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?? 【桂枝湯證的前世與今生】

【原文12條】太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。

【釋義】??

本條論述太陽中風(fēng)表虛（太陽中風(fēng)表虛）證治?！瓣柛《幦酢?，既指脈象浮緩，又言病機(jī)營衛(wèi)不調(diào)，即衛(wèi)陽浮盛、營陰失守。風(fēng)寒之邪侵襲人體，體表營衛(wèi)之氣受邪，衛(wèi)氣奮起抗邪，趨向于外，與邪相爭則見發(fā)熱、脈浮，故曰“陽浮者熱自發(fā)”；衛(wèi)氣受邪，失于固密，營陰不能內(nèi)守，泄漏于外，則見汗出，故曰“陰弱者汗自出”；衛(wèi)氣為風(fēng)寒所襲，失其“溫分肉”之職，加之汗出肌疏，故見惡風(fēng)惡寒。太陽中風(fēng)為表證，其熱不似陽明里熱發(fā)自于內(nèi)，其熱勢不高，故曰“翕翕發(fā)熱”。太陽中風(fēng)證表氣不和，每每影響里氣，致里氣不調(diào)，肺氣不利，則見鼻鳴；胃氣上逆，可見干嘔等。


【方解】??

桂枝湯方中，桂枝辛溫，溫經(jīng)通陽，疏風(fēng)散寒。芍藥酸苦微寒，斂陰和營，二者等量相配，一辛一酸，一散一斂，一開一合，于解表中寓斂汗養(yǎng)陰之意，和營中有調(diào)衛(wèi)散邪之功，調(diào)和營衛(wèi)。因脾胃為營衛(wèi)生化之本，故又用生姜、大棗益脾和胃。生姜辛散止嘔，助桂枝以調(diào)衛(wèi)。大棗味甘，補(bǔ)中和胃，助芍藥以和營。姜、棗合用，亦有調(diào)和營衛(wèi)之功。炙甘草補(bǔ)中氣且調(diào)和諸藥，與桂枝、生姜等辛味相合，辛甘化陽，可增強(qiáng)溫陽之力；與芍藥等酸味相配，酸甘化陰，能增強(qiáng)益陰之功。縱觀全方，藥雖5味，但結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，發(fā)中有收，散中有收，邪正兼顧，陰陽并調(diào)。柯琴·《傷寒來蘇集·傷寒附翼》卷上中贊桂枝湯“為仲景群方之冠，乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方。”


【辨證要點(diǎn)】 ??

桂枝湯為治療外感風(fēng)寒表虛證的基礎(chǔ)方，又是調(diào)和營衛(wèi)、調(diào)和陰陽的代表方。臨床應(yīng)用以惡風(fēng)、發(fā)熱、汗出、脈浮緩為依據(jù)。簡言之，凡中風(fēng)、傷寒、脈浮弱、汗自出而表不解者，皆可用此方施治。


【使用注意】 ??

微火煮??；啜熱稀粥（發(fā)汗以資汗源）；溫覆取汗；中病即止；守方繼進(jìn)；藥后忌口（禁食生冷、油膩）。現(xiàn)代用法：水煎服，溫覆取微汗即可。


【常用加減】 ??

惡風(fēng)寒較重者，加荊芥、防風(fēng)以疏散風(fēng)寒；體質(zhì)素虛者，加黃芪益氣以扶正祛邪；伴咳喘者，加杏仁、蘇子、桔梗以宣肺止咳平喘。


?? 本方證中已有汗出，何以又用桂枝湯發(fā)汗？蓋本方證之自汗，是由外感風(fēng)寒，衛(wèi)陽不固，營陰失守，津液外泄所致。故外邪不去，營衛(wèi)不和，則汗不能止。此處“發(fā)汗”寓???解肌發(fā)表和調(diào)和營衛(wèi)雙重用意，外邪去肌表固密，營衛(wèi)和津不外泄。為了區(qū)別“服桂枝湯后遍身微汗”與“原證之汗出”，曹穎甫名中醫(yī)曾稱外感風(fēng)寒表虛證之汗出為“病汗”，謂服桂枝湯后之汗出為“藥汗”，并在《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄·卷上》中指出“病汗常帶涼意，藥汗則帶熱意，病汗雖久，不足以去病，藥汗瞬時(shí)，而功乃大著，此其分也。”


【附方】??

桂枝加桂枝湯：主治太陽病發(fā)汗太過，耗損心陽，心陽不能下蟄于腎，腎中寒水之氣上犯凌心所致的奔豚病，表現(xiàn)為氣從少腹上沖心胸，起臥不安者，故以桂枝湯再加桂枝二兩以增溫通心陽、平?jīng)_降逆之力。

桂枝加芍藥湯：主治太陽病誤下傷中，邪陷太陰，土虛木乘之腹痛，故用桂枝湯通陽溫脾，倍芍藥以柔肝緩急止痛。

桂枝加葛根湯：主治外感風(fēng)寒，客于太陽經(jīng)輸，經(jīng)氣不舒，津液不能輸布，經(jīng)脈失去濡養(yǎng)，營衛(wèi)失和，臨床可見桂枝湯證兼項(xiàng)背強(qiáng)而不舒，故用桂枝湯解肌發(fā)表，加葛根升津舒經(jīng)。

桂枝加厚樸杏子湯：主治宿有喘病，風(fēng)寒表虛證兼見肺失肅降之喘逆，故用桂枝湯解肌發(fā)表，加厚樸、杏仁降氣平喘。


【現(xiàn)代運(yùn)用】 ??

桂枝湯常用于感冒、流行性感冒、原因不明的低熱、產(chǎn)后及病后的低熱、妊娠嘔吐、多形紅斑、凍瘡、尋麻疹、過敏性鼻炎等屬營衛(wèi)不和者。

桂枝湯的治療范圍，從《傷寒論》、《金匱要略》到后世醫(yī)家的運(yùn)用情況來看，不僅用于外感風(fēng)寒表虛證，而且還運(yùn)用于病后、產(chǎn)后、體弱等因營衛(wèi)不和所致的病證，原因在于桂枝湯具有雙向調(diào)節(jié)之作用（營衛(wèi)、陰陽、血?dú)狻⑴K腑、補(bǔ)瀉），而許多疾病在其病變過程中，多可見營衛(wèi)、陰陽失調(diào)的病理狀態(tài)。正如徐彬·《金匱要略論注·卷上》所說“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽”，這是對(duì)桂枝湯治病機(jī)理的高度概括。