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1983年，Sjaastad等在世界頭痛大會(huì)首次提出頸源性頭痛的概念，即痛在頭部，病在頸椎。然而，頭痛源自頸椎的描述可追溯至1860年，關(guān)于頸椎與頭痛的研究已有上百年歷史。但是，對(duì)于頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制、診斷及治療，臨床仍處于探索與研究階段。本文對(duì)頸源性頭痛診斷及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為頸源性頭痛的診斷和治療提供具有指導(dǎo)價(jià)值的信息，并針對(duì)頸源性頭痛診療過程中的問題提出新的研究方向和目標(biāo)。

目前，較為統(tǒng)一的觀點(diǎn)認(rèn)為，C1-C3神經(jīng)根和/或其支配的組織結(jié)構(gòu)是誘發(fā)頸源性疼痛的解剖基礎(chǔ)。致頸源性頭痛的因素包括：（1）椎管內(nèi)的炎性刺激和/或椎間盤機(jī)械性壓迫C1-C3神經(jīng)根；（2）椎管外的頸椎小關(guān)節(jié)紊亂、肌肉痙攣和/或韌帶筋膜的炎性刺激或機(jī)械性卡壓C1-C3神經(jīng)根分支（主要包括：源自C1神經(jīng)根后支的枕下神經(jīng)，源自C2、C3神經(jīng)根后支的枕大神經(jīng)，源自C3神經(jīng)根后支的第3枕神經(jīng)，源自C2、C3神經(jīng)根前支的枕小、耳大神經(jīng)）。有數(shù)據(jù)顯示，70%的頸源性頭痛源自C2-3小關(guān)節(jié)病變。因此，椎管內(nèi)、外的病理改變均可成為頸源性頭痛的潛在誘因。

研究發(fā)現(xiàn)，C6和C7神經(jīng)根阻滯注射治療后，41%的患者主訴頭痛完全緩解，而20%的患者主訴疼痛緩解＞50%，可能與頸神經(jīng)根阻滯后降低了高位頸椎肌肉的緊張度有關(guān)，提示低位頸神經(jīng)根也可能是頸源性頭痛的潛在誘因。

1996年，Schellhas等行頸椎間盤造影發(fā)現(xiàn)，C3-4可誘發(fā)頂部、枕部、乳突、顳部、顳下頜關(guān)節(jié)疼痛。2000年，Grubb等行頸椎間盤造影發(fā)現(xiàn)，C2-3、C3-4可誘發(fā)枕部、前額、耳內(nèi)疼痛。2005年，Slipman等行頸椎間盤造影發(fā)現(xiàn)，C2-3、C3-4可誘發(fā)枕部、面部疼痛，提示高位頸椎間盤（C2-3、C3-4）自身可誘發(fā)頭痛。然而，Schellhas等和Slipman等同時(shí)發(fā)現(xiàn)，C4-5、C5-6可誘發(fā)枕部疼痛，提示低位頸椎間盤（C4-5、C5-6）自身亦可誘發(fā)頭痛。頸源性頭痛發(fā)病機(jī)制與盤源性疼痛相似，可能與刺激支配椎間盤內(nèi)部的神經(jīng)末梢有關(guān)，即頸椎盤源性頭痛。因此，頸椎高位和/或低位椎間盤亦是頸源性頭痛的潛在誘因。

另外，頸源性頭痛伴有額部、眶周、面部疼痛或眼脹、耳鳴、嗅覺及味覺改變，發(fā)病機(jī)制可能與C1-C3神經(jīng)與嗅神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)和三叉神經(jīng)在高位脊髓匯聚有關(guān)。

關(guān)于頸源性頭痛的診斷主要基于以下兩點(diǎn)：（1）正確鑒別其他頭痛類型[偏頭痛、緊張性頭痛和叢集性頭痛（蝶腭神經(jīng)痛）]的臨床特點(diǎn)；（2）遵循頸源性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 掌握其他頭痛類型的鑒別要點(diǎn)，有助于頸源性頭痛的診斷（見表1、2）。

2.1.1 偏頭痛的鑒別  偏頭痛的鑒別要點(diǎn)主要包括：（1）多為單側(cè)疼痛；（2）搏動(dòng)性疼痛；（3）持續(xù)性（4-72h）頭痛；（4）活動(dòng)（爬樓梯等）后加重；（5）可伴有惡心/嘔吐或畏光/畏聲；（6）可有先兆癥狀：同側(cè)視覺癥狀（閃光、暗點(diǎn)、線條或目盲）或感覺癥狀（麻木），持續(xù)時(shí)間≥5min；（7）頭痛發(fā)生在先兆期或先兆期后60min；（8）對(duì)麥角胺和曲坦類藥物可能有效；（9）妊娠可緩解。

2.1.2 緊張性頭痛的鑒別  緊張性頭痛的鑒別要點(diǎn)主要包括：（1）雙側(cè)疼痛；（2）壓迫感、緊縮感；（3）持續(xù)性（數(shù)十分鐘到數(shù)日）疼痛；（4）活動(dòng)后不加重；（5）無惡心/嘔吐；（6）壓迫額肌、顳肌、咬肌、翼內(nèi)外肌、胸鎖乳突肌、斜方肌等處可加重頭痛。

2.1.3 叢集性頭痛的鑒別  叢集性頭痛（蝶腭神經(jīng)痛）的鑒別要點(diǎn)主要包括：（1）多為單側(cè)疼痛；（2）重-極重度疼痛；（3）眶周、顳部疼痛多見；（4）發(fā)作具有時(shí)間規(guī)律性；（5）可伴有結(jié)膜充血/流淚、鼻塞/流涕、眼瞼浮腫、額面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼下垂；（6）無法冷靜或表現(xiàn)興奮。

2.2 頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)  綜合Sjaastad's頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)（見表3）、國際頭痛協(xié)會(huì)（HIS）的頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)（見表4）和頸源性頭痛國際研究組（CHISG）的頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)（見表5）發(fā)現(xiàn)，頸源性頭痛的診斷具有5個(gè)共性：（1）頸部活動(dòng)可誘發(fā)頭痛；（2）壓迫患側(cè)枕區(qū)或高位頸椎區(qū)域可誘發(fā)頭痛；（3）頸部活動(dòng)受限；（4）多伴有患側(cè)頸、肩或臂部等非根性疼痛癥狀；（5）神經(jīng)阻滯注射治療（ ：疼痛可緩解）。

頸源性頭痛的診斷還應(yīng)關(guān)注以下特征：（1）多數(shù)在枕后起??；（2）在胸鎖乳突肌上部存在壓痛敏感區(qū)域（枕小神經(jīng)在胸鎖乳突肌上部和頭夾肌間走行）；（3）發(fā)作的平均年齡僅33歲，不符合退行性疾病的特征；（4）對(duì)麥角胺和曲坦類藥物無效；（5）對(duì)脊髓電刺激有效，嗎啡效果欠佳，符合神經(jīng)性疼痛特點(diǎn)，而非傷害性疼痛特點(diǎn)。

頸源性頭痛的治療方案，遵循階梯、漸進(jìn)式的治療原則（見圖1）。

3.1 保守治療  保守治療為治療頸源性頭痛的首選治療方式，主要包括：口服藥物治療、物理治療和手法治療。但是，目前沒有證據(jù)支持口服藥物對(duì)頸源性頭痛有效。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法作為物理治療的一種無創(chuàng)治療方法，證實(shí)治療頸源性頭痛有效。手法治療主要包括推拿、按摩、正骨等方法，且研究結(jié)果顯示其治療效果良好。但是，考慮到缺乏高級(jí)別的證據(jù)支持和潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)慎用正骨療法。

3.2 微創(chuàng)神經(jīng)阻滯注射治療  微創(chuàng)神經(jīng)阻滯注射治療適用于保守治療無效或效果不佳的下一步治療方案，主要包括：枕大/枕小神經(jīng)阻滯注射治療、頸神經(jīng)后支阻滯注射治療、頸椎旁病灶注射治療、硬膜外腔注射治療。盡管神經(jīng)阻滯注射治療顯示了良好的治療效果，但是目前僅枕大/枕小神經(jīng)阻滯注射治療頸源性頭痛的證據(jù)級(jí)別較高（1B ）。其原因可能與其他治療方式缺乏證據(jù)級(jí)別較高的隨機(jī)對(duì)照研究加以驗(yàn)證有關(guān)。

3.3 硬膜外腔神經(jīng)松解術(shù) 連續(xù)硬膜外腔注射治療  硬膜外腔神經(jīng)松解術(shù) 連續(xù)硬膜外腔注射治療適用于微創(chuàng)神經(jīng)阻滯注射治療無效或效果不佳的下一步治療方案。有研究對(duì)慢性頸源性頭痛患者行硬膜外腔神經(jīng)松解術(shù) 連續(xù)硬膜外腔注射治療，術(shù)后隨訪12個(gè)月發(fā)現(xiàn)，頸源性頭痛的疼痛程度、疼痛頻率以及服藥劑量與治療前比較均明顯減少。

3.4 神經(jīng)射頻熱凝術(shù)  神經(jīng)射頻熱凝術(shù)作為一種毀損性技術(shù)，可考慮作為非神經(jīng)損傷治療無效或效果不佳的下一步治療方案。盡管臨床研究證實(shí)頸神經(jīng)后支的神經(jīng)射頻熱凝術(shù)可有效治療頸源性頭痛，但臨床療效的證據(jù)級(jí)別僅為2C-（僅見于觀察性研究，無療效或療效很短）。

3.5 C2-3背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療  C2-3背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療也可考慮作為非神經(jīng)損傷治療無效或效果不佳的下一步治療方案。但是其治療頸源性頭痛的療效證據(jù)級(jí)別為0（僅見于病例報(bào)道，有效性和安全性證據(jù)不足）。

3.6 頸椎開放性手術(shù)治療  頸椎開放性手術(shù)治療可作為微創(chuàng)神經(jīng)介入手術(shù)治療無效或效果不佳的下一步治療方案。研究結(jié)果表明，高位（C2-3/C3-4）和低位（C4-5/C5-6/C6-7）頸椎間盤摘除融合術(shù)均可有效緩解頸源性頭痛，而低位椎間盤摘除融合術(shù)治療頸源性頭痛的機(jī)制可能與神經(jīng)根減壓和間接改變高位頸椎椎體位置結(jié)構(gòu)有關(guān)。同樣，治療頸源性頭痛的療效證據(jù)級(jí)別不足，有待進(jìn)一步行隨機(jī)對(duì)照研究加以證實(shí)。

必須指出，現(xiàn)有的頸源性頭痛的治療手段療效證據(jù)級(jí)別均有限。目前，針對(duì)頸源性頭痛的治療方案存在以下幾個(gè)問題：（1）沒有證據(jù)支持藥物治療對(duì)頸源性頭痛有效；（2）頸部骨骼肌肉損傷相關(guān)性頸源性頭痛適用于手法治療；（3）手法治療包括：推拿、按摩、正骨等，但是證據(jù)不足；（4）考慮到證據(jù)級(jí)別較低和潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)慎用脊柱正骨療法；（5）神經(jīng)阻滯注射治療頸源性頭痛證據(jù)有限（2C-）；（6）手術(shù)治療頸源性頭痛療效需進(jìn)一步驗(yàn)證。

本文總結(jié)了頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方案，指出了頸源性頭痛診療過程中的問題，旨在為頸源性頭痛的診斷和治療提供具有指導(dǎo)價(jià)值的參考信息，對(duì)今后建立完善頸源性頭痛的診療規(guī)范提供了參考。

中國全科醫(yī)學(xué)  2016年4月第19卷第12期

作者：何亮亮  倪家驤（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院疼痛科）