體位與術(shù)前準(zhǔn)備
沙灘椅位，軀干置于床的邊緣，背后放一軟墊使患者稍微向?qū)?cè)傾斜，沿床的側(cè)面放一透射線的上肢托或肩托。整個上肢在術(shù)中必須能夠自由移動或操作。
術(shù)中C形臂輔助透視：多角度透視，包括腋位和AP位，AP位透視應(yīng)注意旋轉(zhuǎn)上臂，多角度觀察螺釘?shù)拈L度。
切口體表投影
用 Marker筆標(biāo)記出鎖骨、肩峰、肩胛岡和喙突的骨性標(biāo)志。
三角肌胸大肌間溝入路：切口始于喙突與鎖骨之間，以斜行的方式向遠(yuǎn)端延長到三角肌附著處。
手術(shù)入路
切開皮膚、皮下組織，切口遠(yuǎn)端三角肌與胸大肌分離，在此容易尋找頭靜脈。
頭靜脈的外側(cè)鈍性分開三角肌纖維，頭靜脈和小條三角肌纖維一起向內(nèi)側(cè)牽開保護(hù)，鈍性分離三角肌胸大肌間溝到胸鎖筋膜，暴露肱骨近端。
切口遠(yuǎn)端，沿肱骨表面向外側(cè)松解三角肌止點的前1/3；切口中部，在肱骨大結(jié)節(jié)嵴部位松解胸大肌止點的上部，便于顯露、復(fù)位和固定骨折塊。
術(shù)中時刻銘記避免損傷腋神經(jīng)或肌皮神經(jīng)。
術(shù)中外展上肢可松弛三角肌，有助于切口的顯露。
A-B:顯露頭靜脈
C-D:在頭靜脈外側(cè)鈍性分開三角肌纖維，與部分三角肌纖維一起向內(nèi)牽開保護(hù)
E:沿肱骨表面向外側(cè)松解三角肌止點的前1/3,肱骨大結(jié)節(jié)嵴部位松解胸大肌止點的上部，顯露骨折塊。
骨折的復(fù)位和固定技巧
針對Neer分型的不同類型骨折，有不同的復(fù)位技巧。
可以通過牽拉患肢進(jìn)行復(fù)位
如果骨折斷端存在嵌插，可以在牽引的同時應(yīng)用鈍的骨膜剝離子插入斷端縫隙之間，同時作為杠桿撬撥復(fù)位。
經(jīng)外科頸的肱骨近端骨折復(fù)位后應(yīng)當(dāng)注意確認(rèn)旋轉(zhuǎn)對位，復(fù)位的標(biāo)志有骨折線的對合和結(jié)節(jié)間溝。
還應(yīng)該檢查肱骨頭的后傾角，此時可以屈肘90°，觀察此時肱骨頭的軸線間同肱骨髁的軸線(同前臂垂直)的夾角，應(yīng)為30°。
A:經(jīng)肱骨外科頸的二部分骨折，復(fù)位時向遠(yuǎn)端牽引患肢
B:如果有嵌插，單憑牽引難以復(fù)位，可以利用鈍的骨膜剝離子插入骨折斷端利用杠桿原理復(fù)位。
C:復(fù)位后應(yīng)該注意旋轉(zhuǎn)移位，可以通過骨折線的對合以及結(jié)節(jié)間溝作為標(biāo)志。
在肩胛下肌和岡上肌腱止點縫置粗的不可吸收線，向前牽拉，顯露出后方的岡下肌肌腱止點同樣縫置粗的不可吸收縫線。
骨質(zhì)疏松的患者，在復(fù)位時應(yīng)該牽拉并系緊留置的縫線，將三部分骨折轉(zhuǎn)化成二部分骨折，如果使用復(fù)位鉗，有可能使骨塊進(jìn)一步粉碎，增加復(fù)位難度、影響復(fù)位后的穩(wěn)定性。（A-C）
復(fù)位應(yīng)在直視下進(jìn)行，注意觀察骨折線是否對合，是否還留有臺階。
對于二部分骨折，可以通過在近端骨塊內(nèi)置入螺紋導(dǎo)針作為杠桿，或者經(jīng)過鋼板使用非鎖定螺釘復(fù)位其與肱骨干的位置關(guān)系。(D-F)
A-C: 將三部分骨折轉(zhuǎn)化為二部分骨折示意圖
D-F:對于二部分骨折可以采取的復(fù)位方式示意圖
復(fù)位后應(yīng)該使用克氏針臨時固定，注意克氏針應(yīng)該從前方置入，避免影響外側(cè)鋼板的放置。
骨折復(fù)位且獲得臨時固定后，除了檢查肱骨頭的后傾，還應(yīng)著重透視檢查肱骨的頸干角的恢復(fù)情況，肱骨頸軸線同肱骨長軸存在135°的頸干角，在復(fù)位過程中應(yīng)當(dāng)給予恢復(fù)。
A:直視復(fù)位下骨折塊，避免骨折塊之間留有臺階
B:復(fù)位后用克氏針臨時固定，注意鋼板放置在肱骨外側(cè)，因此克氏針應(yīng)該從前方置入
C:復(fù)位并臨時固定后應(yīng)該透視檢查肱骨頸干角的恢復(fù)情況
對肱骨近端的四部分骨折，牽開大、小結(jié)節(jié)的骨塊后，首先復(fù)位肱骨頭骨塊?？梢栽诨颊咭赶聣|折疊的鋪單或者用拳頭作為支點同時牽引患肢，利用杠桿原理復(fù)位外翻的肱骨頭?；蛘呃免g頭的骨膜剝離子等協(xié)助復(fù)位肱骨頭骨折塊(圖A-C）
復(fù)位后克氏針臨時固定肱骨頭和肱骨干。
然后將留置的縫線拉緊，復(fù)位大、小結(jié)節(jié)骨塊并系緊。
除正位檢查頸干角外，同時需要進(jìn)行腋位或者側(cè)位的透視，檢查肱骨干骺端同肱骨干是否存在向前成者向后的成角。（圖D-F）
A-C:牽開大小結(jié)節(jié)，復(fù)位肱骨頭骨折塊示意圖
D-F:復(fù)位肱骨頭后克氏針臨時固定及檢查前后成角圖
鋼板的正確位置是：沿肱骨軸線放置，鋼板最高處位于大結(jié)節(jié)頂端下方5~8mm；鋼板內(nèi)則緣稍偏結(jié)節(jié)間溝后方2~4mm。
透視評估鋼板高度保證鋼板不向上方突出(鋼板模板頂端克氏針不能超過肱骨頭最高點)，否則鋼板固定后撞擊肩峰。
置入鎖定螺釘，螺釘長度固定在肱骨頭關(guān)節(jié)面軟骨下骨，該位置抗拔出力量最大；對于內(nèi)側(cè)支撐不穩(wěn)定、骨質(zhì)疏松的患者，一定要擰入1~2枚肱骨距螺釘，以獲得足夠的內(nèi)側(cè)支撐力。通常肱骨頭內(nèi)擰入5枚螺釘，螺釘?shù)臄?shù)量根據(jù)骨質(zhì)情況而定，如果骨質(zhì)疏松，應(yīng)多置入螺釘。
為了穩(wěn)定大、小結(jié)節(jié)，可以在岡上肌、岡下肌肩胛下肌的肌腱止點的腱骨交界處縫線，將縫線穿過鋼板周圍的縫合孔并系緊，形成張力帶的效果，進(jìn)一步穩(wěn)定肩袖的結(jié)構(gòu)。
鋼板放置的位置術(shù)中操作圖和部分示意圖
傷口閉合
通過透視確認(rèn)復(fù)位和固定后，關(guān)閉三角肌胸大肌間隔，常規(guī)不需要引流。
術(shù)后處理
肢體盡早活動(術(shù)后立即開始功能活動相對于制動3周后再開始功能鍛煉，患者功能恢復(fù)更好）。
術(shù)后即開始鐘擺運動鍛煉(大結(jié)節(jié)骨折，術(shù)后4~6周避免做主動外展和外旋；小結(jié)節(jié)骨折，術(shù)后4~6周內(nèi)避免做主動內(nèi)旋和被動外旋)。術(shù)后4~6周開始主動鍛煉,8~12周開始抗阻力鍛煉。
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