頸椎病是臨床常見疾病，CSR是其中最常見的類型，約占頸椎病的60%～70%。CSR的主要癥狀是頸部、手臂的麻木和放射性疼痛，伴隨頸、肩、上肢活動受限，這極大程度影響人們的生活和工作。目前臨床上治療CSR的方法較多，主要可歸為三類：物理治療、介入治療和手術治療。對于物理治療效果不佳、又暫不需要或不愿意行開放手術的病人，推薦選擇針對神經根及其周圍結構的介入治療。其中，射頻（radio frequency,RF）作為疼痛介入治療的常用手段，也在神經根型頸椎病的治療中積累了大量的病例，取得了明確的臨床療效。本文綜述近年來神經根型頸椎病的射頻介入治療進展。
一、神經根型頸椎病疼痛特點和發(fā)病機制
疼痛是神經根型頸椎病的重要癥狀，其特點為受損神經根支配區(qū)的放射性疼痛，主要包括：
①病人頸枕、肩背部位具有持續(xù)性或者陣發(fā)性的劇烈疼痛、隱痛；
②沿神經根走行方向的刀割樣或灼燒樣疼痛，且伴有電擊樣或針刺樣的麻木感；
③當病人腹內壓上升時，膈肌上抬，分布于膈肌中央部腹膜上的膈神經受刺激會加重肩部反射性疼痛；
④病人頸部活動時具有程度不一的僵硬、受限等。
產生上述疼痛的機制，一方面是神經根受壓，即由于頸椎間盤向側方或后方突出，和（或）鉤椎關節(jié)、關節(jié)突關節(jié)、椎間孔周圍韌帶增生肥大，刺激、壓迫神經根，產生單側或雙側脊神經根受壓的臨床癥狀和體征；另一方面是局部發(fā)生神經根炎，即椎間盤內髓核流出等因素誘發(fā)局部生化反應，通過腫瘤壞死因子（TNF-α）、白介素因子-6（IL-6）和基質金屬蛋白酶（MMPs）等介導炎癥級聯(lián)反應，進一步增加了病變區(qū)域的痛覺敏感。因此，解除神經根壓迫和消除神經根炎癥是神經根型頸椎病的兩大治療原則。
具體方法包括藥物、牽引、手法治療、功能鍛煉、介入注射、微創(chuàng)手術和開放手術等。
許多研究表明，非手術治療神經根型頸椎病也能獲得顯著的臨床療效。
二、射頻在神經根型頸椎病中的應用
近年來隨著影像學的發(fā)展，射頻等微創(chuàng)技術日趨成熟，其已廣泛應用于CSR的治療。射頻治療技術通過特定穿刺針精確輸出超高頻無線電波（射頻電），使針尖周圍的局部組織產生高溫，再利用這種熱凝固或切割作用治療疾病，又被稱為“射頻熱凝”或“射頻消融”。1975年，Shesly首次報道應用射頻熱凝技術治療小關節(jié)病變導致的腰痛，取得了良好的效果。自那以后，射頻在疼痛治療中應用越來越廣泛。1998年，Sluijter報道了脈沖射頻技術，其以脈沖形式輸出超高頻電流，使組織在間歇期冷卻以保持低于42℃的溫度，通過低熱度的神經破壞作用和射頻電場的神經調節(jié)作用來發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，而并非對神經進行高溫毀損，因此既能治療疼痛，又避免了永久性的神經損害，得到了迅速推廣。目前臨床上治療神經根型頸椎病時，針對不同的治療靶點可選擇不同的射頻模式和參數，分述如下。
射頻熱凝治療
治療靶點為椎間盤突出物時，為了毀損影響脊神經根的突出物，同時盡量減小對椎間盤結構和功能的改變，一般選擇射頻熱凝消融技術。其原理是：射頻產生電流直接作用于椎間盤突出部位，短時間內局部溫度升高至80～100℃，使部分突出的髓核組織消融并讓局部血液循環(huán)得到改善，減輕炎癥反應，讓突出部位的椎間盤髓核、纖維環(huán)變性凝固后內部壓力減低，從而使纖維環(huán)受熱回縮，減輕或消除對神經的壓迫；其產生的熱凝效應還有利于消除炎癥因子、致痛因子，減輕水腫，滅活竇椎神經痛覺感受器等。
有研究報道，對43例頸椎間盤突出病人經頸前路進行射頻熱凝治療。靶點選擇椎間盤突出物，操作前先進行感覺測試和運動測試，反復確認電極遠離神經根。初始射頻熱凝參數為70℃、60s，隨后增加至80℃、30s和85℃、60s，之后再設置參數為90℃、90s進行2個周期的治療。評估43例病人術前與術后7天疼痛、術后3～6個月的神經功能以及運用MRI比較術前和術后突出物大小。結果顯示，術后7天疼痛較術前減輕，27例病人術后3個月突出物顯著縮小。表明射頻熱凝可在局部形成高溫，降低了髓核密度，減少了內部壓力。直接把突出物作為靶點也減少了一些病人椎間盤突出的程度。
脈沖射頻治療
靶點為背根神經節(jié)、脊神經根或神經束時，為了獲得較好的止痛效果，同時避免高溫熱損傷導致的感覺異常、肌力下降等不良反應，通常選擇脈沖射頻技術。有研究報道，針對背根神經節(jié)進行射頻熱凝治療，雖然緩解了術后2個月的疼痛，但是產生了炎癥介質介導的全身炎癥反應和神經支配區(qū)域的肌力下降。脈沖射頻則可避免高溫熱損傷，顯著減少并發(fā)癥。
有研究將38例頸神經根痛病人隨機分為射頻治療組和糖皮質激素治療組。因經椎間孔硬膜外注射糖皮質激素治療符合當前指南，故作為陽性對照。治療靶點選擇神經根，脈沖射頻參數為5Hz、240s、45V，針尖溫度不超過42℃。治療后連續(xù)隨訪2、4、8、12周，評估術后疼痛采用視覺模擬評分法（visua lanalogue scale,VAS）評分、ODI指數、NDI指數。結果顯示，治療后12周兩組病人頸神經根疼痛均明顯降低，ODI指數、NDI指數均明顯改善；在每個隨訪時點，射頻組和糖皮質激素組之間疼痛評分差異均無統(tǒng)計學意義。這表明射頻治療頸神經根性疼痛與當前指南推薦的經椎間孔糖皮質激素注射治療同樣有效，但是由于射頻治療不需要在椎間孔內注入藥物，這為治療神經根性疼痛提供了一個更安全的方法，也可以避免糖皮質激素帶來的局部和全身不良反應。
射頻聯(lián)合其他治療
射頻作為疼痛介入治療的技術手段之一，常與其他手段進行聯(lián)合，以獲得更佳的臨床療效。國內外學者就此方面開展了大量的臨床研究。
射頻聯(lián)合選擇性神經阻滯：
選擇性神經阻滯治療神經根型頸椎病已有大量文獻報道。有研究結合射頻與頸神經根阻滯，在影像學引導下從頸椎后路穿刺進針治療頸神經根型頸椎病。射頻選擇脈沖模式，2Hz，42℃，240s，射頻結束后注射鎮(zhèn)痛混合液（2%利多卡因2ml+維生素B121ml+復方倍他米松3ml）。在治療后1天、1周、一個月以及3個月對病人疼痛和麻木程度評估。結果顯示42例病人術后疼痛和麻木程度都明顯緩解，因此射頻聯(lián)合神經阻滯是一種安全有效的治療方法。頸后路穿刺行頸椎神經根阻滯及射頻的主要優(yōu)點在于避免了穿刺針從頸椎前外側穿刺時可能損傷到頸動脈、椎動脈、甲狀腺等重要血管和組織，同時也避免了穿刺針損傷硬脊膜及脊髓。
射頻聯(lián)合膠原酶
臨床上應用膠原酶對破裂的椎間盤進行髓核化學溶解，其原理是膠原酶溶解特定的膠原蛋白，使突出物減小甚至消失，從而減小突出椎間盤對神經的機械性壓力。有研究將射頻與低劑量的膠原酶結合經健側頸前路注入椎間盤治療頸椎病。實驗組40例病人行射頻熱凝聯(lián)合小劑量膠原酶治療，對照組39例病人行單純射頻熱凝治療。靶點選擇突出物基底部，先緩慢注射小劑量膠原酶60IU，再置入射頻電極，采用射頻熱凝模式，初始參數為70℃30s，單次連續(xù)射頻熱凝后逐漸提高至80℃、30s，85℃、60s。之后調節(jié)射頻熱凝術參數為90℃90s，連續(xù)2個周期。評估兩組病人術前、術后7天、1個月和6個月疼痛VAS評分，比較兩組病人術后12個月神經功能改善情況（Japanese Orthopaedic Association,JOA）評分，以及手術前后3個月兩組病人MRI矢狀面頸椎突出物面積。結果與術前疼痛相比，術后兩組病人均疼痛減輕，其中實驗組VAS評分低于對照組，實驗組術后12個月神經功能改善明顯高于對照組病人，術后3個月兩組病人突出物面積均顯著縮小，且實驗組突出物面積明顯低于對照組。
椎間盤內部的輻射既可以導致髓核熱凝固又可以減少內部壓力，而且會減少頸椎間隙內的膠原酶活性，從而抑制了椎間盤的水解作用，這樣會減少因膠原酶化學髓核溶解后產生的高壓對神經的損傷。此外射頻熱凝還有助于保護椎間盤的內在功能結構。
射頻聯(lián)合臭氧：
臨床中臭氧是一種強氧化劑，有強氧化能力，可刺激抗氧化酶的表達，擴張血管，拮抗炎性反應細胞因子，促進炎癥吸收，緩解疼痛。除此之外，臭氧可氧化髓核組織內的蛋白多糖，使髓核干涸脫水縮小，破壞髓核細胞，降低盤內壓力。有報道對神經根型頸椎病病人行臭氧聯(lián)合射頻消融治療，將80例病人隨機分為兩組，觀察組行射頻聯(lián)合臭氧治療，對照組予物理牽引及藥物治療。射頻選擇熱凝模式，參數為60℃、70℃和80℃各治療60s，然后85℃治療120s。再緩慢注射（60mg/ml）臭氧3～5ml。評估兩組病人術前、術后7天、6個月以及1年疼痛VAS評分。觀察組治療后VAS評分明顯低于對照組。射頻消融和臭氧聯(lián)合可發(fā)揮優(yōu)勢，相互作用，提高療效。臭氧的氧化作用還可預防射頻消融后的炎癥發(fā)生。射頻消融使突出物回縮，與受壓神經根位置分離，利于臭氧存留；熱凝治療使突出的髓核內部形成多發(fā)孔道，有利于臭氧充分彌散并與髓核組織接觸，使椎間盤回縮更徹底。
展望及問題
神經根型頸椎病發(fā)病率高、影響病人生活質量、醫(yī)療負擔重，開放手術風險大、花費高，臨床上病人多采用保守治療。
近年來隨著射頻在疼痛治療中廣泛應用，其治療模式多樣，包括射頻熱凝、射頻脈沖，且可以與神經阻滯、糖皮質激素、膠原酶、醫(yī)用臭氧等聯(lián)合應用，這為非開放手術治療神經根型頸椎病提供了一個新選擇。
但也應清晰地看到，目前臨床上射頻治療神經根型頸椎病尚不完全成熟，主要是因為射頻操作必須在高清晰影像的引導下完成，通過C臂機或超聲全程定位針尖所在位置，具有一定的技術難度。
其適應證主要是病程較長（>2個月），以頸部、肩部或者放射至上肢的神經根性疼痛為主要癥狀，經保守治療無效的病人，以老年人居多，主要是因為老年病人手術治療風險高、創(chuàng)傷大、恢復慢。目前射頻治療神經根型頸椎病尚無絕對禁忌證，但病程短（<2個月），有椎體骨折、椎管內腫瘤和感染以及伴嚴重心腦血管疾病及其他系統(tǒng)功能障礙者的病人暫不考慮該治療。
治療操作過程中須麻醉醫(yī)生全程監(jiān)測生命體征，并開放外周靜脈，準備好必要時的搶救措施，由于該手術屬于局麻手術，并不是所有的醫(yī)院都會按照標準流程去實施監(jiān)護等措施。這些仍需進一步標準化、規(guī)范化。
參考文獻：
張云,陳輝,熊源長.射頻介入治療神經根型頸椎病的進展[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2018,24(03):215-217.
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