去皮質(zhì)骨手術(shù)是一種只進行皮質(zhì)骨切開或鉆孔而不改變松質(zhì)骨的外科手術(shù)。其原理除了降低骨皮質(zhì)阻力外，主要是局部加速現(xiàn)象(RAP)增強了成骨和破骨細胞活性，加速成骨和破骨過程，促進骨改建并降低骨密度，為牙齒的快速移動打下基礎(chǔ)。RAP效應(yīng)起始于術(shù)后數(shù)天，通常于術(shù)后1~2個月時達到高峰，隨后逐漸下降并消失。因此，手術(shù)加速牙齒移動的作用有時間限制。臨床研究顯示，牙齒快速移動時間大約持續(xù)3~4個月，6個月后消失。去皮質(zhì)骨手術(shù)的發(fā)展歷史
去皮質(zhì)骨手術(shù)最早是由Kole于1959年為解決擴弓問題時提出。Kole認為，牙齒移動的最大阻力來自于骨皮質(zhì)，因此切斷骨皮質(zhì)能夠大大提高牙齒移動的速率。Kole采用的手術(shù)方法為：首先暴露頰側(cè)和舌側(cè)的牙齦黏膜，然后切斷牙齒之間的骨皮質(zhì)，將根尖周圍唇舌向骨質(zhì)貫通。手術(shù)難度較大，在臨床上很少被人采用。
1991年，日本學(xué)者征矢(Suya)對該手術(shù)進行了改良，在根尖行水平方向的骨皮質(zhì)切開，降低了手術(shù)難度。2001年，Wilcko提出牙周加速成骨正畸治療(Periodontally
Accelerated Osteogenic Orthodontics，PAOO)的概念，這種術(shù)式將骨皮質(zhì)切開術(shù)和植骨技術(shù)結(jié)合，在骨皮質(zhì)切開的同時配合植骨，增加骨的厚度和寬度。
2007年，韋爾切洛蒂(Vercellotti)和潑德斯塔(Podesta)依據(jù)牙齒移動方向進行單側(cè)(頰側(cè)或舌側(cè))骨皮質(zhì)切開，并且使用超聲骨刀代替渦輪;2009年，金(Kim)提出不翻瓣的骨皮質(zhì)切開術(shù)，直接在牙齦上行切口，用鑿或是錘進行骨皮質(zhì)切開;2009年，迪巴爾特(Dibart)提出使用超聲微創(chuàng)技術(shù)在唇頰側(cè)行不翻瓣的骨皮質(zhì)切開術(shù)，直接在牙齦上行切口，這時植骨只能通過隧道技術(shù)進行，即行垂直切口后，從側(cè)面將牙齦翻開，放入骨粉;2014年，Dibart通過錐形束CT(CBCT)制作口內(nèi)導(dǎo)板，確定切口位置，避免不翻瓣技術(shù)操作傷及牙根。去皮質(zhì)骨手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證
作用去皮質(zhì)骨手術(shù)的作用主要有①由于手術(shù)中植骨，增加了牙槽骨寬度;②縮短治療時間;③增加正畸治療后穩(wěn)定性;④由于減少了骨皮質(zhì)對牙根產(chǎn)生的阻力，使得牙根吸收率明顯減小。
適應(yīng)證多數(shù)正畸病例可應(yīng)用去皮質(zhì)骨手術(shù)加快牙齒移動，特別適合中重度擁擠、安氏Ⅱ類錯畸形需要擴弓和拔牙者、輕度的安氏Ⅲ類錯患者，具體由主要正畸醫(yī)師根據(jù)臨床情況確定。
禁忌證活動性牙周炎患者或存在牙齦退縮者、重度后牙反需要手術(shù)進行上腭擴弓者、上下頜前突伴露齦笑者不適合進行PAOO手術(shù)。
另外，成人患者手術(shù)前必須控制牙周炎。
翻瓣下去皮質(zhì)骨手術(shù)的操作步驟
切口設(shè)計翻瓣下去皮質(zhì)骨手術(shù)應(yīng)選擇溝內(nèi)切口。切口從齦溝底或者牙周袋底指向牙槽嵴頂，不切除任何牙齦組織，可以防止術(shù)后發(fā)生牙齦組織退縮。
垂直切口可以保證手術(shù)視野清楚，但在對位縫合時候比較困難。如果不進行垂直切口又想保證視野清楚，可以把溝內(nèi)切口向前后延伸幾顆牙，暴露牙槽骨，方便去除骨皮質(zhì)。
翻瓣去皮質(zhì)骨手術(shù)需要暴露骨面，應(yīng)進行全厚瓣鈍分離，將骨膜和牙齦都翻起來，直視骨面。
骨面處理渦輪進行骨面處理時比較快速;超聲骨刀則比較安全，兩種工具都可以選用。切口深度以穿過骨皮質(zhì)為標(biāo)準(zhǔn)，切口根方應(yīng)超過根尖，切口冠方應(yīng)低于牙槽骨邊緣，距牙槽骨嵴頂邊緣至少2mm，以免造成牙槽骨高度降低(圖)。
放置骨粉當(dāng)需要增加牙槽骨寬度或防止牙齒向唇側(cè)移動導(dǎo)致牙齦開裂時，需在去皮質(zhì)骨手術(shù)同時放置骨粉，脫骨白牛骨、自體骨或脫鈣凍干骨都可以選擇。
植骨量應(yīng)根據(jù)牙齒移動的量和方向、術(shù)前牙槽骨厚度及移動后牙齒唇面需要的骨厚度來確定。
縫合去骨皮質(zhì)手術(shù)應(yīng)采用間斷縫合，不能產(chǎn)生額外的張力，不需要上保護劑?？p合后1~2周拆線。
正畸加力的時間術(shù)后立即加力，最遲術(shù)后2周。術(shù)后4~6個月為牙齒快速移動的窗口期，之后牙齒恢復(fù)正常移動速度。去皮質(zhì)骨手術(shù)的風(fēng)險與并發(fā)癥
去皮質(zhì)骨手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險和并發(fā)癥有①發(fā)生鄰面骨喪失、附著喪失，甚至骨缺損(牙齒相距較窄時)。對此，術(shù)前應(yīng)進行CBCT檢查，切口邊緣不能太靠近牙槽嵴頂。②牙根損傷。打孔時如果傷及牙根，會造成牙根外吸收。故應(yīng)掌握去骨深度和器械選擇，建議在放大鏡下選用超聲骨刀操作。③牙周組織牙齦退縮。④顏面和頸部皮下淤血。⑤術(shù)后腫脹和疼痛，一般術(shù)后第2天較重，3~6天緩解，第7天恢復(fù)正常。
據(jù)科夏(Coscia)等(2013年)報告，14例骨性安氏Ⅲ類錯畸形患者下前牙行PAOO術(shù) 植骨，CBCT顯示根尖和根中部唇側(cè)牙槽骨量增加，牙槽嵴無吸收;吳佳琪等(2014年)報告，CBCT表明PAOO術(shù)后牙根會有少量吸收(僅為根尖圓鈍，吸收量小于2mm)，提示PAOO并未加大牙根吸收風(fēng)險。
對牙髓組織的影響缺乏長期報告，還需進一步研究。
去皮質(zhì)骨手術(shù)的手術(shù)效果
Dibart等2009年對安氏Ⅱ類錯患者行骨皮質(zhì)切開術(shù)后，正畸時間降為17周;Dibart等2011年對安氏Ⅰ類錯患者行骨皮質(zhì)切開術(shù)，并與隱形矯治相結(jié)合，正畸時間降為16周;肖爾巴(Shoreibah)等2012年的研究中，實驗組正畸時間為17.5周，對照組為49周，平均縮短31.5周;吳佳琪等2013年研究發(fā)現(xiàn)，PAOO縮短骨性Ⅲ類錯患者的正畸時間：實驗組(12.5±2.5月)，對照組(18.8±4.2月)，平均縮短6個月。(本文由吳立平根據(jù)欒慶先教授講座內(nèi)容整理，欒慶先教授審閱)
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