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希望生育的乳腺癌患者面臨兩難處境。一方面，妊娠期雌激素和孕激素水平升高，可能增加乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險；另一方面，指南建議激素受體陽性乳腺癌患者接受5~10年內(nèi)分泌輔助治療，在此期間不能妊娠，而將妊娠推遲至治療結(jié)束則會因年齡增加導(dǎo)致生育力下降。

2023年5月4日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表一項名為POSITIVE的國際多中心單臂試驗結(jié)果。該研究表明，64%的已接受18~30個月輔助內(nèi)分泌治療的早期乳腺癌患者成功生育，并且長達(dá)2年的內(nèi)分泌治療暫停并未讓其短期內(nèi)乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險上升。NEJM配發(fā)的評論指出，POSITIVE試驗為乳腺癌患者嘗試懷孕的短期安全性提供了迄今最有力證據(jù)，但該研究預(yù)定的10年隨訪對于明確長期安全性至關(guān)重要。作者鼓勵臨床醫(yī)生與患者討論這些最新結(jié)果，共同做出治療決策。

《NEJM醫(yī)學(xué)前沿》特邀中國人民解放軍總醫(yī)院腫瘤醫(yī)學(xué)部腫瘤內(nèi)科王濤教授解讀此項研究。閱讀全文翻譯，請訪問《NEJM醫(yī)學(xué)前沿》官網(wǎng)、APP或點擊微信小程序圖片。

乳腺癌患者短暫中斷輔助內(nèi)分泌治療可安全妊娠

周金妹，王濤*

中國人民解放軍總醫(yī)院腫瘤醫(yī)學(xué)部腫瘤內(nèi)科

*通訊作者

目前，乳腺癌是威脅女性健康的最大殺手，手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌、靶向、免疫治療等綜合治療策略顯著改善了乳腺癌患者的無病生存期和總生存期。隨著社會發(fā)展，越來越多女性因教育、就業(yè)等社會因素推遲生育，不少年輕乳腺癌患者在確診乳腺癌時尚未完成生育計劃，因此，患病后能否生育成為乳腺癌患者關(guān)注的問題。生育問題不僅對年輕未育的乳腺癌患者造成嚴(yán)重心理負(fù)擔(dān)，甚至?xí)?fù)面影響患者對治療方案的選擇和依從性，因此生育力保存和生育對年輕乳腺癌患者意義重大[1-4]。

傳統(tǒng)觀點認(rèn)為妊娠期間雌孕激素升高，因此妊娠可能導(dǎo)致乳腺癌復(fù)發(fā)率升高。實際情況是否如此，一直是受到關(guān)注的熱點問題。歐洲一項多中心回顧性研究顯示，妊娠不會影響乳腺癌患者的無病生存期，并且結(jié)果不受患者激素受體狀態(tài)的影響[5]。一項納入11.2萬名乳腺癌患者的薈萃分析顯示，7,505名確診乳腺癌后懷孕患者的無病生存期和總生存期均優(yōu)于未懷孕患者，校正潛在偏倚因素（如患者腫瘤及治療特征）后，結(jié)果仍相似[6]。一項納入確診年齡20~39歲乳腺癌患者的研究顯示，290名后續(xù)成功生育患者的總生存率比1682名后續(xù)未生育患者更高（死亡風(fēng)險比，0.65；95% CI，0.50~0.85）[7]。這些回顧性研究表明，妊娠與較差結(jié)局無關(guān)，不過它們不可避免地存在選擇偏倚。

使妊娠決策變得更加復(fù)雜的是，輔助內(nèi)分泌治療是激素受體陽性乳腺癌患者的重要治療手段，可顯著降低復(fù)發(fā)及死亡風(fēng)險，療程一般需要5~10年[8]。由于內(nèi)分泌藥物對胎兒的致畸作用，嘗試懷孕前需要停藥；而若完成足療程長時間內(nèi)分泌治療后再考慮妊娠，可能使患者錯過最佳生育時機(jī)，同時內(nèi)分泌治療可能降低患者生育能力。目前對于激素受體陽性乳腺癌患者，中斷內(nèi)分泌治療并完成妊娠是否安全，尚缺乏前瞻性研究數(shù)據(jù)。

2023年5月4日，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》（NEJM）發(fā)表了多中心、前瞻性、單臂臨床試驗POSITIVE，本研究首次探索了激素受體陽性乳腺癌女性患者暫時中斷輔助內(nèi)分泌治療并完成妊娠的安全性以及對復(fù)發(fā)率的影響[9]。本研究第一次給出前瞻性數(shù)據(jù)，為中斷輔助內(nèi)分泌治療并完成妊娠的可行性提供了強(qiáng)有力循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

POSITIVE研究入組年齡≤42歲、絕經(jīng)前、有生育意愿、患Ⅰ~Ⅲ期激素受體陽性乳腺癌、已完成18~30個月輔助內(nèi)分泌治療，且無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移證據(jù)的患者?；颊呖山邮苄g(shù)前新輔助或術(shù)后輔助化療及生育力保存?；颊哂谌虢M前1個月內(nèi)停止內(nèi)分泌治療，洗脫3個月后可開始嘗試懷孕。本研究允許將內(nèi)分泌治療最長中斷2年，用于嘗試受孕、妊娠、分娩及哺乳。完成妊娠后強(qiáng)烈建議重啟內(nèi)分泌治療，以完成計劃的5~10年輔助內(nèi)分泌療程。

圖1. 研究設(shè)計

主要終點是隨訪期間觀察到的乳腺癌事件例數(shù)（同側(cè)或局部浸潤性疾病、遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或?qū)?cè)浸潤性乳腺癌），即妊娠是否導(dǎo)致乳腺癌復(fù)發(fā)率升高。次要終點包括受孕能力、妊娠結(jié)局、分娩結(jié)局、母乳喂養(yǎng)、輔助生殖技術(shù)應(yīng)用、重啟內(nèi)分泌治療和遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)情況。

2014年12月至2019年12月，本研究從全球20個國家116家中心共納入518名患者。入組患者從診斷乳腺癌到入組的中位時間為29個月，中位年齡37歲（范圍，27~43歲），34.3%的患者≤35歲。93.4%患者臨床分期為Ⅰ或Ⅱ期，29.3%患者有1~3個陽性淋巴結(jié)，4.5%患者有4~9個陽性淋巴結(jié)。73.7%為HER2陰性，97.0%的HER2陽性患者接受了抗HER2靶向治療。62%患者既往接受過（新）輔助化療。既往內(nèi)分泌治療中位時長為23.4個月，其中41.7%接受他莫昔芬單藥治療，51.6%接受卵巢功能抑制+內(nèi)分泌治療。74.9%的患者既往未生育，51.5%的患者曾采取生育力保存策略，其中卵母細(xì)胞/胚胎冷凍是最常用方法。

基于倫理和可行性考慮，本研究采用了SOFT和TEXT研究中1499例患者作為外部對照，匹配了對研究終點有影響的5個臨床指標(biāo)：年齡、體質(zhì)指數(shù)、淋巴結(jié)狀態(tài)、既往芳香化酶抑制劑和化療應(yīng)用與否，這使得研究結(jié)果更具說服力。

截止至2022年6月1日，中位隨訪41個月，共隨訪1638患者-年，44例患者發(fā)生乳腺癌事件，小于本研究預(yù)先設(shè)定的安全閾值46例事件。3年乳腺癌事件發(fā)生率為8.9%，外部對照組為9.2%，HR=0.81（95%CI，0.57~1.15）。22例患者發(fā)生遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率為4.5%，外部對照組為5.8%，HR=0.70（95%CI，0.44~1.12）。本研究達(dá)到預(yù)先設(shè)定的主要終點，即妊娠未增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。

圖2. 3年內(nèi)的乳腺癌事件發(fā)生率

本研究中有497例患者可進(jìn)行次要終點分析，368例（74%）患者至少妊娠一次，215例（43.3%）患者應(yīng)用了輔助生殖技術(shù)。年輕是唯一與成功懷孕顯著相關(guān)的因素（＜35歲患者有85.7%懷孕，35~39歲患者有76.0%懷孕，40~42歲患者有52.7%懷孕）。懷孕并未增加乳腺癌復(fù)發(fā)機(jī)率（與懷孕相關(guān)的乳腺癌事件HR，0.53；95% CI，0.27~1.04）。

317例患者至少有一次活產(chǎn)，占妊娠女性的86.1%，其中順產(chǎn)者占66%，34%患者剖宮產(chǎn)，11%患者有妊娠期并發(fā)癥，61.8%患者進(jìn)行了母乳喂養(yǎng)。317例患者共成功生育365名新生兒，低體重兒（<2.5 kg）比例為7.9%，新生兒出生缺陷比例為2.2%。

圖3. 妊娠結(jié)局

本研究規(guī)定內(nèi)分泌治療最長中斷2年，在至少2年無疾病復(fù)發(fā)的415例患者中，304例（73.3%）重啟了內(nèi)分泌治療。在未重啟內(nèi)分泌治療的111例患者中，79.3%報告仍在嘗試妊娠、正在妊娠或正在母乳喂養(yǎng)。

既往薈萃分析顯示，因任何癌癥開始化療后1年內(nèi)懷孕的女性比開始化療至少1年后懷孕的女性有更高的早產(chǎn)等并發(fā)癥風(fēng)險。考慮到術(shù)后化療對妊娠可能產(chǎn)生的負(fù)面影響，本研究中的患者入組時間是在開始化療后至少18個月。此外，本研究要求內(nèi)分泌治療停止3個月后再開始嘗試受孕，因此，妊娠期并發(fā)癥和新生兒出生缺陷比例與一般人群一致，并無明顯增加。

此外考慮到激素受體陽性乳腺癌患者長期存在的復(fù)發(fā)風(fēng)險和內(nèi)分泌治療的重要意義，本研究允許內(nèi)分泌治療暫停的最長時間為2年，且強(qiáng)烈建議妊娠完成后重啟內(nèi)分泌治療，并完成5~10年療程。研究中允許應(yīng)用輔助生殖技術(shù)，入組患者中40%采用，因此懷孕的比例（12個月時為53.6%）似乎高于在相同年齡女性中報告的比例，這有利于研究結(jié)果在臨床實踐中的可行性。

POSITIVE研究給予臨床醫(yī)生和乳腺癌患者極大鼓舞，符合特定標(biāo)準(zhǔn)的患者中斷內(nèi)分泌治療，考慮生育是可行且安全的。

當(dāng)然本研究也有一些局限性，首先，有必要進(jìn)行更長時間隨訪，目前的中位隨訪時間為3.4年，而研究方案設(shè)定的10年隨訪對于確定中斷輔助內(nèi)分泌治療的安全性至關(guān)重要，特別是考慮到激素受體陽性乳腺癌患者長期面臨的復(fù)發(fā)風(fēng)險，此外還需隨訪患者的長期生存率。

其次，盡管是前瞻性試驗，但仍然可能存在“健康母親”效應(yīng)，這可能使研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚。在本研究中，“健康母親”效應(yīng)指的是，臨床分期較早、預(yù)后相對較好的患者往往更有可能被轉(zhuǎn)診來參與（或?qū)嶋H參與）試驗并成功懷孕。

第三，本研究僅有不到5%的患者有超過4個陽性淋巴結(jié)，這部分高?；颊呷绾文芨踩厣侵档藐P(guān)注的問題。

POSITIVE是研究乳腺癌患者妊娠選擇的首項前瞻性臨床試驗。基于研究人群的選擇及其主要終點和次要終點結(jié)果，本研究對我們臨床實踐具有指導(dǎo)意義和借鑒作用。本研究證實，激素受體陽性乳腺癌患者完成18~30個月內(nèi)分泌治療后，暫時中斷內(nèi)分泌治療且嘗試妊娠并不影響患者短期結(jié)局，這為有生育需求的乳腺癌患者提供了新的解決思路和參考依據(jù)。然而，目前本研究的隨訪時間較短，需要通過更長期隨訪來進(jìn)一步明確該策略的安全性和最適合人群。

參考文獻(xiàn)

1. 中國臨床腫瘤學(xué)會乳腺癌專家委員會, 中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會, 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會乳腺外科學(xué)組. 中國年輕乳腺癌診療專家共識. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2023;103:387-403.

2. Ruggeri M, Pagan E, Bagnardi V, et al. Fertility concerns, preservation strategies and quality of life in young women with breast cancer: Baseline results from an ongoing prospective cohort study in selected European Centers. Breast 2019;47:85-92.

3. 中國年輕乳腺癌診療與生育管理專家共識專家委員會. 年輕乳腺癌診療與生育管理專家共識. 中華腫瘤雜志 2019;41: 486-95.

4. Sella T, Poorvu PD, Ruddy KJ, et al. Impact of fertility concerns on endocrine therapy decisions in young breast cancer survivors. Cancer 2021;127:2888-94.

5. Azim HA Jr, Kroman N, Paesmans M, et al. Prognostic impact of pregnancy after breast cancer according to estrogen receptor status: a multicenter retrospective study. J Clin Oncol 2013;31:73-9.

6. Lambertini M, Blondeaux E, Bruzzone M, et al. Pregnancy after breast cancer: a systematic review and meta-analysis. J Clin Oncol 2021;39:3293-305.

7. Anderson RA, Lambertini M, Hall PS, et al. Survival after breast cancer in women with a subsequent live birth: Influence of age at diagnosis and interval to subsequent pregnancy. Eur J Cancer 2022;173:113-22.

8. Burstein HJ, Somerfield MR, Barton DL, et al. Endocrine treatment and targeted therapy for hormone receptor-positive, human epidermal growth factor receptor 2-negative metastatic breast cancer: ASCO Guideline update. J Clin Oncol 2021;39:3959-77.

9. Partridge AH, Niman SM, Ruggeri M, et al. Interrupting endocrine therapy to attempt pregnancy after breast cancer. N Engl J Med 2023; 388:1645-56.

作者介紹

王濤，醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、教授、研究生導(dǎo)師。解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心腫瘤醫(yī)學(xué)部腫瘤內(nèi)科四病區(qū)負(fù)責(zé)人。CSCO神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤專委會副主任委員，CSCO乳腺疾病專家委員會委員，北京乳腺病防治學(xué)會青委會副主任委員，中國抗癌協(xié)會乳腺病專業(yè)委員會常委。

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