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認知行為治療（Cognitive-behavioral therapy，簡稱CBT）是通過改變個人非適應(yīng)性認知和行為模式來改善心理問題的治療方法總和，包括認知治療和行為治療兩大方向。
因其實證研究豐富、結(jié)構(gòu)清晰、目標(biāo)明確、短程高效等特點，成為全世界最流行的心理治療方法之一。大量實證研究表明，CBT對抑郁障礙、焦慮障礙、強迫障礙、進食障礙等各類心理障礙有顯著效果。
高度結(jié)構(gòu)化
認知行為治療是一種高度結(jié)構(gòu)化的治療。它有系統(tǒng)可操作的治療計劃、治療手段，可以 為治療提供了清晰的參考方案。在每個治療階段，治療師都有一個相對清晰的工作日程 和治療目標(biāo)。
根據(jù)不同階段的目標(biāo)和任務(wù)，治療師常常會聚焦于特定的主題和問題，進行認知重構(gòu)和行為訓(xùn)練，并結(jié)合家庭作業(yè)，逐步推進治療進程。學(xué)習(xí)CBT猶如下國際象棋或者圍棋，看起來有很多套路可以直接借用，很好上手，但真正想成為高手卻并不容易。在治療中可能會遇到各種問題和阻抗，需要通過長期的學(xué)習(xí)、實踐和督導(dǎo)來自我提升，自我成長。
短程高效
認知行為治療一般有時間限制，是一種短程治療。出于經(jīng)濟成本、治療效率等方面的考慮，短期治療手段越來越受來訪者的歡迎，也被廣泛地應(yīng)用于心理障礙的治療。抑郁、焦慮等心理障礙的治療周期，一般在12~25次左右。
有限的時間給來訪者和咨詢師提出了一系列挑戰(zhàn)。要在短期內(nèi)實現(xiàn)高效的治療效果，需要良好的咨訪關(guān)系，明晰的結(jié)構(gòu)設(shè)置，和來訪者的良好自我覺察為基本保障。對于困擾程度不嚴(yán)重，問題持續(xù)時間不長的來訪者，認知行為治療可以在短期內(nèi)取得非常明顯的成效。
目標(biāo)明確
改善來訪者當(dāng)前的情緒狀態(tài)，調(diào)整適應(yīng)不良的認知模式和行為應(yīng)對方式是短程治療的治療目標(biāo)。在CBT的治療初期，治療師通常會和來訪者一起探討可實現(xiàn)的，可操作的治療目標(biāo)，并將其落實到具體治療過程中。
與精神分析等治療方法相比，認知行為治療是明確的問題導(dǎo)向，當(dāng)前導(dǎo)向的。CBT關(guān)注個案當(dāng)前的困擾，而不過分糾結(jié)于個案的過去。這并不意味著不關(guān)心個案歷史，了解個案歷史的目的是為了更好地理解個案核心信念的來源，從而更好地幫助個案。
評估框架-五因素模式
五因素模式是認知行為治療理解和評估來訪者問題的基本框架，同時也是對來訪者進行認知行為教育的參考工具。這個模式從環(huán)境（Circumstances）、認知（Cognition）、行為（Behavior）、情緒(Emotion)、生理反應(yīng)（Physical Reaction）五個維度來綜合理解來訪者的問題。
通常，我們認為生活中的各種觸發(fā)事件導(dǎo)致了我們的不良情緒，而CBT則認為不是事件本身導(dǎo)致了情緒，而是我們對事件的不恰當(dāng)認知導(dǎo)致了不良情緒。在面對各種觸發(fā)事件的時候，我們不僅產(chǎn)生一系列看待事件的想法，激起了相應(yīng)的情緒，也發(fā)展出了相應(yīng)的應(yīng)對方式。CBT認為，適應(yīng)不良的應(yīng)對方式維持和強化了來訪者的情緒困擾和認知曲解，從而形成問題的惡性循環(huán)。
很多人對CBT的理解存在一個誤區(qū)，認為CBT只關(guān)注問題相關(guān)的認知和行為。實際上，五因素框架不僅關(guān)注認知和行為，還充分關(guān)注來訪者的情緒和生理感受。在實際工作中，CBT治療師正是從來訪者當(dāng)前的情緒和生理感受出發(fā)開始一系列探討的。在五因素模型的工作框架中，改變其中一個因素就有可能打破整個惡性循環(huán)，促進問題的改善和解決。對來訪者的問題進行評估的過程實際上就是“認知行為概念化”的過程。在概念化的基礎(chǔ)上形成了對來訪者問題的假設(shè)，從而形成初步治療方案。
三重分析模式
阿榮·貝克從垂直分析的角度將認知劃分為三個水平：自動思維，中間信念和核心信念。三者層層遞進，共同組成了我們的認知模式。我們可以把它們比作一個噴泉。地面以下的部分是動力來源，就像我們的核心信念，噴出來的水柱是我們的中間信念和生活規(guī)則，灑出來的水花就是我們生活中的自動思維。
最表層的自動想法是個體對特定情景或者事件所賦予的意義。自動想法有積極的，也有消極的。認知行為治療師更關(guān)注來訪者的消極自動想法，簡稱NATS。每個人每天都有無數(shù)個自動想法，但我們大多數(shù)人都會忽略掉這些轉(zhuǎn)瞬即逝的自動想法，覺察不到它的存在。我們會傾向于認為，我們的情緒痛苦是事件帶來的，而意識其實是自己對事件的想法帶來的。長期覺察不到自動想法使得來訪者容易陷入與負性自動想法相聯(lián)結(jié)的負面情緒中。因此，在認知行為治療當(dāng)中，治療師往往從來訪者的負面情緒入手，逐漸調(diào)整來訪者的認知曲解。
在分析來訪者負性自動想法的時候，CBT通常關(guān)注兩個維度，一是自動思維的內(nèi)容，二是自動思維的過程。自動思維的內(nèi)容是，面對特定生活事件和情境時，我們腦海中的想法或畫面。
在臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)不同心理障礙的患者，他們的負性自動想法往往帶有特定主題。抑郁癥患者通常是圍繞自尊貶低和喪失的。社交恐怖癥患者，核心特征是擔(dān)心負面評價，擔(dān)心被嘲笑，被貶低。驚恐障礙病人主要是，對軀體不適的災(zāi)難化解釋。強迫癥患者通常是，擔(dān)心因為自己的疏忽，給別人和家人、給自己、給家里人然后帶來災(zāi)難性的后果。
除了負性自動想法，負性自動思維也可能以畫面的形式呈現(xiàn)。比如，驚恐障礙患者驚恐發(fā)作時，腦海中可能會自動出現(xiàn)自己暈倒在公共場所的畫面，飛行恐怖癥患者在飛行中，腦海可能會自動出現(xiàn)飛機墜毀的畫面等。
中間信念，介于自動思維和核心信念之間。它是通過一些條件從句呈現(xiàn)來訪者自我設(shè)定的一系列生活程式。比如，“我只有怎么樣，才能怎么樣”，或者“我如果怎么樣，就能怎么樣”。
中間信念還有另外一種表述方式，叫做必須陳述。比如“我必須”、“我應(yīng)該”。英國認知行為治療師，將之命名為生活規(guī)則或者功能失調(diào)性假設(shè)。這些生活規(guī)則是在來訪者既有生活經(jīng)驗的基礎(chǔ)上逐漸形成的。
我們在特定的行為模式下，不斷確立特定的生活規(guī)則，這些生活規(guī)則又進一步強化了我們的行為模式。比如，一個人堅信只有努力學(xué)習(xí)才能變得優(yōu)秀，才能被人喜歡。在實踐中，他就努力學(xué)習(xí)取得好成績。然后，老師表揚他，同學(xué)欣賞他，爸爸媽媽也喜歡他，這種結(jié)果又進一步強化了這種信念。
最深層次的認知水平，叫做核心信念。是我們關(guān)于自我，關(guān)于他人，關(guān)于世界最具概括性、最基本的一些信念。核心信念是在我們成長早期，與照料者、重要他人的互動中形成的。如果一個人小時候經(jīng)常受到批評和指責(zé)，他會逐漸認同周圍人對他的看法，形成消極自我認知。如果他小時候經(jīng)常受到表揚和疼愛，就可能就會形成關(guān)于自我的一些積極評價。
在認知行為治療中，我們通常關(guān)注的是來訪者消極的核心信念，尤其是關(guān)于自我的消極核心信念。臨床中，將最典型的消極自我信念概括為：“我不可愛”和“我沒能力”。在這些消極核心信念的基礎(chǔ)上，通常會發(fā)展出一系列中間信念和自動思維來維持平衡，抵消消極核心信念帶來的心理不適。當(dāng)個體遭遇重大的挫折，這些深層次的核心信念會被強烈激活，三者間的平衡被打破，個體陷入認知失調(diào)帶來的情緒困擾之中。比如一個追求完美的人，他的核心信念是“我沒能力”。為了抵消這個核心信念帶來的不適，他會發(fā)展出一套“如果我能做到完美，就能證明我有能力”的中間信念。如果在這個行為模式中接連遭受打擊，他背后的核心信念就會被激活，從而陷入強烈的負面情緒中。
在認知行為治療中，直接改變核心信念是極其困難的，我們需要從具體的自動想法入手來逐漸改變來訪者既有的認知模式。自動想法是對特定事件的解釋，而信念則是跨事件的價值判斷。這些價值判斷是在來訪者多年的生活經(jīng)驗中生成的，根深蒂固，很難改變。在咨詢初期觸碰核心信念很容易引起來訪者的阻抗，讓來訪者感覺自尊被挑戰(zhàn)。因此，在認知行為治療中，治療師通常通過具體化的技術(shù)，邀請來訪者探討在具體事件和情境中的自動思維，通過一系列的認知重構(gòu)，逐漸觸及更深層次的中間信念和核心信念。
工作過程
盡管CBT的名字叫做認知行為治療，但在實際的操作過程中，治療師卻往往需要從來訪者的情緒和軀體感受開始工作。如果我們不能幫助來訪者很好地覺察自己的情緒和軀體感受，也就無法了解與來訪者的情緒密切相關(guān)的自動想法，無法進一步開展認知重構(gòu)。
我們需要通過具體化的提問方式，去關(guān)注來訪者生活中最近發(fā)生的，尤其是讓他們難過的事件和情境?？梢酝ㄟ^“4W1H”的提問方式，了解在什么時候（When）,在哪里（Where）,和誰（Who）之間發(fā)生了什么事情（What）,事情是如何發(fā)生的（How）,來訪者在該事件中有何情緒感受，軀體感受和想法等等。
在探討的過程中，我們可以邀請來訪者為對負性情緒的感受程度和對負性自動思維的堅信程度進行自評打分。接下來，聚焦事件當(dāng)中的負性自動思維，進行深入探討和認知重構(gòu)，并可布置家庭作業(yè)，邀請來訪者在日常生活中記錄負性自動想法，情緒感受和應(yīng)對行為，逐漸學(xué)習(xí)識別想法，情緒和行為之間的關(guān)系。
我們可以按照五因素模型的分析框架來邀請來訪者完成相應(yīng)的日記，并在咨詢中與來訪者一同探討。在學(xué)會識別負性自動思維的基礎(chǔ)上，再逐漸觸碰來訪者不合理的中間信念和核心信念，進行更為系統(tǒng)的認知重構(gòu)。
在認知治療的過程中，治療師扮演的不是說教者，評判者的角色，而是與來訪者合作探討的引導(dǎo)性角色。治療師主要通過一系列開放的蘇格拉底式提問引發(fā)來訪者主動剖析負性自動思維，陷入認知失調(diào)，從而修正來訪者不合理的信念。
除了認知干預(yù)以外，認知行為治療還會使用一些行為干預(yù)技術(shù)。比如，在抑郁癥的認知行為治療中，針對來訪者的行為抑制、興趣缺乏等癥狀，治療師會采取活動布置、行為激活等方法來改善來訪者的癥狀。在焦慮癥的治療中，治療師會結(jié)合放松訓(xùn)練來緩解來訪者的焦慮狀態(tài)。
總體來說，CBT認為來訪者的問題根源在于缺乏調(diào)整和應(yīng)對認知錯誤、行為失調(diào)和情緒困擾的能力。因此，認知行為治療的核心任務(wù)在于幫助來訪者發(fā)展出相應(yīng)的應(yīng)對技能。在治療的過程中，治療師需要通過家庭作業(yè)、行為實驗等形式不斷訓(xùn)練來訪者的應(yīng)對技能，鞏固治療效果，不斷促進來訪者的自我成長。
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