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CT、CTA、CTP與多時(shí)相CTA，你選哪種？
社區(qū)醫(yī)院的廣泛定義包括不具備急性卒中準(zhǔn)備的小中心、具備急性卒中準(zhǔn)備的醫(yī)院、初級(jí)卒中中心、具有血管內(nèi)治療能力的初級(jí)卒中中心。在近日召開的2021國(guó)際卒中大會(huì)上，來自國(guó)際知名醫(yī)學(xué)中心的4位專家對(duì)急性腦卒中影像檢查的選擇展開了精彩的辯論。這場(chǎng)辯論不是針對(duì)日益增長(zhǎng)的血管內(nèi)治療和不遺留大血管閉塞的討論，而是為了尋找一種實(shí)用的、有效的、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠并且可以在全球范圍內(nèi)大規(guī)模實(shí)施的社區(qū)醫(yī)院最佳急性腦卒中的影像方案。
首先，來自辛辛那提大學(xué)醫(yī)學(xué)中心Achala Vagal博士認(rèn)為，CT能提供社區(qū)醫(yī)院所需要的一切。對(duì)于靜脈溶栓而言，CT是必須的基礎(chǔ)性的檢查，它可以幫助我們快速的判斷有無腦出血及大腦中動(dòng)脈高密度征。對(duì)于社區(qū)醫(yī)院，行CTA或CTP檢查存在諸多挑戰(zhàn)，例如需要方案優(yōu)化、專業(yè)的硬件和軟件等，而且，誰(shuí)來閱讀圖像也是難題，畢竟社區(qū)醫(yī)院的放射科醫(yī)生比例較少。另外CTP也存在著諸多的診斷陷阱，如缺血半暗帶和核心梗死區(qū)的易混淆、高估或低估，不同軟件之間的效果差異也較明顯。另外一個(gè)需要考慮的問題是，如果在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行了多模態(tài)成像，是否能避免在高級(jí)卒中中心重新成像？如果轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間不到一個(gè)小時(shí)的情況下是可以避免的，但如果醫(yī)院間轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間超過90分鐘，則更有可能重復(fù)成像。如果每個(gè)腦卒中的病人都完善CT、CTA、CTP等檢查，不但會(huì)造成影像的過度使用，而且會(huì)增加醫(yī)療保健費(fèi)用。所以Achala Vagal博士呼吁，我們的目標(biāo)是不遵循最低標(biāo)準(zhǔn)，而是在最好的和最實(shí)用的中做出選擇，來取得我們想要的影像結(jié)果。更重要的是要注重效率，因?yàn)闀r(shí)間就是大腦！來自渥太華大學(xué)Richard Aviv博士則認(rèn)為CTA是最適合社區(qū)醫(yī)院的。CTA可用于判斷閉塞或狹窄的血管部位及側(cè)支循環(huán)代償評(píng)價(jià)。他回顧了2015年一篇綜述，該文章研究了血管內(nèi)治療與CTA使用的影響，說明CTA在初級(jí)卒中中心的重要的作用。他還提到在2018年急性缺血性腦卒中患者早期管理指南中指出，執(zhí)行急性非侵入性顱內(nèi)血管成像可以為血管內(nèi)治療更好地選擇病人。（2018 Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke）所以他認(rèn)為CTA是最適合社區(qū)醫(yī)院的，而且目前已經(jīng)在許多初級(jí)卒中中心開展。但對(duì)于行CTA的急性腦卒中患者，需快速處理影像以避免延誤病情，盡早診斷，如需轉(zhuǎn)至綜合卒中中心，需協(xié)調(diào)好護(hù)理路徑。我選擇CTP，簡(jiǎn)單又精準(zhǔn)！
第三位專家是來自斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的Jeremy J.Heit博士，他認(rèn)為CTP在社區(qū)醫(yī)院更容易和準(zhǔn)確判斷大血管閉塞。大血管閉塞的適宜人群一般為核心梗死區(qū)面積較小，而缺血半暗帶的面積較大。目前大血管閉塞的血管內(nèi)治療時(shí)間窗可延長(zhǎng)到16-24小時(shí)，所以對(duì)于大血管閉塞患者，有充足的時(shí)間來完善CTP。對(duì)于轉(zhuǎn)診前的潛在治療方案，CTP也是有幫助的。
有研究表明CTP對(duì)于取栓患者選擇的準(zhǔn)確性，靈敏度97.3%，特異性98.7%。CTP有取栓分診優(yōu)勢(shì)，可通過數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)核心梗死區(qū)，但需要進(jìn)一步的研究來指導(dǎo)大面積核心梗死的取栓治療。監(jiān)測(cè)大血管閉塞，就選多時(shí)相CTA！
來自MIR Mallinckrodt的Arindam Rano Chatterjee博士則認(rèn)為多時(shí)相CTA是最適合社區(qū)醫(yī)院監(jiān)測(cè)大血管閉塞的方法。多時(shí)相CTA是一種新成像技術(shù)，操作便捷，沒有額外的對(duì)比，不需要復(fù)雜的后期處理即可減少運(yùn)動(dòng)偽影，圖像易于快速診斷，也不需要后期處理供應(yīng)商軟件。多時(shí)相CTA提高了時(shí)間分辨率，通過采集動(dòng)脈期、靜脈期的圖像，可更加精準(zhǔn)地評(píng)估軟腦膜動(dòng)脈灌注情況。多相CTA比單相CTA多20%的輻射劑量，而CTP比單相CTA多70%，另外CTP對(duì)眼睛的額外輻射是多相CTA的4倍，所以輻射方面多時(shí)相CTA是優(yōu)于CTP的。多時(shí)相CTA也是優(yōu)于單相CTA的，因?yàn)樗芨玫臋z測(cè)血管阻塞，可判斷血栓長(zhǎng)度，且沒有額外的計(jì)算或花費(fèi)成本，輕微增加輻射劑量，這些都降低了在社區(qū)醫(yī)院成功實(shí)施的障礙。所以多時(shí)相CTA是最適合社區(qū)醫(yī)院檢測(cè)大血管閉塞的方法嗎？或許是的，總比不能在社區(qū)醫(yī)院行CTP要好吧。筆者認(rèn)為，以上幾種檢查各有優(yōu)缺點(diǎn)，CT是急性腦卒中的入門選擇，CTA有助于我們?cè)缙谂袛囡B內(nèi)血管成像，可以為血管內(nèi)治療更好的篩選病人，而CTP更容易和準(zhǔn)確的判斷大血管閉塞，更適合大血管閉塞，篩選小梗死核心，大缺血半暗帶的患者，多時(shí)相CTA作為新的成像技術(shù)，也可以快速識(shí)別大血管閉塞，且操作簡(jiǎn)單，也是一種不錯(cuò)的選擇。所以對(duì)于社區(qū)醫(yī)院的急性腦卒中患者，您會(huì)選擇哪種影像評(píng)估呢？請(qǐng)?jiān)诹粞詤^(qū)告訴我們您的答案。本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
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