如果治療師已施以FM進行治療，仍無怯獲得緩解或明顯改變肌肉骨骼的問題
時，可以考慮用內(nèi)臟筋膜松動術(shù)(FMID)來處理內(nèi)臟功能障礙的問題，不過前提是
這些患者不能在進行動作驗證(MOVE)的檢查時感覺到疼痛，而且他們主訴的疼痛感是會擴散的且難以定義出感覺，還會反復(fù)發(fā)作，他們的病史也顯示內(nèi)臟功能障礙與出現(xiàn)在消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)等癥狀有關(guān)，F(xiàn)MID主要著重在處理內(nèi)在功能的紊亂，而不是所患的病癥· Luigi Stecco在書中(Stecco and Stecco, 2014)強調(diào)筋膜治療介入內(nèi)臟功能障礙的想法，舉例來說，他發(fā)現(xiàn)內(nèi)在筋膜和自主神經(jīng)間有著密切的關(guān)連，而當(dāng)這些連結(jié)失衡便就此反映出人體筋膜系統(tǒng)的整體關(guān)系使得肌筋膜系統(tǒng)和內(nèi)在系統(tǒng)有著密切關(guān)系的論點獲得支持。
內(nèi)臟筋膜
對肌肉骨骼系統(tǒng)而言，內(nèi)臟筋膜的主要功能是確保器官和內(nèi)臟的自主功能(像是腹壁)，此外也能維持和支撐內(nèi)臟器官的位置和活動，內(nèi)臟筋膜會參與器官動力和動作的控制和協(xié)調(diào)，也能為血管、神經(jīng)和淋巴管維持應(yīng)有的通道，F(xiàn)MID是在身上用摩擦和按壓的方式來調(diào)整身體的所有張力。調(diào)整腹部表面張力可以影響深筋膜，進而恢復(fù)器官的活動和功能
基于解剖上的發(fā)現(xiàn)，我們可以將腹部內(nèi)臟筋膜分成包裹筋膜(investing fasciae)和嵌入筋膜(insertional fasciae) (圖)
包裹筋膜黏附在器官、血管和腺體上，并份演了重要的協(xié)調(diào)角色，他們構(gòu)成了器官的形狀，且對于牽拉的刺激非常敏感，他們的自主支配也提供了局部調(diào)節(jié)的能力，包覆筋膜跟肌肉骨骼系統(tǒng)的肌外膜結(jié)構(gòu)相似。器官上的包覆筋膜是薄且有彈性的，并緊緊黏附于器官，舉例來說，在肺臟上的包覆筋膜就是緊連著肺臟實質(zhì)的臟層胸膜， 器官需要跟著肌肉骨骼系統(tǒng)自主地移動，嵌入筋膜除了維持器官的位置，還同時能讓它移動，雖然嵌入筋膜總是有部分是與器官分離的，但它提供了器官和身體筋膜之間的連結(jié)，嵌入筋膜是富含膠原纖維的纖維套(fibrous sheets)，在器官和其他組織間形成錨點(像韌帶一樣)，例如肝圓韌帶(round ligament of liver)，嵌入筋膜在我們的體內(nèi)有著劃分和連結(jié)兩個功能，它連結(jié)內(nèi)臟系統(tǒng)到肌肉骨骼系統(tǒng)，就像是腱膜筋膜，是厚實且可以輕易從器官或肌肉分離的組織，以肺臟的嵌入筋膜壁層胸膜來舉例，它可以輕易地移動且連結(jié)到胸內(nèi)筋膜·
嵌入筋膜同時橫向和縱向地連結(jié)器官，縱向連結(jié)到器官的筋膜稱為裝置，經(jīng)由內(nèi)臟筋膜連結(jié)協(xié)同器官形成序列，舉例來說，呼吸系統(tǒng)中喉嚨和氣管間的筋膜是緊密連結(jié)壁層筋膜的，負責(zé)協(xié)調(diào)發(fā)聲時的呼吸功能，橫向連結(jié)將不同的裝置整合在一起，小胃系膜就是個例子，它從胃小彎開始連結(jié)到肝臟、膽囊和胰臟，而腔靜脈和大動脈也連接到小胃系膜上(Stecco and Stecco, 2014)·
腹腔壁就像個罩子，能確保體內(nèi)器官所需的空間，而當(dāng)我們運動或使用我們的肌肉時，都必須維持這一個體內(nèi)器官所需的空問，藉由肌筋膜系統(tǒng)的張力改變可以調(diào)節(jié)和改變器官空間中的壓力，正因如此，施行FM的治療師會將治療重點放在軀干的區(qū)域，以制造或重建器官所需的空間，F(xiàn)MID并不是直接操作在內(nèi)臟器官，而是操作在和內(nèi)臟筋膜相關(guān)的肌筋膜上.這也就是為什麼肌筋膜和內(nèi)臟筋膜形成的筋膜連結(jié)，可以用來解釋從癥狀的遠端筋膜處理問題是有用的·
張力結(jié)構(gòu)和張力鏈
人體的腹腔是由類似一種耐性強且可被改變的輕量織膜，形成的張力結(jié)構(gòu)所包覆，而此腹腔膜是由肌膜和肌肉的膠原纖維形成的支撐張量所構(gòu)成和維持。支撐張量分成縱向(AN-ME)，外側(cè)(AN-LA)和斜向(IR)并延伸至身體的胸、腰和骨盆(圖).
人體張力結(jié)構(gòu)中的這三個支撐張量形成了我們所說的張力鏈，它們由兩端固
定的錨點形成三個有彈性的張力面，軀干張量(胸、腰、骨盆)上的錨點稱之為樞紐，形成上下肢深筋膜中遠端張量的骨性附著點，人體張力結(jié)構(gòu)為了保持中立，必須讓遠端張量和軀干張量維持平衡，才不至于對內(nèi)臟器官的活動度產(chǎn)生不良影響。
基本張力和肌筋膜連結(jié)創(chuàng)造了人體的穩(wěn)定性和靈活度。張量的失衡和僵硬表示腹部張量的適應(yīng)能力不佳，因而造成包裹筋膜和嵌入筋膜的功能障礙。這樣的變化可以從融合中心 (CFs)和協(xié)調(diào)中心((CCs)的觸診中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)MID與肌肉骨骼上的FM不同在于，F(xiàn)MID是試圖平衡張力結(jié)構(gòu)，包含背側(cè)和肢體的張量，以維持正常的張力鏈。在某些情況下，遠端張量可以代償來自軀干的張力，而使手或腳可以只覺到疼痛或功能障礙，我們第一個術(shù)后內(nèi)臟功能障礙的案例即清楚地描述了這樣的現(xiàn)象·要了解更多有關(guān)內(nèi)臟功能障礙的知識，可深入閱讀Luigi Stecco《FascialManipulation for Internal Dysfunctions)這本書·
內(nèi)臟筋膜松動術(shù)的案例
介紹一些案例來了解內(nèi)臟筋膜松動術(shù)((FMID)的概念，這使得我們擁有可以幫助我們理解和緩解更復(fù)雜病癥的工具，很多癥狀的產(chǎn)生是因為疾病，而有些則是和其他的原因糾結(jié)在一起，例如活動度下降、動作表現(xiàn)不正常和器官之間不協(xié)調(diào)，術(shù)后的內(nèi)臟功能障礙、經(jīng)前癥候群(PMS)、先天性結(jié)締組織異常癥候群(Ehlers-Danlos syndrome, EDS)則經(jīng)常作為案例討論，許多癥狀也能透過FMID治療而緩解，像是胃部問題、大腸激躁癥、經(jīng)痛、浮腫、氣喘和胃食道逆流(圖).
術(shù)后的內(nèi)臟功能障礙
病患可能經(jīng)歷闌尾切除術(shù)、剖腹產(chǎn)、疝氣、腸道、子宮、膀胱手術(shù)等，但很多時候人們都不知道可能會出現(xiàn)術(shù)后影響。這些影響可能在數(shù)年后才出現(xiàn)，癥狀也逐漸產(chǎn)生。治療師必須要有患者的完整病史，才能有邏輯地根據(jù)病癥找出病因。Jane在六年前移除了她的子宮，并且恢復(fù)緩慢，她耗費了將近四個月的時間才回到職場·她現(xiàn)年47歲，從四年前開始有下背痛，髖部和小腿也有嚴重疼痛感，她主訴從去年開始她的右腳和腳底也開始疼痛，醫(yī)生在她的腳踝注射激素治療，但不見成效，她的職業(yè)是個護士，最近幾年因為疼痛的關(guān)系，她的活動力也下降。她希望可以控制疼痛，好讓她可以去遛狗、開始做瑜伽或是其他類似的嗜好，她已經(jīng)請了三個月的病假，她的工作也做了些調(diào)整，讓工作變得輕松一點，以支持她能繼續(xù)工作，但下背痛和髖部痛仍然持續(xù)，也會因為小腿抽筋而在半夜起床。她長久以來都有服用止痛藥但仍無法緩解疼痛，經(jīng)過其他治療師針對下背痛的治療也只有暫時緩解，而運動只會讓她癥狀更重，現(xiàn)在她感到到僵硬，導(dǎo)致她只能以緩慢的方式移動，在第一次的FM，我們專注在平衡她的下肢和骨盆，動作驗證顯示，她的髖部和腰部區(qū)域的活動范圍正常，但在末端范圍的每一個方向都會感覺到疼痛，以她的例子來說，Jane最受損害的對角線是前內(nèi)側(cè)，并且也找到了與內(nèi)臟功能障礙有關(guān)的點，而這個點致密且疼痛，在腹部和骨盆進行治療，能平衡前內(nèi)側(cè)張力鏈，最終在腳踝的距骨上產(chǎn)生平衡，Jane在治療后感到放松且疲憊，她表示在第一次治療后她放松大哭，晚上睡覺也沒有抽筋·
第二次的治療安排在下一周，那時她表示她右腳疼痛增加了，她的腹部現(xiàn)在更
加敏感，她每隔一段時問就會感受到捏痛，而且她的雙側(cè)腹股溝區(qū)域疼痛，但她沒有服用任何藥物，因為下背疼痛減輕，讓她的動作更加順暢，這使第一次的治療結(jié)果令人充滿希望，第二次的治療便著重在平衡張力線，以她的情況來看，即是斜向張力鏈，雖然還有很多部分需要平衡，Jane還是覺得FM帶給她持久的療效，治療開始朝向支持她的日?；顒雍驮黾庸ぷ髁咳ヒ?guī)劃，讓她可以更從容地維持生活能力，在第四次治療后，她變得更有信心，身體知覺也變得更好了，讓她更能知道她的能力所及
腹壁、骨盆底和腰椎區(qū)域的解剖連續(xù)性，支持了骨盆的問題會影響全身和下肢的這個想法，當(dāng)平衡了骨盆底的張力時，我們就能提升骨盆器官、肌肉和筋膜層的正常功能。像是功能限制和質(zhì)地變致密這樣的筋膜功能障礙，會同時讓身體內(nèi)外都不平衡，為了建立正常的協(xié)調(diào)、收縮、活化和啟動時機，必須要產(chǎn)生一個完美的力量平衡，Jane的長期疼痛、手術(shù)、疤痕都跟她的器官和骨盆肌群周邊持續(xù)緊繃的筋膜有關(guān)，隨著時間過去，張力已經(jīng)擴散至她的右腳，最后她因前一次的手術(shù)導(dǎo)致下背痛和腿部疼痛，最終造成肌筋膜系統(tǒng)失衡，我們通常認為骨盆底和腳的疼痛是兩個不同的問題，并且分別進行治療。藉由FM，我們可以思考骨盆底和下肢的連續(xù)性，并可假設(shè)這些問題彼此相關(guān)·這樣的手法也讓我們可以同時處理很多問題。
圖示筋膜從骨盆到小腿的連續(xù)性
經(jīng)前癥候群
經(jīng)前癥候群(PMS)是女性最不舒服的癥狀之一，在此期間，她們會經(jīng)歷最戲劇
性的身心變化，三分之一的女性曾經(jīng)歷過經(jīng)前癥候群，直到停經(jīng)后癥狀才消退，生
理上的變化包括體重增加和感覺疲倦，液體動力的改變會導(dǎo)致胸部、下肢、手臂和
足部的腫脹，胃痙攣、腹瀉、嗯心、嘔吐和頭痛是伴隨這個問題的典型癥狀。經(jīng)前
癥候群的發(fā)生原因目前還不是很清楚，不過這些生理反應(yīng)可歸因于排卵期間體內(nèi)發(fā)
生的生理變化(Imai et al., 2015; Ruy, 2015)
經(jīng)前癥候群的癥狀多變，患者通常無法發(fā)現(xiàn)它與癥狀之間的關(guān)連以藥物來治療，或就此請病假休息。案例Ann，自她初經(jīng)以來便一直飽受經(jīng)前癥候群所苦，她感到頭痛難耐、暈眩和惡心，同時伴隨心理壓力·現(xiàn)年25歲的她，13歲開始有經(jīng)期，她在圖書館工作時，不斷閱讀與經(jīng)前癥候群有關(guān)的書，最后她得出一個想法:筋膜治療對于她的經(jīng)前癥候群可能有效，她在空閑時做瑜伽和皮拉提斯，但時常發(fā)生的頭痛讓她必須取消她的興趣，我們常見這些個案通常并沒有明顯的動作問題，她威到悲慘，覺得沒有任何事可以減輕她的癥狀，即使有時藥物和運動可以舒緩，但仍無法持久
根據(jù)觸診驗證(PAVE)，斜向張力鏈比其他張力鏈更加受損，骨盆帶筋膜連結(jié)直
腸至精囊和膀胱。子宮闊韌帶連結(jié)至有相似筋膜連結(jié)的骼骨筋膜和腹橫筋膜。這一區(qū)的功能障礙會改變疼痛知覺和器官問的協(xié)同功能，骨盆帶的筋膜不正常張力會導(dǎo)致系統(tǒng)不正確活化，以致于病人會有胃部和骨盆帶的疼痛腫脹問題·以Ann為例，她的癥狀與自主神經(jīng)系統(tǒng)有著密切的關(guān)連性，因此焦慮及心理問題也同樣與她的自主神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)，在FMID的概念中，筋膜的問題可以影響內(nèi)臟、腺體或血管結(jié)構(gòu)，治療師會判斷出由不同系統(tǒng)合并產(chǎn)生的問題，進而治療Ann的情況，Ann就需要平衡自主神經(jīng)系統(tǒng)和荷爾蒙分泌。
治療期間Ann的情緒相當(dāng)激動，但治療后她厭覺非常放松。治療是從腰椎和
骨盆帶開始，但頭部也是重要一環(huán)·因此也加入治療方針中，脖子則是因為胸鎖乳突肌(SCM)兩頭之間的筋膜致密化，也包含在治療范圍內(nèi)。，Ann的第一次治療是在經(jīng)期后一周，當(dāng)時她主訴頭痛達到視覺模擬量表(VAS)8分/10分，治療后她表示疼痛減少至3分/10分。我們決定在經(jīng)期后一周再一次進行FM治療，經(jīng)過三次的療程，我們達到了期望的結(jié)果，經(jīng)期后，Ann不再感覺到頭暈和惡心感。經(jīng)期時疼痛指數(shù)是2分/10分，并且在不服用藥物的情況下一周內(nèi)就逐漸緩解了，她對這樣的結(jié)果感到非常的開心，她發(fā)現(xiàn)像是走路、瑜伽、皮拉提斯這樣的輕度運動也可以在經(jīng)期時改善癥狀、減輕疼痛。安妮覺得她的情緒也越來越穩(wěn)定，從臨床角度來看，生理變化改善了心理壓力。女性經(jīng)期總是很痛苦，也讓人難堪是我們對經(jīng)期常見的錯誤認知，事實上并非如此，正如安妮在療程后所說:試著尋求協(xié)助并相信你的身體吧!
骨盆帶疼痛可能與肌肉骨骼系統(tǒng)、婦科、泌尿科、未發(fā)炎的腸胃系統(tǒng)和特定病癥的癥狀有關(guān)((Apte et al., 2012)，骨盆筋膜能維持腹部、背部、下肢肌肉問的正常張力與平衡，這些連結(jié)出現(xiàn)功能障礙可能會改變遠端筋膜，在這種情況下，自主神經(jīng)系統(tǒng)和筋膜間的緊密連結(jié)是一個關(guān)鍵因素，頭痛和情緒變化與自主神經(jīng)反應(yīng)有關(guān)，平衡它的張力模式可以促進不同系統(tǒng)問的協(xié)調(diào)(圖)
松皮癥
松皮癥(Ehlers一Danlos Syndrome, EDS)是一種會影響結(jié)締組織的病癥，會使皮膚、筋膜、骨頭、血管和許多其他器官組織面臨瓦解。結(jié)締組織的缺損將引發(fā)多種癥狀，小至關(guān)節(jié)松弛，大至威脅生命的并發(fā)癥，常用Villefranche nomenclature的方式以及依照癥狀的不同、遺傳型態(tài)和基因來分類(Knight, 2015)· EDS的患者擁有更彈性但脆弱的軟組織，因此變得容易受傷，有些類型的患者會導(dǎo)致不正常的疤痕，患有典型EDS的人總是容易有傷口破裂，但出血少，隨著時間過去便留下更大的疤痕，在某些情況下，組織斷裂、關(guān)節(jié)脫位、疝氣、器官破裂，包括腸道撕裂和子宮破裂、內(nèi)出血都是與癥狀有關(guān)的并發(fā)癥，EDS的患者也容易有嚴重的脊椎側(cè)彎，逐漸惡化的脊椎角度會干擾呼吸功能，雖然難以估計EDS的總發(fā)生率，但目前所知總和EDS的所有類型在全世界的盛行率約是五千分之一·典型的癥狀和關(guān)節(jié)活動度過大((hypermobility)是最常見的類型。每一萬到一萬五千人中，就有一人受關(guān)節(jié)活動度過大所影響，而每兩萬到四萬人中，就有一人是典型的EDS患者(Castori et al., 2015; Scheper et al., 2015)(圖).
40多歲的Sally一直有關(guān)節(jié)活動度過大的問題，她的肩膀和踝關(guān)節(jié)曾出現(xiàn)脫位與半脫位，這些年來，她的雙腳膝蓋和左手手肘也都曾脫位，她的皮膚非常的有彈性且低張，在做完例行的家事和工作了六成的時間之后，她就會威到十分疲累，她便爭取在家工作，疼痛時常在她的生活中出現(xiàn)，從一端轉(zhuǎn)移到另一端。一旦她做出不協(xié)調(diào)的動作，她便會失去平衡或使關(guān)節(jié)脫位，她積極參與EDS協(xié)會，里面的成員給予她許多心靈上的支持
由于EDS患者在他們大部分的生命中都曾患有多種癥狀，因此隨著時間會需要
施行更多的FM來進行治療，F(xiàn)M對他們來說會是個非常有幫助的治療，盡管治療是放松的，患者卻仍可能反應(yīng)他們的活動能力受到影響，而且治療可能對他們
的身體來說太過度了，因為關(guān)節(jié)活動度過大，致使他們無法從關(guān)節(jié)松動術(shù)上獲得幫助，或許有助緩解癥狀一兩天，但癥狀仍然會回到最初狀態(tài)，不過，F(xiàn)M似乎也能幫助免疫系統(tǒng)，這對EDS患者是很重要的一點，因為他們長時問臥床比健康的成年人容易導(dǎo)致感染、感冒和輕微病毒感染，免疫系統(tǒng)的強化可以減少疲累感和他們復(fù)雜的癥狀，談EDS患者更有活動力，擁有更活躍的社交生活，當(dāng)筋膜網(wǎng)絡(luò)的不正常張力釋放后，病人可以有更好的動作協(xié)調(diào)能力，也因為FM的本體感覺回饋讓關(guān)節(jié)有更加穩(wěn)定的感覺，在這些情況下，F(xiàn)M有助于感覺回饋和本體感覺的控制，以調(diào)節(jié)松弛和過大的關(guān)節(jié)活動度。
Sally曾尋求一位施行FM多年的治療師，并且她注意到她的癥狀已經(jīng)穩(wěn)定，不
再惡化，她曾有幾天可以工作和輕度運動，且不感覺到疼痛，她表示，自己的情況與EDS支持社團里所遇到的患者之平均狀態(tài)相比要來的好，盡管她的診斷如此，但這讓她有動機去相信自己可以接近正常的生活。與其他個案一樣，以FM進行治療必須依據(jù)動作檢查及觸診檢查的結(jié)果，治療師必須謹記在心，這些病人并不能過度治療，精簡至上，當(dāng)這些癥狀無法可治時，可透過改良的FM療程來減輕癥狀，并幫助患者在他們的日常生活里更加的舒適。
FMID在筋膜連結(jié)系統(tǒng)上提供了整體的效益，它從肌肉到器官包含內(nèi)臟(腸胃
道、呼吸道)、腺體(內(nèi)分泌、造血功能)和血管系統(tǒng)，同時影響了多種癥狀，傳達這類案例的資訊來教育我們的患者是很重要的，才能使他們了解為什麼可以不靠藥物就能改善癥狀
Reference：參考文獻
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