案例簡述
兩例埋伏牙的拔除【常國禮】
客戶16歲，因上前牙不齊要求矯正，
術(shù)前的曲面斷層顯示口腔內(nèi)有4顆埋伏牙，
下頜還有3顆埋伏的多生牙，
埋伏多生牙常在替牙期因恒牙遲萌，
或錯位行X線檢查時被發(fā)現(xiàn)。
埋伏多生牙除造成錯頜畸形，
鄰牙牙根吸收，影響正畸治療外，
還是引起牙源性囊腫和腫瘤的原因，
需盡早拔除。
客戶選擇盡早拔除下頜埋伏多生牙，
智齒選擇暫時觀察。
確定埋伏多生牙在頜骨中的位置非常重要，
口腔CBCT能準確判定埋伏牙位置，
可以在不同的軸向觀察牙與鄰牙的位置，
還可以判斷患牙與唇腭（舌）側(cè)骨面的位置關(guān)系。
冠狀面顯示所見
矢狀面所見
麻醉通常選擇下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、
頰長神經(jīng)一次性阻滯麻醉。
為了減少術(shù)中出血，保證術(shù)野的清晰和方便操作，
可在舌側(cè)黏膜注射含血管收縮劑（腎上腺素）的麻醉藥物。
拔除埋伏牙的先決條件是要有清晰的手術(shù)視野，
選擇手術(shù)切口的原則是：
易于翻瓣和縫合。
采用齦溝內(nèi)切口袋型瓣，
手術(shù)切口切開時刀刃應(yīng)直達骨面，
全層切開黏骨膜，
牙齦乳頭保留在組織瓣上，
切口位于牙冠頰側(cè)或舌側(cè)牙齦溝內(nèi)，
該組織瓣可以很好地顯露患牙，
提供比較清晰的手術(shù)視野，方便去骨，
和各類器械的使用，
是口腔外科手術(shù)中最常用的一種切口類型。
根據(jù)術(shù)前分析的位置，用45度手機加列鉆準確的定位，
盡量減少去骨量，
去骨位置盡量遠離鄰牙，
在鄰牙附近去骨應(yīng)緊貼患牙表面，
以防損傷鄰牙。
挺動或牙鉗拔除患牙時，
應(yīng)用手指感覺鄰牙是否有關(guān)聯(lián)性動度，
如有較大動度，不可暴力拔除。
應(yīng)增隙或分割患牙，解除鄰牙阻力后，
再整體或分塊拔除患牙。
暴露右下45之間舌側(cè)的多生牙。
用微創(chuàng)挺挺松后取出。
多生牙上的牙囊組織需一起取出。
拔牙窩內(nèi)放入明膠海綿。
縫合的目的是將組織瓣復(fù)位以利愈合，
防止術(shù)后出血、縮小拔牙創(chuàng)、
避免食物進入、保護血凝塊。
舌側(cè)組織疏松，
術(shù)后易引起局部的腫脹而導(dǎo)致吞咽困難和疼痛。
需要提前告知。
同樣的方式拔除左側(cè)的患牙及縫合傷口。
術(shù)后可適當使用抗生素和止痛藥。
另一例上頜的埋伏阻生牙，
女性，38歲，
上前牙曾十年前14到24外院行烤瓷牙修復(fù)，
近期發(fā)現(xiàn)13牙附近骨質(zhì)隆起明顯，
12烤瓷牙頸部崩瓷。
拍曲面斷層發(fā)現(xiàn)，
13埋伏阻生，牙根位于14牙根上方。
13牙冠部位于12、14牙根之間，
位置明顯偏唇側(cè)。
與客戶溝通方案，
客戶選擇不再通過手術(shù)助萌，
或正畸、移植等方法恢復(fù)其牙弓內(nèi)的位置。
由于該患者原牙上頜8顆已經(jīng)制作烤瓷牙，
現(xiàn)患牙已經(jīng)造成原固定義齒崩瓷，
患者希望將該患牙拔除。
臨床采用麻醉、切口、翻瓣，去骨，顯露患牙，
使用超聲骨刀擴大骨面，顯露患牙牙頸部及根部，
挺出牙齒，拔牙創(chuàng)植入骨粉，蓋骨膜，縫合。
埋伏阻生牙拔除的關(guān)鍵是，
術(shù)前通過影像學確定患牙在頜骨內(nèi)的位置，
從而決定手術(shù)入路，
去除阻擋的骨組織，
精確的去骨量及患牙是否需要分割，
合理解除拔牙阻力，
避免損傷鄰牙及重要的解剖結(jié)構(gòu)。
骨切割技術(shù)的發(fā)展歷程，
由傳統(tǒng)的錘子、鑿子，氣動手機，
電動手機，到超聲骨刀切割。
超聲骨刀的優(yōu)勢，
骨切取靈活方便，精確度高，
獨立管道供水，有利于無菌操作，
術(shù)野清晰，
自身的頻率只對礦化組織有切割能力，
不損傷軟組織，
操作方便，術(shù)后腫脹輕，恢復(fù)快。
暴露牙冠及根部后，
用微創(chuàng)拔牙挺插入患牙與牙槽骨之間。
由于骨阻力被精確的去除了，
牙齒脫位很輕松。
患牙拔除后。
因去骨、拔除患牙，
骨組織出現(xiàn)大面積缺損。
軟組織瓣下方缺少骨組織支持，
軟組織瓣就可能陷入骨缺損中，
從而引起傷口感染、疼痛、
裂開和延期愈合。
骨粉使用自體血提取的CGF調(diào)拌，
將混合好的骨粉放入骨缺損區(qū)域。
骨膜覆蓋骨粉表面，
組織瓣復(fù)位前檢查，
將軟組織瓣復(fù)位，
縫合前用生理鹽水沖洗傷口，
要特別注意清洗組織瓣基底部，
此處容易殘留碎屑，如有異物殘留，
可導(dǎo)致傷口延期愈合。
由于烤瓷牙的阻擋，
縫針及線不易穿過烤瓷牙底部與黏膜之間，
常規(guī)的縫合變得異常困難。
采取的是水平褥式縫合，
該方法可以減少縫合次數(shù)。
傷口覆蓋牙周塞治劑，
塞治劑用于手術(shù)后創(chuàng)面，
能使創(chuàng)面組織免受食物摩擦或外物刺激，
防止食物滯留及細菌的侵入，
起到良好的保護傷口和預(yù)防感染的作用，
促進傷口愈合。
兩個患者術(shù)后恢復(fù)均良好，
術(shù)后有部分腫脹現(xiàn)象，
第三天開始逐漸緩解，
一周后拆線時傷口感覺無異常。
第一例病例由我的導(dǎo)師鄭大一附院口外科朱保玉教授主刀，
感謝朱教授對我多年的指導(dǎo)和幫助。
感謝胡開進教授主編的《口腔外科門診手術(shù)操作規(guī)范》，
圖文并茂，非常的實用，
具有良好的臨床指導(dǎo)作用。
本文部分文字出自該書的一些章節(jié)。
本文的病例圖片由助手手機拍攝，
感謝患者的信任及商丘三和口腔團隊的通力配合。
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