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兒童變應(yīng)性鼻炎(?張羅??韓德民
            兒童變應(yīng)性鼻炎

                                    張羅  韓德民
變應(yīng)性鼻炎(AR)即過敏性鼻炎,是兒童最常見的慢性疾病之一,在兒奄和青少年中的患病率可高達40%?。AR
與哮喘、鼻竇炎、呼吸道感染和中耳炎等相鄰解剖部位的炎性疾病關(guān)系密切,例如:AR可使哮喘的患病率增加3倍。掌握疾病的流行狀況,在正確及時診斷的前提下防控得當,不僅有助于AR的治療,還可能影響相關(guān)疾病的預(yù)后,對患兒及其家庭產(chǎn)生深遠的影響。

流行狀況
兒童AR患病率達6%,在不同國家和地區(qū)間差異較大,一般而言,患病率為0.5%~28.0%,隨時間波動的趨勢也不相同。兒童AR的流行病學研究通常與哮喘結(jié)合在一起進行。過去10余年間,國際兒童哮喘和過敏性疾病研究項目(International Study of Asthma and Allergles in Childhood.ISAAC)報道了全球范圍內(nèi)哮喘、AR和特應(yīng)性濕疹的患病情況,I期研究采用問卷方式,Ⅱ期研究是在I期的基礎(chǔ)上,加入了有關(guān)環(huán)境影響岡素的問題。我國的人口數(shù)量和密度均遠高于西方國家,但流行病學數(shù)據(jù)稀缺。目前,國際上有關(guān)中國兒童AR的流行病學數(shù)據(jù)儀有地區(qū)性的散在報道。Leung等采用問卷方式對比廣東三浦(737人)和香港(1062人)12一18歲兒童過去12個月內(nèi)鼻炎癥狀的出現(xiàn)率分別為3.7%和29.8%,皮膚點刺試驗(skin prick test,SPT)證實特應(yīng)性體質(zhì)的出現(xiàn)率分別為49.0%和57.7%。Zhao等Ho采用ISAAC I期問卷對比北京(2978人)、烏魯木齊(2840人)和香港(3618人)6~7歲兒童過去12個月內(nèi)鼻炎癥狀的出現(xiàn)率分別為30.0%、31.1%和35.1%。Wong等采用ISAAC II期問卷報道北京(4227人)、廣州(3565人)和香港(3110人)9一ll歲兒童過去12個月內(nèi)鼻炎癥狀的出現(xiàn)率分別為6.7%、7.4%和15%,特應(yīng)性體質(zhì)的出現(xiàn)率分別為23.9%、30.8%和41.O%。Ma等采用ISAACm期問卷對比了北京市區(qū)(朝陽區(qū))3531名和郊區(qū)(通州區(qū))3546名13一14歲中學生AR的患病情況,市區(qū)學生過去12個月內(nèi)鼻炎癥狀的出現(xiàn)率(10.3%)明顯高于郊區(qū)學生(3.3%),市區(qū)特應(yīng)性體質(zhì)學生(SPT陽性率37%)也明顯高于郊區(qū)學生(1l%),比值達3.2??拙S佳等一1在對湖北武漢16個幼兒園1211名3—6歲的幼兒進行問卷調(diào)查后報道,鼻部癥狀的出現(xiàn)率為27%,經(jīng)SFr確診AR的患病率為DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-0860.2010.06.0231l%,患兒中塵螨的致敏率達95%,真菌為28%。上述研究所涵蓋的城市雖然不多,但初步揭示了我國兒童AR的地區(qū)患病情況。不同時期研究采用的調(diào)查方法不同,研究對象的年齡組不同,所得結(jié)果相差較大,難以用單一因素解釋,有必要盡快開展統(tǒng)一的全國多中心流行病學研究。同時,進一步的研究應(yīng)在完善問卷的基礎(chǔ)上,強調(diào)臨床診斷,重點關(guān)注相關(guān)環(huán)境因素的影響,逐步揭示導致疾病發(fā)生的危險閃素。誠然,作為發(fā)展中國家,我國的社會經(jīng)濟水平和文明程度與發(fā)達國家尚有差距,直接導致了開展流行病學研究面臨更多的困難,但北京、廣州、烏魯木齊等城市的數(shù)據(jù)顯示,中國大陸兒童特應(yīng)性體質(zhì)的比率與中國香港接近,表明罹患過敏性疾病的危險程度較高。我國3—6歲兒童鼻部癥狀的出現(xiàn)率(27%)和AR患病率(1l%),與國外7歲兒童的數(shù)據(jù)(分別為30%和15%)相比差別不大,提示兒童AR值得高度重視。
臨床診斷和鑒別診斷
1.發(fā)病特征:特應(yīng)性體質(zhì)患兒易出現(xiàn)臨床癥狀??傮w而言,兒童特應(yīng)性體質(zhì)者約占10%一15%。嬰兒和2歲以下幼兒常見的過敏反應(yīng)是食物過敏,鼻部癥狀和特應(yīng)性體質(zhì)在2歲以前出現(xiàn)率低(<2%),一般在春季和夏初出現(xiàn)癥狀,至少經(jīng)過2個花粉季節(jié)癥狀穩(wěn)定。隨年齡增大發(fā)病率漸升,至7歲時,AR的患病率可達15%,而鼻部癥狀的出現(xiàn)率可達30%,特應(yīng)性體質(zhì)可達25%。AB有明顯的家族遺傳特征,若父母雙方均非特應(yīng)性體質(zhì),則兒童的患病率為13%;若父母一方為特應(yīng)性體質(zhì),則兒童患病率為29%,且起病時間較晚;若父母雙方均為特應(yīng)性體質(zhì),則兒童患病率升至47%,且兒童時期即起??;若父母雙方均罹患同樣的過敏性疾病,則兒童患病率可達72%。除父母的過敏反應(yīng)狀態(tài)外,導致兒童患病的高危因素還包括svr診斷特應(yīng)性體質(zhì)、男性、早期食物過敏和特應(yīng)性皮炎、社會經(jīng)濟高水平、子女數(shù)目少、幼年處于吸煙環(huán)境(每天l包以上)、9個月和6歲時血清或臍帶血總IrE升高(>100 IU/m1)、以及家中飼養(yǎng)寵物(狗等)。
2.病史采集:診斷兒童AR的主要依據(jù)是患兒家長對癥狀和病史的描述,除臨床癥狀外,應(yīng)特別注意癥狀出現(xiàn)和發(fā)展的過程,以及家庭成員(特別是父母和直系親屬)的患病情況。
3.查體:癥狀嚴重的患幾經(jīng)常出現(xiàn)三個特征面容:①過敏性黑眼圈(allergic shiner):由于眶下水腫而出現(xiàn)的下瞼暗影;②過敏性皺褶(allergic creafe):由于經(jīng)常揉搓而在鼻尖和鼻背下方出現(xiàn)橫行皺紋;③過敏性敬禮(allergic salute):為減輕鼻癢和使鼻腔通暢而用手掌向上揉鼻。其他面部特征包括:張口呼吸、面部長度增加、眼結(jié)膜充血等一。鼻內(nèi)鏡檢查應(yīng)注意鼻腔黏膜外觀、鼻甲大小、分泌物性質(zhì)等與主訴是否吻合。耳部檢查注意排除中耳炎。
4.實驗竄檢查:SPT是診斷AR的主要方法,簡便快速。2歲以下兒童由于特異性lgE生成少,因而SPT陽性反應(yīng)的
風團和潮紅較小。體外血清學檢測成本較高且較費時,應(yīng)作為不能耐受體內(nèi)檢測患兒的替代方法。不同檢測方法和設(shè)備的正常值不『司。嬰兒臍帶血總IgE水平一般<0.5 Iu/IIIl,出生后隨年齡增長而逐漸升高,12歲時達成人水平(20一200 1U/ml,l IU=2.4 ng),大于333 IU/ml為異常升高(或UniCap檢測系統(tǒng)60 kU/L以卜)。特異性IgE一般應(yīng)在0.35 kU/L以下(UniCap檢測系統(tǒng))。鼻分泌物細胞學檢查可用于判定患兒是否出現(xiàn)氣傳過敏原致敏,4個月至7歲的患兒鼻分泌物中嗜酸粒細胞和嗜堿粒細胞數(shù)量密切相關(guān)。鼻過敏原激發(fā)試驗僅用于科學研究項目。
5.分型:依據(jù)癥狀出現(xiàn)的時程,將AR分為間歇性變應(yīng)性鼻炎(intermittent allergic rhinitis,IAR)和持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎(persistent allergic rhinifis,PER),前者癥狀出現(xiàn)少于4 d/周,或少于連續(xù)4周,后者癥狀在4 d/周以上且超過連續(xù)4周。依據(jù)患兒是否出現(xiàn)睡眠異常、日間活動、休閑和運動受限、學習受限,以及癥狀是否顯著,將AR的嚴重程度分為輕度和中一重度。既往常將AR分為季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎(SAR)和常年性變應(yīng)性鼻炎(PAR)。SAR指由樹、草花粉,真菌孢子等竄外過敏原導致的季節(jié)性大最清水樣涕、鼻癢、噴嚏和眼癢等鼻部和眼部癥狀發(fā)作,鼻塞癥狀可能并不嚴重;PAR指由塵螨、蟑螂、室內(nèi)真菌、貓狗等動物皮屑等過敏原引起一年中至少有9個月出現(xiàn)至少下列3個癥狀中的2個:漿液性或漿液及黏液性涕、黏膜水腫引起的鼻塞、陣發(fā)性噴嚏,其中多數(shù)患兒鼻塞和向后流涕嚴鶯。SAR的樹、草花粉致敏過程至少需要2個花粉季節(jié),而PAR的塵螨、動物皮毛和蟑螂的致敏過程町縮短至數(shù)月甚至數(shù)周。
避免接觸過敏原兒童AR的治療包括三個方面:環(huán)境控制、藥物治療和免疫治療。通過改變或控制環(huán)境因素,減少或脫離與過敏原的接觸,是治療AR的首要內(nèi)容,應(yīng)對特應(yīng)性體質(zhì)家長進行宵教,在嬰幼兒期避免接觸過敏原,有助于減少lgE生成,甚至使過敏原敏敏狀態(tài)消失。對SPT屋:壘螨和(或)粉塵螨陽性的平均年齡2歲半的兒童,2年后58%的SPT轉(zhuǎn)變?yōu)殛幮?。轉(zhuǎn)為陰性的患兒日常接觸的過敏原濃度多在2g/s以下(顯微鏡下每克塵土內(nèi)可見100只螨蟲),男孩維持陽性的危險性高。盡管控制環(huán)境過敏原的意義鶯大,但在日常生活中的可操作性往往存在一定困難;另一方面,也需重視防止由于躲避過敏原可能給患兒身心健康帶來的危害。
常見氣傳過敏原的控制方法主要有以下幾種。
1.屋塵螨:①將床墊、床架和枕頭用抗過敏原護套包裹;②每周用熱水(54C)清洗床單;③將宅內(nèi)濕度降到50%以下;④徹底清掃室內(nèi),特別是櫥柜和家具;⑤洗滌劑使用苯甲酸芐酯或鞣酸;⑥經(jīng)常清洗窗簾或取消窗簾;⑦不鋪地毯;⑧使用合成材料產(chǎn)品替代羽絨被和荊絨枕;⑨每周清洗床上的毛絨玩具或不要放置;⑩安裝高效空氣過濾網(wǎng)裝置,可高效過濾空氣中直徑為o.5—2.0 p,m的微粒;⑩不使用軟墊家具;⑩不使用風扇等。
2.花粉:①關(guān)閉住宅門窗和車窗;②在花粉傳播季節(jié)減少戶外活動,盡最在f J窗關(guān)閉的竄內(nèi)活動;③使用汽車和居室空調(diào),將卒調(diào)置于室內(nèi)循環(huán)和李氣凈化狀態(tài);④戶外活動后馬卜洗澡以去除花粉,避免污染床上用品;⑤避免修整草坪;⑥安裝高效空氣過濾網(wǎng)裝置等。
3.其他:蟑螂:①掌控食品來源清潔;②保持廚房和衛(wèi)生間干燥;③定時清除廚房垃圾;④專業(yè)除蟑等。真菌:①清除潮濕區(qū)域;②降低兒童房間的濕度;③修理漏水等。寵物:①停止飼養(yǎng)寵物,特別小能在兒童房間里飼養(yǎng);②將寵物移至戶外;③常給貓洗澡(至少每2周1次);④清洗所有與貓接觸的物品等。
藥物治療
1.治療方案:藥物治療是目前治療AR的主要方式,盡管無法產(chǎn)生直接的免疫調(diào)節(jié)作用而達到完全治愈的療效,但合理的藥物治療通過控制癥狀而改善患兒的生活質(zhì)量,還可能阻斷繼發(fā)疾患。常用藥物包括u服抗組胺藥物、鼻用糖皮質(zhì)激素、減充血荊和肥大細胞膜穩(wěn)定荊,各類藥物對不問癥狀的作用強度不同(表1),總體治療原則與成人沒有顯著區(qū)別,均需在依據(jù)病情進行準確分型的前提下選擇治療方案。
2.藥物選擇:確定治療藥物的種類后,需選擇不同化學成分和品牌的藥物,藥物的味道、劑型、大小和用藥次數(shù)及方法均可影響患兒是否能夠堅持治療。一般來說,色澤鮮艷的甜味液體狀產(chǎn)品較易被患兒接受。此外,同一種類但不同化學成分的產(chǎn)品,在不問國家地區(qū)注冊的使用年齡低限不同,患兒家長對產(chǎn)品說明枵的理解也可能不同,醫(yī)生應(yīng)在充分理解產(chǎn)晶說明書的前提下,向家長闡明藥物作用原理、用法用量以及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。總體而言,能用于2歲以下患兒的藥物很少。目前主要治療藥物是口服抗組胺藥物和鼻用糖皮質(zhì)激素,前者多用于治療間歇性AR或輕度持續(xù)性AR,后者多用于治療中一苞度持續(xù)性AR。如上述藥物治療效果不佳,還可考慮應(yīng)用口服抗白三烯藥物、鼻用抗組胺藥物、鼻用抗膽堿藥物、鼻用減充血劑,以及免疫治療等,同時應(yīng)注意適當清洗鼻腔。治療過敏性結(jié)膜炎的主要藥物是肥大細胞膜穩(wěn)定劑滴眼液,還町選用H1受體拮抗劑滴眼液等??诜拱兹┧幬锸前腚装滨W詉烯受體拈抗劑,通過與l型半胱氨酰白三烯受體的選擇性結(jié)合而拈抗白三烯的生物學作用,在AR治療中的作用日益蘑要。抗膽堿藥物通過阻斷迷走神經(jīng)釋放的乙酰朋堿和毒蕈堿受體相互作用,從而抑制迷走神經(jīng)的反射。達到松弛支氣管平滑肌和減少腺體分泌的目的,町短期(3—7 d內(nèi))應(yīng)用鼻用減充血劑緩解鼻塞癥狀,口服減充血劑可能會引起神經(jīng)激惹癥狀和心臟癥狀,應(yīng)避免使用。
3.安全性:口服抗組胺藥物和鼻用糖皮質(zhì)激素應(yīng)用最為廣泛,其安全性課題也備受醫(yī)患雙方關(guān)注。部分抗組胺藥物有心臟毒性和影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的報道,相關(guān)發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的產(chǎn)品臨床已停用?,F(xiàn)有第2代藥物罕見心臟毒性的報道。但仍可能出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響(鎮(zhèn)靜作用、困倦作用、認知受損等)和抗膽堿作用(口干等),推薦AR患兒口服第2代非鎮(zhèn)靜性H1受體拮抗劑,如:氯雷他定、西替利嚎和非索非那定。其中,有報道顯示推薦劑量的西替利嗪,其鎮(zhèn)靜作用較氯雷他定、非索非那定和地氯雷他定多見。相對而言,非索非那定的中樞作用不明顯,當使用高于推薦劑量時,氯雷他定和地氯雷他定均町導致閑倦作用。人群中約7%對地氯雷他定代謝緩慢,非洲裔美國人更顯著(20%),表明遺傳因素對藥物的代謝有影響。糖皮質(zhì)激素藥物可對內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生影響,總體來看,短期(數(shù)周)推薦劑量鼻用糖皮質(zhì)激素對兒童生長發(fā)育和下丘腦-垂體-腎上(hypothalamic-pituitary.a(chǎn)drenal,HPA)軸沒有顯著影響。即使在兩項分別應(yīng)用丙酸氟替卡松(200“r,/d)和糠酸莫米松(100∥d)治療3.5—9.5歲和3~9歲患兒的研究中。1年療程也未發(fā)現(xiàn)藥物對兒童生長發(fā)育和HPA軸功能產(chǎn)生影響。而倍氯米松(336 trg/d)在治療6—9歲患兒1年后,對生長發(fā)育產(chǎn)生了影響,對HPA軸功能未見影響。3~11歲兒童的牛長發(fā)育主要受內(nèi)分泌系統(tǒng),特別是牛長激素調(diào)節(jié),外源性糖皮質(zhì)激素,特別是全身應(yīng)用(口服或靜脈),可影響下丘腦脈沖式分泌生長激素,從而對兒童生長產(chǎn)生影響Ⅲ捌]。由于不同的藥物傘身生物利用度不同、藥物劑型不同(水劑、干粉劑或氣溶劑等)、應(yīng)用方式及療程不同(每天1次或2次),因此不同的研究結(jié)果間存在較大差異,難以簡單評價品牌的安全性。同時,還應(yīng)考慮疾病本身的嚴重程度對藥物傘身生物和用度和患兒生長發(fā)育的影響舊J。目前在針對鼻用糖皮質(zhì)激素遠期影響的研究,特別是對患兒成年后最終身高影響的長期研究中,未發(fā)現(xiàn)藥物町影響患兒的最終身高口。文獻中罕見由于鼻用糖皮質(zhì)激素導致HPA軸功能抑制的報道,據(jù)不完全統(tǒng)計,從1980年到2002年間,世界范圍內(nèi)儀報道5例由鼻用糖皮質(zhì)激素導致的Cushing綜合征Ⅲ。藥物不良反應(yīng)除與劑饋和療程有關(guān)外,還與藥物的全身生物利用度、肝臟首過代謝率等藥理學指標相關(guān)。新近問世的產(chǎn)品盡管在臨床療效上町能與早前的產(chǎn)品類似,但藥物的全身生物利用度明顯降低,藥物安全性更佳,這點對兒童患者或同時接受其他途徑(吸入)治療的患者尤為重要。兒童患者應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素需特別注意:①嚴格執(zhí)行產(chǎn)品說明中的推薦劑昔、療程和年齡低限;②在控制癥狀的前提下,盡雖降低劑鼉并縮短療程,兒童患者的療程盡量控制在6周內(nèi);③當推薦劑量無法控制癥狀時,應(yīng)考慮使用其他藥物;④最好每日早晨一次給藥。劑量超過400斗g/d時,應(yīng)注意監(jiān)測藥物對全身的影響。⑤對長期使用鼻用糖皮質(zhì)激素的兒童,應(yīng)在治療的第1年,每4個月評估牛長狀況一次,從第2年起,每6個月隨訪1次;⑥不使用難以控制劑量的糖皮質(zhì)激素滴鼻劑。
免疫治療
1.總體評價:特異性過敏原免疫治療,指通過應(yīng)用逐漸增加劑量的過敏原制劑,減輕由于過敏原暴露引發(fā)的癥狀,使患者實現(xiàn)臨床和免疫耐受,具備遠期療效,阻止過敏性疾病的進展,是目前惟一可能通過免疫調(diào)節(jié)機制改變過敏性疾病自然進程的治療方式,臨床適用于藥物治療不能有效控制臨床癥狀的5歲以上:患兒。歐洲6個醫(yī)療中心接受花粉免疫治療3年的205名AR患兒,免疫治療組有19%發(fā)展為哮喘,低于藥物治療組(32%)舊J,且療效持續(xù)至停止治療7年后Ⅲ]。pajno等Ⅲ1報道接受塵螨免疫治療3年的哮喘患兒,6年后,75%的免疫治療患兒未出現(xiàn)新過敏原,高于接受藥物治療的患兒(33%)。Golden等報道接受昆蟲毒素免疫治療的兒童(療程平均3.5年),在治療10一20年后,其發(fā)生昆蟲叮咬后傘身反應(yīng)的比率明顯低于朱接受免疫治療的兒童。Eng等報道接受花粉免疫治療3年的患兒,在停止治療6年后,仍顯示良好的臨床療效。因此,針對AR患兒提侶在明確診斷的前提下,早期進行免疫治療。免疫治療主要分為皮下免疫治療和舌下免疫治療,前者在歐洲和北美應(yīng)用廣泛,是免疫治療的主要方式。免疫治療既可用于單純AR患兒,也町用于AR合并哮喘的患兒,但需監(jiān)測肺功能㈨。
2。適應(yīng)證:由于免疫治療的療程較長、花費較大,同時存在一定的風險,應(yīng)嚴格把握適應(yīng)證:①確診由lgE介導的1型變態(tài)反應(yīng)性疾??;②過敏原數(shù)量為1個或2個;③藥物治療效果不佳;④難以脫離接觸過敏原;⑤患兒家長充分理解治療的風險和局限性,醫(yī)患關(guān)系和諧。
3.必要條件:由于免疫治療可發(fā)生局部和全身不良反應(yīng),甚至有出現(xiàn)嚴重全身反應(yīng)的可能,因而必須在條件完備的醫(yī)療中心進行,包括:①陜護人員經(jīng)過必要的專業(yè)培訓;②配備急救藥物和設(shè)備;③相關(guān)科室(耳鼻咽喉頭頸外科、兒科和麻醉科等)密切協(xié)作;④嚴格的藥品儲存、發(fā)放和配制管理;⑤和諧的醫(yī)護、醫(yī)患關(guān)系。
4.操作:目前國內(nèi)臨床所用的標準化過敏原免疫治療產(chǎn)品還較單一,以坐螨過敏原為主(年齡低限為5歲)。免疫
治療的療程分為劑量累加階段和劑量維持階段,總療程為2—3年。根據(jù)劑量累加階段的不同,可將免疫治療分為常規(guī)免疫治療和加速免疫治療,后者又分為集群免疫治療和沖擊免疫治療。在劑量累加階段,常規(guī)免疫治療的一般每次治療注射1針,每周治療1次;集群免疫治療每次治療注射2針以上,每周治療1次。而在劑量維持階段,每4—8周注射1針。集群免疫治療町減少患兒及家長的來訪次數(shù),起效更快,安全性與常規(guī)免疫治療相當Ⅲ],可在較有治療經(jīng)驗的醫(yī)療中心開展。免疫治療的皮下注射過程操作簡單,但需要醫(yī)生處方應(yīng)用,為確保免疫治療的安全性,應(yīng)特別注意:
①患兒(18歲以下)須有監(jiān)護人陪同;②注射前患兒適當休息,保持身心平靜;③確保搶救設(shè)施完備有效,強化醫(yī)護人員應(yīng)急培訓;④確保注射劑量正確:嚴格藥物管理,專人配制、反復核對、專瓶專用,每次治療室內(nèi)僅留1名患兒;⑤注射后觀察時間不少于30 rain,特別注意最初10 min的觀察,酌情延長至l一2 h,注意遲發(fā)反應(yīng)的發(fā)生;⑥監(jiān)測嚴重哮喘患兒肺功能、警惕高敏感性患兒(尤其是花粉傳播季節(jié)等環(huán)境過敏原濃度較高時)和既往曾出現(xiàn)過全身過敏反應(yīng)的患兒。

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