1肺癌的流行病學(xué)特征
1.1肺癌的發(fā)病率及死亡率概況 原發(fā)性肺癌（以下簡(jiǎn)稱肺癌）是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一。全國(guó)腫瘤登記中心2014年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2010年，我國(guó)新發(fā)肺癌病例60.59萬(wàn)（男性41.63萬(wàn)，女性18.96萬(wàn)），占惡性腫瘤新發(fā)病例的19.59%。肺癌發(fā)病率為35.23/10萬(wàn)（男性49.27/10萬(wàn)，女性21.66/10萬(wàn)）。同期，我國(guó)肺癌死亡人數(shù)為48.66萬(wàn)（男性33.68萬(wàn)，女性16.62萬(wàn)），占惡性腫瘤死因的24.87%（男性26.85%，女性21.32%）。肺癌死亡率為27.93/10萬(wàn)（男性39.79/10萬(wàn)，女性16.62/10萬(wàn)）。在我國(guó)，肺癌的發(fā)病率及死亡率已居所有惡性腫瘤之首，其中男性發(fā)病率和死亡率居第一位，女性發(fā)病率居第二位(僅次于乳腺癌)，死亡率居第一位。 1.2性別 肺癌目前為最常見的惡性腫瘤疾病之一，但在上世紀(jì)30年代以前極為罕見，其后開始急劇上升，最終在上世紀(jì)中葉成為男性癌癥死亡原因的第一位。肺癌在女性患者中的流行趨勢(shì)緊隨男性患者，發(fā)病率從上世紀(jì)60年代開始至目前不斷上升，成為女性癌癥死亡的最常見原因。肺癌的發(fā)病率和死亡率在幾乎所有國(guó)家和地區(qū)均是男性高于女性。 1.3年齡 在全球范圍內(nèi)，2002年被確診的肺癌病例0至44歲年齡組占5%，45歲至54歲年齡組占14%，55歲至64歲年齡組占25%，65歲及以上年齡組占55%。在各個(gè)年齡組中，發(fā)達(dá)國(guó)家的肺癌發(fā)病率是欠發(fā)達(dá)國(guó)家的1.5倍至2.3倍。中國(guó)已于1999年進(jìn)入老齡社會(huì)，從2001年到2020年，中國(guó)將平均每年新增596萬(wàn)老年人口，年均增長(zhǎng)速度達(dá)到3.3%，因此可以預(yù)測(cè)肺癌的發(fā)病率將持續(xù)升高。 1.4地理 肺癌在全球各地均為最為常見的惡性腫瘤之一，肺癌發(fā)病率和死亡率均存在明顯的地理差異。肺癌往往高發(fā)于發(fā)達(dá)國(guó)家，在發(fā)展中國(guó)家則相對(duì)較低。目前，肺癌的發(fā)病率和死亡率在某些發(fā)達(dá)國(guó)家正處于下降趨勢(shì)，而在發(fā)展中世界卻不斷上升，這主要與煙草在不同國(guó)家和地區(qū)的流行狀況有關(guān)。在同一國(guó)家內(nèi)，城市和工業(yè)發(fā)達(dá)地區(qū)肺癌發(fā)病率一般高于農(nóng)村地區(qū)。我國(guó)30個(gè)市縣腫瘤登記資料顯示，肺癌發(fā)病率和死亡率最高的是上海，地理位置上有由東北向南、由東向西逐步下降的趨勢(shì)。 2肺癌的致病因素 2.1吸煙 吸煙，是肺癌的主要危險(xiǎn)因素之一，對(duì)全球80%男性肺癌患者及至少50%女性肺癌患者產(chǎn)生直接影響。研究表明，吸煙與肺癌的發(fā)生呈現(xiàn)一定的劑量－效應(yīng)關(guān)系，吸煙量越多，吸煙年限越長(zhǎng)，開始吸煙年齡越早，肺癌的致病風(fēng)險(xiǎn)越高。被動(dòng)吸煙同樣如此。吸煙者肺癌死亡率約為不吸煙者的10倍以上，戒煙后可以減少肺癌發(fā)生的危險(xiǎn)性。我國(guó)人群吸煙狀況已成為影響我國(guó)肺癌發(fā)病的主要因素。隨著未成年人和年輕女性煙民的不斷增加，我國(guó)肺癌發(fā)病和死亡的問題越來(lái)越突出。中國(guó)男性吸煙者約3億，為全球吸煙者的1/3。 2.2遺傳 肺癌發(fā)生是個(gè)體對(duì)環(huán)境危險(xiǎn)因素的易感性與環(huán)境致癌因素相互作用的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)肺癌患者親屬中肺癌致死的人數(shù)高于非肺癌患者親屬，家族聚集現(xiàn)象是肺癌危險(xiǎn)性的一個(gè)家族性成分。研究發(fā)現(xiàn)肺癌先證家系一級(jí)親屬患肺癌的風(fēng)險(xiǎn)是對(duì)照家系一級(jí)親屬的1.88倍。來(lái)自中國(guó)的一項(xiàng)研究表明，具有家族史的女性親屬罹患肺癌風(fēng)險(xiǎn)比男性更高。 2.3環(huán)境污染 大氣和環(huán)境污染是導(dǎo)致肺癌發(fā)生的另一個(gè)危險(xiǎn)因素，城市空氣污染主要來(lái)源于機(jī)動(dòng)車輛廢氣、采暖及工業(yè)燃燒廢物等。從污染大氣中，已查明的致癌物有多環(huán)芳烴、脂肪族琉基化合物和一些鎳化合物等。調(diào)查表明長(zhǎng)時(shí)間暴露于污染的大氣與肺癌及呼吸道疾病密切相關(guān)，室內(nèi)局部污染主要指的是煙草煙霧、生活燃料和烹調(diào)時(shí)油煙所致的污染。 2.4職業(yè)暴露 職業(yè)暴露也是肺癌的重要致病因素之一，目前已有證據(jù)證明能增加肺癌風(fēng)險(xiǎn)的職業(yè)接觸因素包括石棉、粉塵、電離輻射、無(wú)機(jī)砷化合物、鉻及其化合物、鎳及其化合物、氡及氡子體、二氯甲醚、氯化乙烯、芥子氣以及煤煙、焦油和石油中的多環(huán)芳烴類等，尚有多種金屬及非金屬化合物具有致癌作用。 2.5飲食 飲食與肺癌的研究目前已進(jìn)行了近30年。飲食在改變肺癌風(fēng)險(xiǎn)中所發(fā)揮的作用已被深入研究。對(duì)肺癌產(chǎn)生最大預(yù)防影響的飲食因素分別為：水果、蔬菜及存在于水果和蔬菜中的特定抗氧化劑及微量營(yíng)養(yǎng)素。 3 肺癌的臨床表現(xiàn) 3.1肺癌早期可無(wú)明顯癥狀，當(dāng)病情發(fā)展到一定程度時(shí)，常出現(xiàn)以下癥狀： (1)刺激性干咳。 (2)痰中帶血或血痰。 (3)胸痛。 (4)發(fā)熱。 (5)氣促。 當(dāng)呼吸道癥狀超過2周，經(jīng)對(duì)癥治療不能緩解，尤其是痰中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌存在的可能性。 3.2當(dāng)肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)如下癥狀： (1)腫瘤侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。 (2)腫瘤侵犯上腔靜脈，出現(xiàn)面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現(xiàn)。 (3)腫瘤侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。 (4)腫瘤侵犯胸膜及胸壁，可以引起持續(xù)劇烈的胸痛。 (5)上葉尖部肺癌可侵入和壓迫位于胸廓入口的器官組織，如第一肋骨、鎖骨下動(dòng)、靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生劇烈胸痛，上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼臉下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合征表現(xiàn)。 (6)近期出現(xiàn)的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征應(yīng)當(dāng)考慮腦轉(zhuǎn)移的可能。 (7)持續(xù)固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應(yīng)考慮骨轉(zhuǎn)移的可能。 (8)右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高應(yīng)考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。 (9)皮下轉(zhuǎn)移時(shí)可在皮下觸及結(jié)節(jié)。 (10)血行轉(zhuǎn)移到其他器官可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移器官的相應(yīng)癥狀。 3.3 體格檢查 （1）多數(shù)早期肺癌患者無(wú)明顯相關(guān)陽(yáng)性體征。 （2）患者出現(xiàn)原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟(jì)失調(diào)和靜脈炎等。 （3）臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部侵犯及轉(zhuǎn)移的可能。 （4）臨床表現(xiàn)高度可疑肺癌的患者，體檢發(fā)現(xiàn)肝腫大伴有結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大等提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的可能。 4 肺癌的診斷 4.1 影像學(xué)檢查 肺癌的影像檢查方法主要包括：X線胸片、CT、磁共振成像、超聲、核素顯像、PET-CT等方法。主要用于肺癌診斷、分期、再分期、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后評(píng)估等。 （1）胸部X線檢查：胸片是肺癌治療前后基本的影像學(xué)檢查方法。 （2）胸部CT檢查：胸部CT能夠顯示許多在X線胸片上難以發(fā)現(xiàn)的影像信息，可以有效地檢出早期周圍型肺癌，進(jìn)一步驗(yàn)證病變所在的部位和累及范圍，也可鑒別其良、惡性。 （3）MRI檢查：MRI特別適用于判定腦、脊髓有無(wú)轉(zhuǎn)移，腦增強(qiáng)MRI應(yīng)作為肺癌術(shù)前常規(guī)分期檢查。 （4）超聲檢查：主要用于發(fā)現(xiàn)腹部實(shí)性重要臟器以及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移，也用于雙側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)的檢查。 （5）骨掃描檢查：用于判斷肺癌骨轉(zhuǎn)移的常規(guī)檢查。 （6）PET-CT檢查：是肺癌診斷、分期與再分期、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后評(píng)估的最佳方法。 4.2 內(nèi)窺鏡檢查 （1）支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查技術(shù)是診斷肺癌最常用的方法，包括支氣管鏡直視下刷檢、活檢、針吸以及支氣管灌洗獲取細(xì)胞學(xué)和組織學(xué)診斷。 （2）經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)和超聲支氣管鏡引導(dǎo)的經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)：可以穿刺氣管或支氣管旁的淋巴結(jié)和腫塊，有助于肺癌診斷和淋巴結(jié)分期。 （3）經(jīng)支氣管肺活檢術(shù)：適合診斷中外2/3的肺外周病變，在診斷PPL的同時(shí)檢查了管腔內(nèi)情況，是非外科診斷肺部結(jié)節(jié)的重要手段。 （4）縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評(píng)估淋巴結(jié)分期的有效方法，是目前臨床評(píng)價(jià)肺癌縱隔淋巴結(jié)狀態(tài)的金標(biāo)準(zhǔn)。 （5）胸腔鏡檢查：可以準(zhǔn)確地進(jìn)行肺癌診斷和分期。 4.3 其他檢查技術(shù) 1.痰細(xì)胞學(xué)檢查：是目前診斷肺癌簡(jiǎn)單方便的無(wú)創(chuàng)傷性診斷方法之一。 2.TTNA：可在CT或超聲引導(dǎo)下進(jìn)行胸內(nèi)腫塊或淋巴結(jié)的穿刺。 3.胸腔穿刺術(shù)：胸腔穿刺術(shù)可以獲取胸腔積液，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。 4.胸膜活檢術(shù)：對(duì)于診斷不明的胸腔積液，胸膜活檢可以提高陽(yáng)性檢出率。 5.淺表淋巴結(jié)及皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)活檢術(shù)：對(duì)于伴有淺表淋巴結(jié)腫大及皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)者，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行針吸或活檢，以獲得病理學(xué)診斷。 4.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 1.實(shí)驗(yàn)室一般檢測(cè)：(1)血常規(guī)檢測(cè)；(2)肝腎功能等檢測(cè)及其他必要的生化檢查；(3)如需進(jìn)行有創(chuàng)檢查或手術(shù)治療的患者，還需進(jìn)行必要的凝血功能檢測(cè)。 2.血清學(xué)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)：癌胚抗原，神經(jīng)元特異性烯醇化酶，細(xì)胞角蛋白片段19和胃泌素釋放肽前體，以及鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原等。 5 肺癌的治療 5.1外科手術(shù)治療 外科手術(shù)是肺癌的治療的重要手段之一。 (1)NSCLC的I、Ⅱ期和部分ⅢA期(T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0）和SCLC的I期（T1-2N0M0)。 (2)NSCLC部分Ⅳ期，有單發(fā)對(duì)側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。 (3)臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無(wú)法定性診斷，可手術(shù)探查。 5.2化學(xué)治療 化療分為姑息化療、輔助化療和新輔助化療，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握治療的適應(yīng)證，充分考慮患者的病情、體力狀況，評(píng)估患者可能的獲益和對(duì)治療的承受能力，及時(shí)評(píng)估療效，密切監(jiān)測(cè)并有效防治不良反應(yīng)。許多NSCLC患者在診斷時(shí)已為晚期，喪失了手術(shù)機(jī)會(huì)，需要進(jìn)行化療。即使手術(shù)切除的患者，除Ⅰa期外，化療也有一定價(jià)值，對(duì)SCLC化療更是其主要的治療手段。 5.3放射治療 放射治療是治療肺癌的有效局部治療手段，對(duì)于改善患者臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期具有積極意義，在國(guó)際上已被廣泛研究和應(yīng)用。放療對(duì)不宜手術(shù)或不愿接受外科處理的NSCLC患者較合適，但生存情況不及外科手術(shù)。肺癌的放療劑量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、分期而定。姑息性放療適合于晚期肺癌骨轉(zhuǎn)移所致的疼痛、腦轉(zhuǎn)移、脊髓壓迫所致的截癱等，可達(dá)到緩解癥狀、改善生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生命等效果。 5.4分子靶向治療 分子靶向治療是近年肺癌治療上的重大突破，但靶點(diǎn)藥物中還沒有對(duì)SCLC非常有效的。針對(duì)NSCLC有效的藥物較多，主要為抑制表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFＲ)和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)的藥物，有吉非替尼、厄洛替尼、西妥昔單抗、貝伐單抗等。目前，對(duì)于已知有EGFＲ基因敏感性突變或擴(kuò)增、不吸煙的NSCLC患者，NCCN指南已推薦分子靶向治療作為一線標(biāo)準(zhǔn)治療。 5.5介入治療 介入治療主要包括經(jīng)血管介入化療及介入栓塞、射頻消融治療、支氣管內(nèi)鏡治療、放射性粒子植入治療等。主要應(yīng)用于中晚期肺癌患者，是一種姑息性局部治療，療效有限，遠(yuǎn)期效果均不理想，且不能替代手術(shù)、放療和化療。因此對(duì)于肺癌患者，介入治療僅能作為綜合治療方法之一。 5.6 姑息治療 姑息治療的目的是緩解癥狀、減輕痛苦、改善生活質(zhì)量。所有肺癌患者都應(yīng)全程接受姑息醫(yī)學(xué)的癥狀篩查、評(píng)估和治療。篩查的癥狀既包括疼痛、呼吸困難、乏力等常見軀體癥狀，也應(yīng)包括睡眠障礙、焦慮抑郁等心理問題。 5.7 中醫(yī)藥治療 近年來(lái)，廣大臨床研究人員通過開展多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)，不斷證實(shí)了中醫(yī)藥及中西醫(yī)結(jié)合治療模式在延長(zhǎng)肺癌患者生存期、提高生活質(zhì)量、減輕放化療及靶向治療副反應(yīng)等方面，發(fā)揮了重要作用。 5.8 其他治療 肺癌的其他治療方法包括免疫治療、光動(dòng)力學(xué)治療、基因治療、支持治療等，雖然這些治療都獲得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但總體來(lái)說(shuō)，療效還不盡如人意，有些還在研究開發(fā)中。但它們也應(yīng)成為肺癌綜合治療的一部分，甚至有可能成為將來(lái)攻克肺癌的重要方法。 6 肺癌的預(yù)防 肺癌預(yù)防分為三級(jí)預(yù)防 Ⅰ級(jí)預(yù)防又稱病因預(yù)防，是在疾病未發(fā)生時(shí)針對(duì)病因采取的措施，根本在于加強(qiáng)對(duì)病因的研究，減少對(duì)危險(xiǎn)因素的接觸。 （1）控制吸煙是首要措施。 （2）環(huán)境改善。如加強(qiáng)居室內(nèi)的有效通風(fēng)，采用空氣凈化裝置，選用環(huán)保型室內(nèi)裝修材料，烹調(diào)時(shí)選擇合適的油類并使用油煙機(jī)，預(yù)防吸入有害氣體等。 （3）加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)工作，預(yù)防職業(yè)性肺癌，定期查體。 （4）飲食預(yù)防與化學(xué)預(yù)防，旨在通過使用藥物、食物或營(yíng)養(yǎng)成分來(lái)干預(yù)癌前病變，預(yù)防肺癌發(fā)生和分化逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞來(lái)預(yù)防和控制肺癌。 Ⅱ級(jí)預(yù)防又稱“三早預(yù)防”，包括早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療。盡可能篩查高危人群，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)采取措施，防止進(jìn)一步發(fā)展。發(fā)現(xiàn)可疑情況，再作進(jìn)一步檢查。 Ⅲ級(jí)預(yù)防是在疾病的臨床期為了減少疾病的危害而采取的措施，主要包括對(duì)癥治療和康復(fù)治療，目的是為了防止傷殘和促進(jìn)功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量，延長(zhǎng)壽命，降低病死率。對(duì)確診的肺癌病人給予及時(shí)、最合理的綜合有效的治療，提高療效，減少并發(fā)癥，有效防止癌癥的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。 7 肺癌的展望 進(jìn)入21世紀(jì)后，肺癌的發(fā)病率和死亡率呈繼續(xù)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，而且在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)仍然是導(dǎo)致人類因癌癥死亡的首要疾病。肺癌發(fā)病率和死亡率居高不降的原因是多方面的，一些原因已經(jīng)清楚，但尚無(wú)有效方法加以根除；而另一些原因則尚不清楚，如肺癌癌變、癌細(xì)胞產(chǎn)生多藥耐藥、侵襲轉(zhuǎn)移的分子機(jī)制等。但有些癌癥負(fù)擔(dān)可以通過我們的努力來(lái)降低，如：開展全面健康教育，實(shí)行全民戒煙運(yùn)動(dòng)；加強(qiáng)環(huán)境污染治理，降低肺癌發(fā)病的環(huán)境因素影響；加強(qiáng)高危地區(qū)、高危人群的體檢，做到肺癌的早診早治等。近年來(lái)，肺癌的生存率和生存期得到了一定的改善，這種有限的改善主要是建立在多學(xué)科綜合治療模式上，是綜合治療模式的進(jìn)步。相信，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人類對(duì)肺癌的防治工作會(huì)有更大的作為，并將取得更大的成就。 | 
