肱骨近端骨折是非常常見的損傷，在所有骨折中大約占4%-5%。穩(wěn)定型骨折通常可以通過保守治療獲得成功，而對(duì)大多數(shù)不穩(wěn)定并且移位的骨折而言，選擇手術(shù)治療更為可取。
切開復(fù)位內(nèi)固定目前仍是肱骨近端骨折應(yīng)用非常廣泛的治療方式，尤其是近來固定角度的內(nèi)固定物應(yīng)用于臨床，并且與之相對(duì)應(yīng)的復(fù)位技術(shù)可很好地保護(hù)軟組織，人們對(duì)切開復(fù)位內(nèi)固定的臨床價(jià)值也更加重視。
肱骨近端鎖定鋼板（Locking Proximal Humerus Plate, LPHP; Synthes, Oberdorf, Switzerland）目前是肱骨近端骨折有效的固定方式之一。其外形與肱骨近端外側(cè)面的解剖形態(tài)相吻合，即使骨質(zhì)疏松癥的患者，也可以可靠地固定肱骨頭及相關(guān)的骨碎塊。這主要因?yàn)槁葆斉c鋼板鎖定以后形成角穩(wěn)定裝置，并且螺釘在肱骨頭內(nèi)呈三維分布（圖1）。
手術(shù)方法
患者臥于可透X線的手術(shù)床上，取沙灘椅位或仰臥位（圖2）。經(jīng)胸大肌三角肌入路，顯露頭靜脈，牽向外側(cè)，并妥善保護(hù)其數(shù)個(gè)三角肌支（圖3）。鈍性分離胸大肌三角肌間溝，并將三角肌鈍性牽開，插入肌肉拉鉤，推薦應(yīng)用Roux或三角肌拉鉤。將上臂輕度外展可使三角肌松弛，便于顯露肱骨頭（圖4）。
在胸大肌上緣找到由頭側(cè)延續(xù)而來的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱。在結(jié)節(jié)間溝處通常存在骨折線，將大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)分割為各自獨(dú)立的骨折塊。如果結(jié)節(jié)間溝無法重建，或者肱二頭肌長(zhǎng)頭腱已經(jīng)破損，可在骨折復(fù)位固定結(jié)束后進(jìn)行肌腱的原位固定。
復(fù)位骨折時(shí)，肩袖的各個(gè)肌腱，無論是結(jié)節(jié)骨塊的一部分還是與肱骨頭骨折塊相連，都用不可吸收線進(jìn)行標(biāo)記。通過這些標(biāo)記的縫線，牽拉結(jié)節(jié)骨折塊，可使其與肱骨干骨折塊的外側(cè)皮質(zhì)向連續(xù)。值得注意的是，必須確認(rèn)縫線應(yīng)位于肌腱與骨質(zhì)的結(jié)合部，以防切割肌腱組織，這一點(diǎn)對(duì)老年患者尤其重要。應(yīng)用間接復(fù)位手法，無需暴力通常可達(dá)成復(fù)位，這些手法包括縱向牽引上臂，外展或內(nèi)收，旋轉(zhuǎn)，側(cè)向推移肱骨干，同時(shí)牽拉縫線等（圖5）。
由于胸大肌的牽拉，頸部骨折的病例肱骨干通常都向內(nèi)移位。通過縱向牽引并向外側(cè)牽拉?？刹糠謴?fù)位，如同時(shí)將肱骨干骨折塊逐漸向鋼板靠攏便可獲得滿意的復(fù)位。為了達(dá)到這一目的，先將鋼板固定在肱骨頭外側(cè)面，而此時(shí)骨干可能仍然存在向內(nèi)移位，在骨折線遠(yuǎn)端的第一個(gè)螺釘孔置入一枚3.5mm皮質(zhì)骨螺釘將肱骨干向外提拉復(fù)位（圖6-A至6-F）。
如果肱骨頭骨折塊存在內(nèi)翻移位，可同時(shí)牽拉頭部的縫線使其復(fù)位。應(yīng)用上述方法時(shí)，將鋼板放置在適當(dāng)?shù)奈恢梅浅Ｖ匾?。擰緊3.5mm皮質(zhì)骨螺釘將內(nèi)移的骨干復(fù)位后，可能會(huì)使鋼板在大結(jié)節(jié)上輕度上移。因此，預(yù)計(jì)到這一偏移，一開始將鋼板放置在大結(jié)節(jié)上時(shí)就應(yīng)該稍往遠(yuǎn)端一些。如果鋼板放置的位置太偏上，則必須重新調(diào)整。
如果骨干向肱骨頭內(nèi)嵌插移位，可將骨膜剝離子插入骨折端撬撥復(fù)位，恢復(fù)內(nèi)側(cè)的肱骨距（圖7-A）。肱骨頭骨折塊復(fù)位后，便可通過縫合線牽拉結(jié)節(jié)骨折塊，通過手法將其復(fù)位固定（圖7-B）。
這一間接復(fù)位技術(shù)非常重要，因?yàn)槿绻麘?yīng)用大的持股鉗或者廣泛剝離軟組織，對(duì)于已經(jīng)受累的肱骨頭而言，都可能進(jìn)一步破壞其血供。對(duì)于粉碎性骨折，復(fù)位達(dá)成后可用多枚克氏針臨時(shí)固定，但必須注意的是，這些克氏針的位置不能妨礙鋼板的位置。
放置肱骨近端鎖定鋼板時(shí)，可借助瞄準(zhǔn)裝置確定理想的位置：距離肱骨大結(jié)節(jié)上緣5-8mm并位于結(jié)節(jié)間溝外側(cè)2-4mm，確保鋼板與肱二頭肌長(zhǎng)頭腱之間有足夠的緩沖區(qū)。置入鋼板時(shí)如果必要的話可在三角肌止點(diǎn)處做適當(dāng)?shù)膭冸x。
應(yīng)用影像增強(qiáng)器確認(rèn)鋼板位置和骨折的復(fù)位是否滿意。為了避免撞擊，必須注意不要將鋼板放置得太靠近段。第一枚螺釘通常為3.5mm皮質(zhì)骨螺釘，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程置入靠近骨折端的螺孔內(nèi)。這一螺釘可對(duì)抗胸大肌對(duì)肱骨干骨折塊的牽拉。擰緊螺釘時(shí)，必須留心，確保鋼板的遠(yuǎn)端部分位于肱骨干的正中。
接下來，應(yīng)用鉆頭導(dǎo)向器，在肱骨頭內(nèi)置入角穩(wěn)定螺釘（鎖定螺釘）（圖8）。用2.8mm鉆頭鉆孔后，測(cè)深，確定螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，置入鎖定螺釘。為了獲得良好的把持力，螺釘頭必須擰入對(duì)側(cè)皮質(zhì)數(shù)毫米。在肱骨頭內(nèi)，只能應(yīng)用自攻鎖定螺釘，以減少螺釘穿出的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于嵌插骨折尤其如此。
用5枚固定角度的螺釘在不同的平面上固定肱骨頭骨折塊（圖9）。在骨干上最少要有2枚雙皮質(zhì)鎖定螺釘，對(duì)于骨質(zhì)疏松性骨折則至少要用3枚，以免螺釘松動(dòng)拔出。根據(jù)不同的骨折類型，將先前置入的縫合線通過鋼板上的小孔打結(jié)固定（圖10）。將這些縫線固定到鋼板上可以對(duì)抗肩袖的張力，進(jìn)一步增加骨折固定的穩(wěn)定性。
在直視下進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，檢查固定的穩(wěn)定性，然后在拍攝X線影像，特別需要注意的是復(fù)位的結(jié)果、鋼板的位置、固定的穩(wěn)定性以及螺釘?shù)拈L(zhǎng)度等。由于肱骨頭內(nèi)的螺釘方向各異，因此必須在影像增強(qiáng)器監(jiān)視下旋轉(zhuǎn)上臂確定每一枚螺釘?shù)奈恢枚紲?zhǔn)確無誤，最后拍攝腋位X線影像。最后沖洗創(chuàng)口，逐層縫合。術(shù)后拍攝X線片記錄骨折復(fù)位和內(nèi)置物的位置（圖11-A至11-B）。
重要的概念
1. 適應(yīng)證
不穩(wěn)定的二、三、四部分肱骨近端骨折，關(guān)節(jié)面成角大于45度，主要骨折塊之間的移位大于1cm，或者在影像增強(qiáng)器監(jiān)視下做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)確定骨折不穩(wěn)定。
肱骨近端骨折按照AO分型為11-A2、A3、B1、B2、B3、C1型的骨折。
年輕患者肱骨近端骨折按照AO分型為C2和C3型。
老年患者肱骨近端骨折按照AO分型為C2和C3型，如果預(yù)計(jì)能夠獲得滿意的復(fù)位固定，并且患者對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)要求較高。
肱骨頭下性骨折不愈合。
病理性骨折。
2. 禁忌證
無移位的穩(wěn)定性骨折，以及移位很小穩(wěn)定性良好的骨折。
兒童肱骨近端骨折。
老年患者肱骨近端骨折按照AO分型為11-C2和C3型，肱骨頭骨折塊血供較差，重建困難，以及對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)要求不高的患者。
局部存在急性的感染。
3. 容易犯的錯(cuò)誤
破壞骨折塊的血供。由于過分顯露骨折端，在肱骨頸內(nèi)側(cè)插入骨膜剝離器、復(fù)位鉗或Hohmann拉鉤，損傷了供應(yīng)肱骨頭骨折塊細(xì)小的血管分支。
肱骨頭骨折塊復(fù)位不佳，尤其是存在內(nèi)翻移位的情況，復(fù)位丟失的風(fēng)險(xiǎn)較大，從而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)受限。
由于鋼板位置太靠近端，上臂外展時(shí)導(dǎo)致肩峰下撞擊。
鋼板勺狀部分的位置太靠后，使得后上部的鋼板與肱骨頭曲線無法獲得良好的貼合。
鋼板太偏前側(cè)，累及旋肱前動(dòng)脈的升支，激惹肱二頭肌長(zhǎng)頭腱。
結(jié)節(jié)骨折塊復(fù)位不佳，被肱骨頭螺釘或強(qiáng)韌的縫線固定在不恰當(dāng)?shù)奈恢?。這可能導(dǎo)致繼發(fā)性移位或肩峰下撞擊，移位大于5mm時(shí)尤其如此。
最初選擇的鎖定螺釘太長(zhǎng)，或由于骨折塊下沉導(dǎo)致穿出。穿透關(guān)節(jié)面后由于疼痛而是運(yùn)動(dòng)受限，并損傷關(guān)節(jié)盂的關(guān)節(jié)面。此時(shí)必須更換穿出的螺釘。
鎖定螺釘太短，對(duì)肱骨頭骨折塊沒有足夠的把持力，骨折塊繼發(fā)移位的風(fēng)險(xiǎn)較大。必須將螺釘更換，或者調(diào)整術(shù)后的康復(fù)計(jì)劃。
在肱骨頭內(nèi)應(yīng)用自攻自鉆螺釘，在骨折愈合的過程中，螺釘尖端可能穿破肱骨頭的骨皮質(zhì)。
鎖定螺釘?shù)奈恢貌患?，?dǎo)致鋼板與螺釘頭的鎖定失效。如螺紋破損、冷焊接以及螺釘松動(dòng)等。
沒有很好地重建內(nèi)側(cè)的支撐，導(dǎo)致繼發(fā)性的復(fù)位丟失或內(nèi)固定斷裂。
骨干部分應(yīng)用的雙皮質(zhì)鎖定螺釘太少（僅用3.5mm標(biāo)準(zhǔn)皮質(zhì)骨螺釘或單皮質(zhì)鎖定螺釘），導(dǎo)致鋼板與肱骨干分離，內(nèi)固定失效。
本文來自丁香園骨科時(shí)間。
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