【編者按】在全球范圍內，歷經半個多世紀的研究和實踐，認知行為治療（CBT ）已被證實對多種精神障礙有較好的治療效果。但在中國醫(yī)學界，盡管“生物－心理－社會”醫(yī)學模式已成共識，臨床上精神障礙的治療依然以藥物為主，國內精神科及心理學領域的專業(yè)人員對于規(guī)范的CBT仍缺乏深入了解。
北京回龍觀醫(yī)院精神科主任醫(yī)師李獻云多年來一直致力于CBT的研究與培訓， 最早邀請美國和加拿大等國際CBT領域知名專家來國內舉辦規(guī)范連續(xù)的CBT培訓，對CBT的推廣和研究做了很多開創(chuàng)性工作。為了向本公號讀者詳細介紹CBT的起源、發(fā)展、理論模型及臨床操作，筆者對她進行了專訪。
李獻云簡歷：
北京回龍觀醫(yī)院精神科主任醫(yī)師，心理危機干預、認知行為治療和問題解決治療專家和培訓專家，美國專業(yè)學會認證的認知行為治療師和問題解決治療師，北京心理危機研究與干預中心、世界衛(wèi)生組織心理危機預防研究與培訓合作中心副主任。
專業(yè)為抑郁、自殺研究與心理危機干預，曾赴四川提供心理救援，參與深圳富士康模仿自殺事件的心理干預工作，為我國海地維和士兵地震遇難者家屬、馬來西亞航班MH370事件乘客家屬提供心理救援服務等。
認知、情緒、行為、生理反應相互影響
張進：您的職業(yè)生涯前17年是精神科醫(yī)生，最近9年則更多地研究和推廣CBT。 為何有這個轉變？是覺得CBT比藥物治療更有前景嗎？
李獻云：不能這么說。對于精神障礙，不存在生物模式和心理模式哪一個更好的問題，只能說，對某一位具體的來訪者，他更適合采用哪一種治療模式。
影響個體罹患精神障礙的因素是多方面的：既有基因等生物學方面的因素，也有性別、年齡、受教育程度、居住地、職業(yè)、婚姻、宗教信仰、風俗習慣等一般因素，還有個體的軀體疾病、精神障礙既往史因素。個體被養(yǎng)育過程、特殊的成長經歷、曾經遭遇的創(chuàng)傷以及在這個過程中形成的人生觀、價值觀、個性特征和應對方式，也毫無疑問影響著個體的心理健康狀況。
此外，個體日常的飲食、睡眠、鍛煉和其他日?；顒影才?，以及酒精、毒品、成癮藥物的使用情況、社會支持系統(tǒng)、可用的資源等因素，同樣影響著個體的心理健康。
這就意味著，對精神障礙來訪者只采用藥物治療是遠遠不夠的。很多來訪者經過藥物治療，臨床癥狀雖然得到緩解，但精神障礙依然會反復發(fā)作，甚至遷延成為慢性狀態(tài)。因此，在無法改變精神障礙基因易感性的現實約束下，探索還有哪些方法有助于預防精神障礙的發(fā)生，降低精神障礙的復發(fā)率，促進精神障礙的持久康復，是精神醫(yī)學研究界關注的熱點問題。
正是在這個方面，CBT的獨特價值越來越受到重視。
張進：請介紹一下CBT的原理。
李獻云：CBT 始于20世紀下半葉的美國，是由臨床心理學家阿爾伯特·艾利斯，和精神科醫(yī)生阿倫·貝克分別創(chuàng)立的。他們兩人有一個共同特點，都是在摒棄弗洛伊德的精神分析治療后，開始了各自的探索，又分別將行為治療結合進各自的體系，最終形成了各具特色的認知行為治療（CBT）。
CBT理論的核心是：是認知影響個體的情緒、生理反應和行為。個體的精神障礙或者心理行為問題，與其功能不良性思維有關。如果能夠將不良性思維轉變?yōu)楣δ苓m應性思維，就能改善個體精神障礙的癥狀；而個體功能不良性思維又與其功能不良性信念有關，如果能夠將個體功能不良性信念轉變?yōu)楣δ苓m應性信念，就可以使其精神障礙或者心理行為問題得到持久的緩解，預防其復發(fā)。
CBT理論認為，認知、情緒、行為和生理反應四者之間是相互影響的，改變其中任何一個方面，就可以導致另外3個方面發(fā)生相應的轉變
CBT理論還特別強調，要把認知和行為改變作為切入點，來打破來訪者的惡性循環(huán)。即引導來訪者行動起來，不斷嘗試去重建新的認知，放棄已習慣的不良思維和行為模式，找到建立與維系新的良性循環(huán)的方法。
張進：聽起來似乎也沒什么奇特之處，我們在日常生活中，不也總是說“煩由心生”嗎？CBT是否有確切的療效？
李獻云：歷經半個多世紀各國的臨床實踐、研究檢驗， CBT 的治療效果已得到證實，而且由最初治療抑郁癥、 焦慮障礙，發(fā)展到治療強迫障礙、創(chuàng)傷后應激障礙、進食障礙、軀體形式障礙、失眠、雙相障礙等。
目前，CBT作為臨床一線治療方法，已進入很多國家的精神障礙治療指南。比如英國的精神衛(wèi)生治療指南中明確提到，CBT 既適合治療持續(xù)存在的閾下抑郁癥狀、輕到中度的抑郁癥、廣泛性焦慮障礙、輕到中度的驚恐障礙，也適合治療中到重度的抑郁癥、中到重度的驚恐障礙等。還強調對所有的精神病及精神分裂癥來訪者，也可提供 CBT的治療。
張進：再從生物層面來分析CBT的原理。我們已經知道，認知行為理論強調認知、情緒、行為和生理反應之間的關聯。甚至有觀點認為，認知行為療法可以引發(fā)來訪者的特定腦區(qū)發(fā)生變化。從神經生物學的角度來看，這一切是如何實現的？
李獻云：這個作用機制現在還不能準確地描述，只能通過一些實驗，比如功能磁共振成像、正電子發(fā)射斷層成像、單光子發(fā)射斷層顯像、磁共振波譜等技術，來比較來訪者在接受過CBT 治療前后，其特定腦區(qū)發(fā)生的變化。
研究發(fā)現，蜘蛛恐懼癥來訪者的海馬旁回、腹側丘腦前部、Brodmann 8區(qū)和前扣帶回的雙側腦血流減少；抑郁、創(chuàng)傷后應激障礙等來訪者經杏仁核連通性發(fā)生改變，還能看到有些來訪者前額葉和杏仁核的神經活動性與 CBT 效果之間存在相關性。
這些都是比較前沿性的課題，目前有關CBT起效的大腦神經生物學機制已成為研究的熱點。
通過“引導性發(fā)現”激發(fā)來訪者的內在力量
張進：有些人簡單了解了CBT原理后，會認為認知行為療法就是做思想工作，要求人“想開了”，不要“自尋煩惱”。您認知行為療法和思想工作有哪些區(qū)別？
李獻云：CBT 不是思想工作，更不是說教。它不是單向的灌輸，不是告訴來訪者要如何如何，而是激發(fā)他內在的力量，自己改變自己。
也就是說，最重要的不是講道理、讓來訪者懂道理，而是通過引導性發(fā)現，讓來訪者從自己固有的視角中跳出來，發(fā)現自己的問題，并采取切實不同的行動。
因此，CBT的本質，就是治療師與來訪者積極合作，運用聚焦、提問、探討、試驗、角色扮演、觀察、收集證據、總結、反饋等技術，引導來訪者學著去發(fā)現自己的功能不良性核心信念、自動化思維，試著去重新認識和重新行動，找到幫助自己走出眼前困境的方法。
CBT還有一些具體的工具，比如不良性思維記錄表、活動計劃表、信念工作表和各種監(jiān)測記錄表。通過這些工具，讓來訪者反復練習掌握這一方法。
CBT治療除了自己的核心認知治療和行為治療外，也會用到一般心理支持、心理健康教育、試驗、問題解決治療、環(huán)境改變、生物學治療、情緒管理、人際關系治療、動機訪談等方法。這也是與思想政治工作完全不同的。
張進：可否舉一個例子具體說明？
李獻云：好，我模擬一個案例，說明在CBT治療中，是如何運用“引導性發(fā)現”來達到治療效果的。
有一位優(yōu)秀的短跑運動員，正要沖擊世界冠軍的時候，遇到車禍，腿斷了，與金牌失之交臂。這對他是重大打擊，他接受不了，認為自己的人生從此都完了，慢慢出現了抑郁的癥狀。
對他這個情況，認知行為治療前期的重點，可以是引導他完整地認識現實，到底是不是真的像他認為的那么糟糕，他的人生從此就都完了。
比如，他認定的“腿斷了，整個人生都完了”這個想法就是他的自動化思維。在治療中就會問他：除了跑步，你的生活還有哪些方面？你從多大開始練習跑步的？在那之前你就知道自己會在短跑上這么優(yōu)秀？你是怎么知道自己擅長短跑的？在你過去的人生中，除了跑步，你的其他夢想是什么？你現在多大歲數？你真的能斷定你的人生就此完了？你有沒有見過或聽說過哪個優(yōu)秀運動員跟你有類似的經歷？他們運動生涯結束后過得怎樣？等等。
經過上述的探討，最后他發(fā)現：雖然自己的運動生涯結束了，但并不是其他方面都完了，更不等同于自己的人生就完了。
但他又說：雖然如此，這個打擊對他來說實在太大了，他一時半會很難從自己的痛苦中走出來。此時則可認可這一點，說：作為當事人遇到這樣的事情一時半會走不出來甚至陷入抑郁中也是自然的。接著話鋒一轉：你是否希望自己一直這樣消沉下去？他答：不想，因為這樣太痛苦了。
再問：那么，你現在可以對自己說些什么讓自己不那么消沉？又可以試著做些什么讓自己感覺好一些？他答：我可以對自己說，腿斷了并不等于我的人生就完了，但我不知道我可以做些什么來幫助自己改變現狀。
此時通常會對他說：一般抑郁的時候，如果做一些讓自己感到愉悅的事情，就會讓自己心情好一些；心情好一些后就可以繼續(xù)做一些讓自己愉悅的事情，這樣就能讓你逐步走出抑郁的泥潭，之后再去規(guī)劃你的未來。在你抑郁之前，你曾經喜歡做什么？……
就這樣鼓勵患者思考，激發(fā)其做出從事愉快活動的計劃，從而一步步走出抑郁。只要他開始試著轉變固有的思維模式，邁出下一步行動的步伐，做出一些有助于改變現狀的事情，轉機就會逐步出現。
當然這個過程不會一帆風順，不可能一下子就改變?？傊?，要把他內心的想法完全搞清楚，識別他的功能不良性的自動化思維；然后引導他思考其自動化思維是否真的成立；如果不成立，更具功能適應性的替代思維是什么；試著用替代思維重看所處情形或發(fā)生的事件，重新體會自己的情緒和行為的不同；以及站在他的角度，和他一起設計接下來做出改變的具體行動方案。
當然你會發(fā)現，CBT治療中所使用的這些方法并不高深。是的，這些都是基于人類文明的常識性的方法，CBT只不過是把它們提煉出來，加以系統(tǒng)化，以便相對高效地解決困擾來訪者的問題。
比原理更重要的是操作
張進：很多自學過CBT的人說，認知行為療法原理不復雜，但操作起來取得效果不容易。您覺得原因在哪里？
李獻云：所謂取得效果，不是光來訪者能講幾句CBT的原理，而是他能夠在認知和行為上實現轉變。這個過程不會一帆風順，不可能一下子就改變。這就需要在治療過程中，掌握具體的操作方法。光懂得原理，沒有方法，自己不下功夫持續(xù)練習，就難以取得滿意的效果。
比如，治療初期，要對來訪者做全面的心理和身體健康狀況評估。在全面評估的基礎上，對來訪者做出具體的診斷，形成初步的案例分析，并對治療中可能出現的障礙或困難做出初步的預期，然后與來訪者達成初步的治療計劃。
這是基礎性的工作，如果評估不全面，比如只關注其心理問題，忽略了對軀體疾病的識別與處理，不僅會導致心理問題的治療效果不佳，浪費時間、精力和金錢，還有可能貽誤軀體疾病治療的最佳時機。
在治療中后期，重點要放在認知深層的功能不良性信念的調整上，促進來訪者癥狀的持久改善；再往后，會拉長治療的間隔時間、降低治療的頻率，并提供維持和鞏固治療，以預防或減少精神障礙的復發(fā)。
上述是常用的一套結構化模板，操作起來需要長時間的訓練。CBT治療師的水平高低，不僅僅體現在對技術的熟練掌握程度上，更體現在能根據來訪者的具體情況與來訪者建立并維系穩(wěn)固的治療聯盟，同步前進。
張進：您說的“結構化”方式，具體指什么？如何建立這樣的結構？
李獻云：所謂結構化，是指CBT 治療有一個相對固定的框架和流程，短程、有時間限制的，且以解決眼下最緊迫的問題為取向。
第一次CBT 治療的框架通常包括：心境檢查，即了解來訪者從評估到首次CBT之間的情緒變化；向來訪者反饋上次的評估結果，包括診斷及相應的癥狀表現；一起找出來訪者目前需要處理的問題，制定出問題列表；明確治療要達到的合理目標；結合其疾病診斷、具體癥狀表現和CBT理論，開展個體化的心理健康教育；最后進行總結、詢問來訪者的反饋并布置作業(yè)，以確保來訪者離開之前掌握了本次治療的重點內容，回到生活中能夠繼續(xù)用CBT理論進行自我訓練。
第二次及以后的CBT治療框架，跟首次治療有所不同。要圍繞最近一周讓來訪者困擾的問題、前面制定的問題列表和治療目標，來設置本次治療的議題；然后討論本次議題，就設定的議題用 CBT 理論依序進行工作；最后依然是總結、詢問來訪者的反饋并布置作業(yè)，并檢查上一次作業(yè)，了解來訪者將上次治療所談方法付諸實踐的掌握程度，處理其中可能的障礙。
最后一次 CBT 框架設置，跟前面的治療亦有所不同，重點內容包括：回顧既往的治療過程，即明確來訪者通過治療所取得的進步、學到的技能；確定治療結束后來訪者要繼續(xù)努力的目標，即需要繼續(xù)注意哪些方面的問題和如何處理；如何預防此疾病的復發(fā)，即通過回顧疾病復發(fā)的誘發(fā)因素、征兆、復發(fā)征兆出現后的應對措施，來預防復發(fā)；最后安排后續(xù)的“鞏固治療”，以強化 CBT 的療效和降低疾病復發(fā)的概率。
張進：如此復雜，那CBT 治療豈不是需要長時間才能取得效果？一般來說療程有多長？
李獻云：CBT治療精神障礙當然是慢工，慢工出細活，不可能指望治療一兩次就能取得效果的。
CBT的療程有固定的設置，一般為一周一次，但個別嚴重案例需要一周多次的治療、每次治療的時間要短才行。如果來訪者的精神障礙病程短、新近發(fā)作、單一診斷、容易建立穩(wěn)固的治療關系、認可 CBT 的原理、愿意用 CBT 原理去探索自身情緒反應與認知的關系、沒有人格障礙且主動尋求治療以促進自我改變，一般通過十余次到二十余次的治療就可取得明顯的療效。
每次 CBT 治療的時間通常在 45分鐘左右，但也會根據來訪者的具體情況將治療時間安排得長或者短一些。
構建合作性治療聯盟
張進：很多有過認知行為療法實踐的人介紹經驗：不能光想，一定要“寫下來”。把想法和認知調整過程寫在紙上，堅持一段時間，就會有效。您認為這是什么道理？
李獻云：我理解這個“寫下來”，就是指做家庭作業(yè)。人的想法總是飄忽的、稍縱即逝，有時想法會很多，它在不知不覺中對人的情緒、行為和身體產生影響。寫下來，可以讓你理清自己的思緒，將影響自己的想法抓出來，并看清楚此類自動化思維對自己的不良影響，加深印象，這樣才能讓自己有機會反復思考，練習著做出認知和行為方面的改變。
當然家庭作業(yè)，不僅是指寫下來，還有更多的內容。治療師要和來訪者一起設計家庭作業(yè)，讓來訪者在練習中加深對此次治療所談內容的理解和掌握，同時通過下次治療時對上次治療的回顧及作業(yè)檢查，了解來訪者對上次治療的掌握運用程度、在練習中的主要收獲、尚存在的問題、可能的障礙等。然后基于這些成果，再確定每次治療的議題，以促進來訪者一步一步去學習掌握自助的方法。如果不做家庭作業(yè)，只指望通過幾次當面治療就取得速效，通常是不可能的事情。
需要強調，CBT 的精髓是在合作性治療聯盟的基礎上，運用 CBT 理論去引導來訪者自己認識到困擾自己的問題，逐步實現改變。這也是家庭作業(yè)必不可少的原因。
張進：看來形成一個好的合作性治療聯盟至關重要。那么讀者很關心：目前國內到哪里去做規(guī)范的CBT治療？
李獻云：首先要找到一個合格的CBT治療師。問題是國內目前接受過嚴格、正規(guī)CBT培訓的治療師太少。而且接受培訓后，還需要接受 CBT 專家的系統(tǒng)督導，才有可能成為合格的CBT治療師或者咨詢師。這不是一朝一夕就可以完成的，治療師需要付諸努力、金錢和時間才有可能逐步學會，就像來訪者不可能一下子獲得改變一樣。
至于治療師的水平如何，由于目前國內缺乏明確的行業(yè)規(guī)范，現在也沒法評定；但國際上已經有專門的評估量表來評估治療師某次CBT治療的水平高低。所以我們目前要做的事情很多，一是推動國內更多的同行關注 CBT、主動接受 CBT 培訓，拓展與提升國內精神心理衛(wèi)生服務的能力；二是成立一個行業(yè)協(xié)會，依據國際標準去評定CBT治療師是否合格的，以便有需要的來訪者可以方便地找到合格的CBT治療師。
（本文系網易新聞·網易號“各有態(tài)度”特色內容）
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