先在肺，繼則影響到脾，子盜母氣，脾失健運(yùn)，可致肺脾兩虛，肺虛不能化津，脾虛不能轉(zhuǎn)輸，形成痰濁、水飲等病理產(chǎn)物。痰飲咳喘臨證治療不能單純從肺論治，須兼顧溫脾益氣，從而培土生金，以杜生痰之源，緩解期鞏固療效，預(yù)防復(fù)發(fā)，常選二陳湯、苓桂術(shù)甘湯、六君子湯等加減。尤其喜用黃芪建中湯，具有溫脾、健脾、益氣之功，培土生金以固其本。
● 溫腎化飲，納氣平喘
韓明向認(rèn)為，肺脹病初以肺氣陽(yáng)虛為本，日久終致腎陽(yáng)虛，腎虛不能制水，則水不歸源，為痰為飲。且肺為氣之主，腎為氣之根，久病肺腎兩虛。癥見(jiàn)咳逆喘息，呼多吸少，動(dòng)則尤甚，痰清量多，畏寒肢冷，腰膝冷痛，夜尿頻多，面足浮腫，舌淡暗而胖，苔白滑，脈多沉細(xì)弱等腎陽(yáng)虛證。腎主水，腎陽(yáng)不衰，既能溫煦脾土，又能化氣行水，溫腎陽(yáng)以充全身之陽(yáng)氣，元陽(yáng)壯而陰翳消，痰飲自消，咳喘自平。治療上著重溫腎化飲，納氣平喘。韓明向喜用真武湯、補(bǔ)肺湯、金匱腎氣丸化裁，且多用補(bǔ)骨脂、巴戟天、淫羊藿、鹿角霜之品溫腎陽(yáng)，尤其重用補(bǔ)骨脂。《本草經(jīng)疏》載：“補(bǔ)骨脂，能暖水臟，陰中生陽(yáng)，壯火益土之要藥也?！本哂醒a(bǔ)腎壯陽(yáng)、納氣平喘的功效，且能溫補(bǔ)脾土，對(duì)腎不納氣之虛寒喘咳尤佳。
研發(fā)肺病驗(yàn)方，編寫肺病專著
韓明向提出辨治肺病的獨(dú)特見(jiàn)解，形成諸多特色的肺病方藥，臨床療效顯著，頗具代表性的是從溫論治的化痰降氣膠囊和從虛瘀論治的參七蟲(chóng)草膠囊。
化痰降氣膠囊，由白芥子、紫蘇子、金沸草等藥物組成，是韓明向治療寒痰伏肺證候的經(jīng)驗(yàn)方。白芥子、紫蘇子二者溫肺利氣，降氣化痰、止咳平喘；金沸草又名旋覆梗，為旋覆花的地上部分，性溫，味咸，微苦辛，具有肅肺降氣、豁痰蠲飲之功。諸藥合用，則可使痰化、氣暢，共奏溫肺降逆、化痰平喘之功。
參七蟲(chóng)草膠囊，專為肺脹之肺腎虧虛、氣陰不足、瘀血阻肺而設(shè)，由西洋參、冬蟲(chóng)夏草、三七組成。補(bǔ)益肺腎、活血祛瘀，為標(biāo)本兼治之方。以西洋參為君藥，輔以冬蟲(chóng)夏草益肺腎之精，佐以三七活血化瘀以治標(biāo)。諸藥合用，配伍合理，標(biāo)本同治，補(bǔ)虛不留邪，祛邪不傷正，遣藥精當(dāng)，立意深明。全方切中“本虛標(biāo)實(shí)”的基本病機(jī)，既補(bǔ)益肺腎，又活血祛瘀，標(biāo)本同治，充分體現(xiàn)了中醫(yī)標(biāo)本兼治及辨證與辨病相結(jié)合的特點(diǎn)。
韓明向?qū)W驗(yàn)俱豐，著書立說(shuō)，傳承精華，不忘初心，編寫特色的肺病專著多部，具代表性的有人民衛(wèi)生出版社出版的《現(xiàn)代中醫(yī)呼吸病學(xué)》《韓明向杏林耕耘60年》，以及科學(xué)出版社出版的《肺系病臨床方藥臻萃》。
鄭重申明：
由于每個(gè)人的體質(zhì)和病情不同，本案中的方藥和劑量?jī)H適用于本案病人當(dāng)時(shí)的病情。未經(jīng)中醫(yī)辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院診治，以免貽誤病情。■
