案例簡述
前言
隨著醫(yī)學(xué)的日趨進(jìn)步，理念的不斷更新，日前，口腔醫(yī)學(xué)已進(jìn)入超前發(fā)展的時(shí)代，從數(shù)字化口腔到精準(zhǔn)治療的提倡，從微創(chuàng)口腔外科到顯微口腔外科的應(yīng)用，從全身麻醉治療到無痛舒適化的轉(zhuǎn)變，從人工操作到智能機(jī)器人手術(shù)的出現(xiàn)，以前我們不敢設(shè)想的情況，如今都在一一實(shí)現(xiàn)，這不能不說是口腔醫(yī)學(xué)的一次巨大變革，隨著時(shí)代的變遷，理念的超前，很多復(fù)雜的手術(shù)變得日趨簡單，從而導(dǎo)致以前需要全麻來完成的手術(shù)，如今在局麻無痛下就能輕松完成，而且患者痛苦小，術(shù)后并發(fā)癥也少，這不能不說是口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的一大奇跡，讓口腔醫(yī)生思維發(fā)生巨大轉(zhuǎn)變，從而出現(xiàn)了學(xué)習(xí)新理念，把復(fù)雜手術(shù)簡單化，從數(shù)字化到精準(zhǔn)治療一大批新時(shí)代口腔醫(yī)生的涌現(xiàn)，以至于推動(dòng)口腔醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，讓醫(yī)生放心，使患者滿意。
在這個(gè)飛速發(fā)展的社會(huì)，如果我們還停留在傳統(tǒng)的觀念里，勢必會(huì)導(dǎo)致技術(shù)的落后，治療質(zhì)量的欠佳，從而使多種并發(fā)癥發(fā)生，患者不容易接受，醫(yī)生也增加心理上的負(fù)擔(dān)，出現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的不信任，能把復(fù)雜的手術(shù)精簡，讓患者痛苦小，花錢少，來得到最佳的治療，是我們每一位口腔醫(yī)生的追求，化繁為簡，不是讓我們?yōu)榱藴p少必要的手術(shù)或治療操作程序，增加患者的安全隱患，而是通過更小的創(chuàng)傷，舒適化精準(zhǔn)治療的應(yīng)用，讓患者得到更好的結(jié)果，作為口腔醫(yī)生，我們每個(gè)人都不完美，但在醫(yī)學(xué)上，技術(shù)上，我們要力求做完美之人，造福患者。
如今的時(shí)代，理念在不斷更新，技術(shù)在飛速發(fā)展，作為每一位有責(zé)任心的口腔醫(yī)生，都會(huì)不斷學(xué)習(xí)，充實(shí)自我，更新理念，來適應(yīng)新時(shí)期口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，好了，大家都是超前理念的推動(dòng)者，我在這里就不再闡述了，現(xiàn)把自己的病例與大家一起分享，希望大家多提寶貴建議。
患者 ：x x x 性別：女 年齡：25歲 職業(yè)：工人
主訴：要求拔牙
現(xiàn)病史：2年前患者因左下后牙反復(fù)腫脹在鄭州個(gè)體牙科門診就診，醫(yī)生建議拍片進(jìn)一步檢查，患者當(dāng)時(shí)未在意，用藥后好轉(zhuǎn)，近日又復(fù)發(fā)，隨來我院口腔科行曲面斷層片示：18高位阻生 28高位阻生 38中位阻生 48 中位阻生，建議患者消腫后拔除，患者用藥后好轉(zhuǎn)，今來我科要求拔除。
既往史：健康
?？茩z查：1.觀察頜面部外形左右對稱，檢查顳頜關(guān)節(jié)無彈響、壓痛，張口度正常，觸診下頜下無腫大淋巴結(jié)，牙石（+）， 2.18未見萌出，軟組織完全覆蓋牙齒，曲面斷層片顯示，18牙的最低部位低于第二磨牙牙頸部， 2.28未見萌出，軟組織完全覆蓋牙齒，牙的最低部位低于第二磨牙牙頸部，3. 38牙冠未見萌出，牙的最高部位在頜平面與牙頸部之間，4.48牙冠未見萌出，牙的最高部位在頜平面與牙頸部之間。
初步診斷：1.38中位阻生 2.18高位阻生 3.28高位阻生 4.48中位阻生
治療方案：1.38反復(fù)脹痛，中位阻生，建議患者拔除，拔除前行全口超聲潔治。2.其它智齒牙冠周邊有陰影，有引發(fā)頜骨囊腫風(fēng)險(xiǎn)，但無癥狀，建議患者可以暫時(shí)保留觀察，也可以一次性拔除，以防后患，經(jīng)與患者充分溝通，患者同意一次性拔除。
技術(shù)難度：1.從曲面斷層看，28高位阻生，完全埋于骨內(nèi)，牙根已穿上頜竇，拔除該牙由于位置靠后，手術(shù)視野不好，不易操作，拔除該牙有引發(fā)上頜竇穿孔風(fēng)險(xiǎn)，2.下頜智齒埋于骨內(nèi)，牙根彎曲，與下牙槽神經(jīng)管管壁緊鄰，拔除該牙有斷根和損傷下牙槽神經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)，對于這4顆智齒局麻下一次性拔除，技術(shù)難度更大。
治療計(jì)劃：1.術(shù)前x線阻力分析 2.充分溝通3.術(shù)前詢問病史4.行相關(guān)的輔助檢查全面評估患者 5.簽訂手術(shù)知情同意書 6.術(shù)前行全口超聲潔治療7.術(shù)前30分鐘口服抗生素預(yù)防感染8.術(shù)前含漱消毒液9.計(jì)算機(jī)控制麻醉下微創(chuàng)無痛一次性拔除阻生智齒10.術(shù)中勿暴力操作，注意保護(hù)顳頜關(guān)節(jié)11.術(shù)后拍片12.術(shù)后觀察13.交待好術(shù)后醫(yī)囑14術(shù)后隨訪。
輔助檢查
血常規(guī)
凝血檢查
術(shù)前三項(xiàng)
心電圖
手術(shù)過程
患者術(shù)前正面像
術(shù)前全景片
術(shù)后全景片，可見微創(chuàng)拔牙后情況。
微創(chuàng)手術(shù)器械器械一定要準(zhǔn)備齊全哦
38口內(nèi)照可見軟組織完全覆蓋，我們從口內(nèi)看不到牙齒，這無疑增加了技術(shù)難度。
運(yùn)用計(jì)算機(jī)控制麻醉系統(tǒng)使患者手術(shù)更加舒適無痛，增加患者滿意度。
局部多點(diǎn)浸潤麻醉，達(dá)到真正無痛的目的。
選擇好手術(shù)刀片，一般為11號或12號
用11號刀片行遠(yuǎn)中偏頰側(cè)切口，注意勿偏舌側(cè)損傷舌神經(jīng)
可見遠(yuǎn)中偏頰側(cè)切口，注意一定要切到骨膜
12號刀片，是溝內(nèi)切口的理想選擇。
行37頰側(cè)溝內(nèi)切口
形成短袋型瓣
用骨膜分離器剝離，注意一定要翻全厚瓣，依次剝離掀起粘骨膜瓣，充分暴露術(shù)區(qū)。
選擇仰角手機(jī)和加長裂鉆
用仰角手機(jī)和加長裂鉆從38牙冠頰側(cè)近中向遠(yuǎn)中進(jìn)行切割，注意不能超過患牙牙體的3/4，切勿過深傷及底部牙槽骨或切割過于靠遠(yuǎn)中。
可見切割后間隙
用仰角手機(jī)和加長裂鉆靠頰側(cè)部分進(jìn)行增隙
選擇拔牙挺放于切割溝內(nèi)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，注意不要暴力操作，以防牙根折斷，給下一步手術(shù)帶來困難。
可見把牙齒分成頰舌兩部分
用牙挺挺松頰側(cè)部分然后用小彎頰取
用小彎取出
用仰角手機(jī)和加長裂鉆對舌側(cè)部分進(jìn)行頰舌向切割，注意不要切透舌側(cè)牙槽骨以防損傷舌神經(jīng)
可見切割間隙
選擇拔牙挺放于切割間隙進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，注意要緩慢用力，切勿暴力操作。
將牙挺放于近中部分頰側(cè)挺松
近中部分脫位
用小彎夾出
已取出的牙冠
可見拔牙窩剩余遠(yuǎn)中舌側(cè)的部分
雖然一再小心，挺松后牙冠還是折斷了，用小彎取出牙冠
取出的舌側(cè)部分
可見剩下的牙根
用仰角手機(jī)和加長裂鉆在牙根上部制備一槽溝，注意此時(shí)只要有切割溝就行。
用仰角手機(jī)對頰側(cè)進(jìn)行增隙
用牙挺插入切割溝內(nèi)緩慢施力致使牙根松動(dòng)脫位
用小彎取出可見牙根粗大
牙根側(cè)面觀可見根尖彎曲
拔除后的牙槽窩
生理鹽水沖凈拔牙窩
用小彎夾取止血海綿填入拔牙窩
縫合注意不易太松或太緊
28從口內(nèi)看不到牙齒，完全被軟組織覆蓋。
局部多點(diǎn)浸潤麻醉
上頜結(jié)節(jié)水平切口
17近中做一45°角的的垂直切口和頰側(cè)的溝內(nèi)切口形成三角切口
用骨膜剝離器翻瓣充分暴露術(shù)區(qū)
用剝離子去除部分牙槽骨，可見暴露少部分牙冠。
選擇超聲超聲骨刀去骨
超聲骨刀刀頭
用超聲骨刀去除牙冠上的牙槽骨，超聲骨刀刀頭更便于操作且容易掌控，在這方面要強(qiáng)于仰角手機(jī)和加長裂鉆。
可見經(jīng)過去骨后暴露的部分牙冠
用牙挺放于28的近中腭側(cè)向遠(yuǎn)中緩慢施力小心挺松牙齒直至脫位
用小彎夾出28
生理鹽水沖洗拔牙窩，注意縫合不易太松或太緊。
口內(nèi)觀看不到18，可見軟組織完全覆蓋牙齒
行袋型切口后用骨膜剝離器剝離，掀起粘骨膜瓣充分暴露術(shù)區(qū)
用牙挺放于18近中頰側(cè)向遠(yuǎn)中腭側(cè)緩慢施力
18智齒松動(dòng)脫位，可見它極不情愿出來，好像再說，主人為什么要拋棄我啊。
用小彎取出，此時(shí)主人在說，沒有了你，我就少了心頭大病，以后再不用擔(dān)心因你出現(xiàn)問題了，呵呵。
生理鹽水沖洗拔牙窩，最后縫合，注意不宜太松或太緊哦。
口內(nèi)觀看不到48，可見軟組織完全覆蓋。
遠(yuǎn)中偏頰側(cè)切口形成短袋型瓣
用剝離器剝離掀起粘骨膜瓣充分暴露術(shù)區(qū)
用加長球鉆去除部分牙槽骨，用加長裂鉆進(jìn)行頰側(cè)增隙。
選用加長裂鉆對牙冠進(jìn)行頰舌向切割
用牙挺放于切割溝內(nèi)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，將牙冠分成兩部分，注意勿暴力操作，以免發(fā)生折斷。
遠(yuǎn)中牙冠部分折斷，用小彎取出。
可見剩余情況
用仰角手機(jī)和加長裂鉆對近中部分進(jìn)行近遠(yuǎn)中向切割，注意千萬不要損傷近中牙齒哦。
用牙挺放于切割溝內(nèi)進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，可見近中舌側(cè)松動(dòng)脫位。
用牙挺放于近中頰側(cè)部分的頰側(cè)向腭側(cè)緩慢施力直至松動(dòng)脫位，如果阻力較大，千萬不要暴力操作。
近中牙冠頰側(cè)松動(dòng)脫位
用小彎取出
可見剩余牙根
用加長裂鉆對牙根進(jìn)行近遠(yuǎn)中向切割，千萬不要切割過深以免損傷下牙槽神經(jīng)，用牙挺插入間隙把腭側(cè)牙根挺松。
用小彎取出，可見根尖粗大且有90°的彎鉤，如果不小心拔斷，此時(shí)麻煩就大了，呵呵！
用牙挺放于頰側(cè)牙根的頰側(cè)向舌側(cè)緩慢施力
頰側(cè)牙根松動(dòng)脫位
取出頰側(cè)牙根可見牙根粗大，難慣這么不好拔呢！
用小彎取出近中肉芽組織
生理鹽水沖洗拔牙窩
最后縫合，注意松緊要適中哦
可見已縫合完好
拔除的全部牙齒及肉芽組織
術(shù)后7天正面像
術(shù)后7天左側(cè)側(cè)面像
術(shù)后7天右側(cè)側(cè)面像
該患者在外地工作，可謂飽受了智齒帶來的痛苦，當(dāng)她見到我時(shí)，臉上充滿了愁苦，我為她檢查后建議她拔除智齒時(shí)，她還在猶豫之中，害怕拔牙，害怕痛苦，她說，在外地醫(yī)生也建議她拔除，不過是全麻手術(shù)，由于花費(fèi)較多，她一拖再拖，還是沒有狠下心來，看這次回老家又趕上牙痛，聽說我看牙不錯(cuò)，才趕了過來，其實(shí)對于骨埋伏阻生牙的說法，如果沒有癥狀有的醫(yī)生也建議保留，但這位患者其中一顆智齒已經(jīng)出現(xiàn)反復(fù)脹痛，必需拔除，另外3顆牙冠周圍也出現(xiàn)陰影，如果此時(shí)不拔，就會(huì)有引發(fā)頜骨囊腫的隱患，為了患者的長遠(yuǎn)考慮，我還是建議患者一次性拔除，經(jīng)過耐心溝通，我向患者充分說明了微創(chuàng)無痛的好處，患者最終還是同意了我的治療方案，經(jīng)過用心手術(shù)，化繁為簡，最后達(dá)到了理想的結(jié)果，患者終于露出了欣慰的笑容，此時(shí)的我心情也格外激動(dòng)，因?yàn)檫@是我用心的結(jié)晶，不忘初心，方得始終，正是我有了很好的理念，才最終取得了成功，經(jīng)過1個(gè)多月的隨訪觀察，患者對治療效果極為滿意，沒有了往日的痛苦，又可以安心工作了，路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索，我深知，學(xué)醫(yī)，永遠(yuǎn)在路上，哪怕苦難重重，我將依然繼續(xù)前行。
總結(jié)
一份耕耘，一份收獲，我只所以敢于一次性拔除四顆高難度智齒，而且是在局麻下進(jìn)行，是源于我的先進(jìn)理念，良好的溝通，用心的操作，最終取得了圓滿的結(jié)局。
該患者四顆阻生智齒可謂難度極大，在以前，不要說四顆，就一顆我也不敢嘗試，即使在全麻下操作也存在較大的風(fēng)險(xiǎn)，如今，該患者不僅沒有遭受很大痛苦，而且手術(shù)安全系數(shù)也頗高，可能有些醫(yī)生要問，你是如何做到這些，確?；颊吣軌蚪邮芎捅ＷC安全呢，這里面又有何奧秘，呵呵，我曾經(jīng)說，把每次手術(shù)做成精品是我的追求，與同行探討口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展是我的最愛，技術(shù)上沒有什么保密，在這里我一一道來，也歡迎大家提出寶貴建議，共同促進(jìn)發(fā)展，當(dāng)我看到這位患者時(shí)，作為一位口腔醫(yī)生，職責(zé)所在，我很想解除她的痛苦，但我也知道，這是一位高風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，安全著陸，是我在手術(shù)之前做的最主要工作，第一、術(shù)前要拍X線片，必要時(shí)行口腔CT進(jìn)行術(shù)前分析,第二、要詢問病史，看患者是否患有糖尿病、高血壓、血液病、腫瘤、心臟病、癲癇，是否有藥物過敏史，是否為孕婦，是否為高齡患者，是否有雙磷酸鹽用藥史，等等，做到這些，還要行術(shù)前輔助檢查。第三、進(jìn)行全面評估。經(jīng)過這么多周折，才能進(jìn)行手術(shù)，當(dāng)然了，做為一位醫(yī)生，如果患者患有高血壓、心臟病、糖尿病等就放棄手術(shù)，那么我們就沒有手術(shù)可做了，只要患者心臟病穩(wěn)定，血壓降至180/100mmHg以下，血糖控制在8.88mmoI/L以下，長期用抗凝藥物如是小手術(shù)，完全可以不停藥物，等等，只要知識豐富，全面評估，下一步就能進(jìn)行手術(shù)了，術(shù)前充分溝通，征得患者的理解和信任，在手術(shù)前打好麻醉，確保手術(shù)操作過程中做到微創(chuàng)無痛，盡量選擇小切口，翻小瓣，利用強(qiáng)吸確保術(shù)野清晰，遇阻力，不暴力，多切割，少去骨，在每一步操作中，都要小心謹(jǐn)慎，確保手術(shù)在可控范圍之內(nèi)，既要心中裝著術(shù)前分析，也要學(xué)會(huì)手術(shù)當(dāng)中靈活運(yùn)用，千萬不要鉆牛角，否則有可能增加大麻煩，對于有上頜竇穿孔較大的，拔牙窩可填博納塞，對于接近下牙槽神經(jīng)管者，分牙去骨盡量小心謹(jǐn)慎，必要時(shí)可選擇超聲骨刀，如沒有超聲骨刀，要把仰角手機(jī)速度調(diào)慢些，切記不要盲目追求速度，出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的損失，遇有囊腫者，刮除時(shí)切記要細(xì)心輕柔，慢慢刮除，否則極易損傷下牙槽神經(jīng)，拔完后一定要用生理鹽水徹底沖洗干凈，縫合不易太松或太緊，術(shù)后一定要在診室觀察30分鐘左右，確保安全后方可離開，交待好術(shù)后醫(yī)囑，留給患者隨訪電話，定期隨訪觀察，如果遇到拔牙后出血，一定要看情況而定，一旦血管破裂出血較多，要在拔牙窩填塞碘仿紗條加壓縫合，3到5天后取出，只要用心去做，下一個(gè)成功的就是你。
好了，不知不覺也寫了這么多了，不知大家有沒有收獲，靈感來自心靈，技術(shù)來自理念，速度來自歷練，在醫(yī)學(xué)飛速發(fā)展的今天，我們追求的不是越做越復(fù)雜，而是越做越精簡，向傳統(tǒng)理念挑戰(zhàn)，做時(shí)代的開創(chuàng)者，誰走在了前面，誰將成為當(dāng)今學(xué)習(xí)的楷模，把每一項(xiàng)技術(shù)做成精品并不難，難的是我們做每一項(xiàng)技術(shù)不用心，作為一名口腔醫(yī)生，為了口腔事業(yè)的健康發(fā)展，讓我們攜起手來，向成功出發(fā)。
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