第 1391 期
作者 / 1姚婷 2汪猛 1陳思羽 1趙鋆 1上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院 2上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
編輯 / 段瑞 ⊙ 校對 / 許紅
急性扁桃體炎是腭扁桃體的一種非特異性急性炎癥，常伴有不同程度的咽黏膜及咽淋巴結(jié)的急性炎癥，是小兒常見病之一，且往往在慢性扁桃體炎基礎(chǔ)上反復急性發(fā)作，臨床表現(xiàn)為急性起病，可伴畏寒、咽痛、高熱，體溫高達39～40℃，持續(xù)3～5 d等。小兒急性扁桃體炎屬中醫(yī)學“乳蛾”范疇?！稄埵厢t(yī)通》曰：“乳蛾纏喉兩種不同，腫于喉兩旁者為雙蛾，腫于一邊者為單蛾?！薄动兛菩牡眉け婧矶旰戆b論》曰：“夫風溫客熱，首先犯肺，化火循經(jīng)，上逆入絡(luò)，結(jié)聚咽喉，腫如蠶蛾，故名喉蛾?！薄逗砜菩姆ā份d：“凡紅腫無形為痹，有形為蛾?！币蜓释ㄓ谖父秋嬍持?，為胃所系；喉連于氣道，為氣息之門，歸肺所屬。故乳蛾常為肺胃熱盛，邪客喉核，或虛火上炎，氣血瘀滯所致。
唐為勇教授是上海市名中醫(yī)，從事兒科醫(yī)療、教學、科研工作50余年。唐老積累多年臨證經(jīng)驗，指出中醫(yī)治療急性扁桃體炎應從解表、解肌、和解三方面著手，合稱“三解法”，并對三首古方進行化裁，衍生出“三解方”，治擬解熱透表、和解扶正。
小兒“肺常不足”，肺臟嬌嫩，藩籬不固，表衛(wèi)易受風邪侵襲。風熱入里，或風寒之邪入里化熱，蘊結(jié)于肺胃，發(fā)為乳蛾，屬衛(wèi)分證。所以，唐老認為，解表是小兒急性扁桃體炎的首要治法，故選用《傷寒論》桂枝湯。本方是解肌發(fā)表、調(diào)和營衛(wèi)的代表方。方中桂、芍等量合用，針對衛(wèi)強營弱，營衛(wèi)同治，外邪去則肌表固密，營衛(wèi)和則津不外泄。清代醫(yī)家徐彬《金匱要略論述》提到：“桂枝湯，外證得之，解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽。”現(xiàn)代藥理研究表明，桂枝湯不僅具有較強的抗炎、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，且對體溫和汗腺呈雙向性調(diào)節(jié)。急性扁桃體炎多以實熱風熱為主，舌質(zhì)偏紅，發(fā)熱為重，雖與桂枝湯體征不完全相符，但唐老認為，因復感患兒多見營衛(wèi)不和，單用清熱解毒法雖有效，但不若桂枝湯解表及調(diào)和營衛(wèi)從本論治更佳。
唐老治療小兒急性扁桃體炎，特別是發(fā)熱小兒，常用《傷寒六書》之柴葛解肌湯，該方包括柴胡、葛根、甘草、黃芩、白芍、生姜、大棗，“治足陽明胃經(jīng)受邪……宜解肌，屬陽明經(jīng)病，其正陽明腑病，別有治法”。乳蛾居肺胃之分戶，外邪蘊結(jié)于肺胃，足陽明胃經(jīng)常亦同感受邪。柴葛解肌湯功效辛涼解表，兼清里熱，治療太陽病后的三陽合病。方以葛根、柴胡為君。葛根味辛性涼，辛能外透肌熱，涼能內(nèi)清郁熱；柴胡味辛性寒，又為“解肌要藥”，且有疏暢氣機之功，可助葛根外透郁熱。有學者就柴胡和葛根藥對配伍的有效成分對脂多糖誘導家兔發(fā)熱模型的解熱作用進行研究，結(jié)果兩味藥物合用時，不僅退熱效果顯著，且可持續(xù)較長時間，與對乙酰氨基酚組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。“藥有個性之特長，方有合群之妙用”，唐老將古方化裁，以葛根、柴胡為主要藥物組方，取其解肌退熱之妙。此處解肌而非解表，意在調(diào)和表里、疏通郁熱。
小兒急性扁桃體炎屬感染性疾病，以乙型溶血性鏈球菌為主要致病菌?？咕幬锏某霈F(xiàn)與應用在預防和治療本病上發(fā)揮了巨大的作用，但抗生素的濫用也帶來耐藥性等不良反應的問題。小柴胡湯臨床應用廣泛，其中以治療發(fā)熱性疾病居多，療效顯著。臨床應用以往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲食、心煩喜嘔、口苦、咽干為主癥，只要抓住前四者中的一二主癥，便可用本方治療，不必待其證候悉具，即“有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”。本病患兒臨床常見發(fā)熱、默默不欲食、咽干等，符合小柴胡湯證。方中柴胡之升散，得黃芩之降泄，兩者合用，乃和解少陽的基本配伍。
唐老認為，小兒因正陽虛怯，正不勝邪，邪毒由表入里，治療亦當注意保護正陽，在扶正達邪中尤重益陽解表，謹防邪勢入里。若邪已入里，則更當扶助陽氣，透邪由里轉(zhuǎn)表而解。少陽位于太陽、陽明表里之間，小柴胡湯為和解少陽的代表方。急性扁桃體炎的患兒通常有慢性扁桃體炎或腺樣體肥大病史，急性發(fā)作時，外有表邪，內(nèi)有伏邪，邪在表里，故應和解。小柴胡湯為和劑，一般服藥后不經(jīng)汗出而病解，但也有藥后得汗而愈者，這是正復邪去所致。
患兒，男，5歲，2016年5月16日初診。既往腺樣體肥大，海鮮過敏史，夜間打鼾明顯。2 d前，患兒因外出勞累后出現(xiàn)高熱，伴咽喉干燥灼熱、疼痛，吞咽時明顯，略有咳嗽，無咳痰。現(xiàn)癥：咽紅，喉核紅腫、表面有少量黃白色腐物，二便調(diào)，納平，夜寐安，舌紅苔薄，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：急性扁桃體炎；中醫(yī)診斷：風熱乳蛾。辨證：風熱結(jié)聚咽喉，上逆入絡(luò)。治宜解熱透表、和解扶正。方予三解方加減：黨參10 g，姜半夏10 g，黃芩10 g，柴胡10 g，炙甘草10 g，桂枝10 g，白芍10 g，葛根10 g，紫蘇葉10 g，苦杏仁10 g，防風10 g，射干10 g，生姜1片，大棗2枚。每日1劑，水煎，早晚飯后分2次服。
2016年5月23日二診：患兒服藥3劑后熱退，7劑后咽喉干燥灼熱好轉(zhuǎn)，無疼痛，喉核紅腫消退明顯、未見黃白色腐肉。繼予固本方益氣固表。處方：黃芪10 g，麩炒白術(shù)10 g，防風10 g，黨參10 g，茯苓10 g，姜半夏10 g，陳皮6 g，桂枝10 g，白芍10 g，五味子3 g，當歸10 g，生姜1片，大棗2枚。繼服14劑善后鞏固療效。3個月后，復診訴夜間打鼾次數(shù)減少，扁桃體近3月未見急性發(fā)作。
按：小兒乳蛾，多由肺胃熱盛，邪客喉核所致。本案患兒證屬風熱乳蛾，乃風熱之邪上循于咽喉，發(fā)為咽喉腫痛。又因小兒為“稚陽”之體，需治病防變。故以“三陽”合治為宜，擬解熱透表、和解扶正，方用三解方加減。方用桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi)，解表使其微微發(fā)汗；柴胡、黃芩和解少陽，清泄少陽半里之熱；葛根配柴胡解肌透熱，清泄郁熱；黨參、大棗益氣扶正，御邪內(nèi)傳；炙甘草調(diào)和諸藥，共奏解表、解肌、和解之功。二診時，余邪未凈，治以固本扶正，方用固本方加減。選玉屏風散、六君子湯化裁加減，肺脾同治，益氣扶正。
一般而言，小兒急性扁桃體炎以疏風清熱、消腫利咽為基本方法，兼有腑實證時，佐以通腑瀉熱。但唐老認為，小兒為“稚陰稚陽”之體，在疾病發(fā)展過程中，“稚陽”易遭損害。若陽氣受損，正不勝邪，則邪勢囂張，易傳易變，且易入里。唐老從“三解”著手，所用藥物兼顧太陽、少陽和陽明，即“三陽”合治，共奏解熱透表、和解扶正之功，風熱咽腫隨之消解。既往有慢性扁桃體炎或腺樣體肥大的患兒，平素再以“固本方”調(diào)理，做到“既病防變、病后防復”。
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