近年來，我國碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素在臨床應(yīng)用中出現(xiàn)了一些不合理現(xiàn)象，部分細菌對其耐藥性呈明顯上升趨勢。為了進一步規(guī)范該類藥物的臨床應(yīng)用，繼5月發(fā)布《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》[2018]9號令之后，國家衛(wèi)健委9月21日再次發(fā)布[2018]822號關(guān)于印發(fā)碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識等3個技術(shù)文件的通知，以持續(xù)提高碳青霉烯類抗菌藥物和替加環(huán)素等特殊使用級抗菌藥物的臨床應(yīng)用水平，科學(xué)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用評價工作。現(xiàn)對《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用專家共識》進行解讀。
●碳青霉烯類抗菌藥物在治療感染性疾病中發(fā)揮著重要作用
碳青霉烯類抗菌藥物的抗菌譜廣、抗菌活性強，對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科細菌具很強抗菌活性。該類藥物的臨床適應(yīng)證廣，在臨床上應(yīng)用非常廣泛。
目前我國上市的碳青霉烯類抗菌藥物有5個品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。厄他培南抗菌譜相對較窄，對銅綠假單胞菌、不動桿菌等非發(fā)酵糖細菌抗菌作用差；其他4個品種的藥效學(xué)特性相仿。
2003年德國專家提出將碳青霉烯類抗菌藥物根據(jù)其抗菌譜的不同進行分類的理念，第一類：僅有厄他培南，抗菌譜包括需氧的革蘭陽性菌，非發(fā)酵菌以外的革蘭陰性菌和厭氧菌，能夠很快對產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌發(fā)揮殺菌作用，現(xiàn)已列入2017年國家醫(yī)保目錄。第二類：亞胺培南、美羅培南等，對非發(fā)酵菌也有抗菌活性。
●碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用存在的問題
（一）嚴(yán)格掌握藥物臨床應(yīng)用適應(yīng)證
《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》明確碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用適應(yīng)證：
1. 重癥感染以及確定存在感染后的重癥患者，需有明確的使用碳青霉烯類抗菌藥物的指征。厄他培南可用于中、重度細菌性感染。
2. 多重耐藥菌感染的重癥患者才有使用碳青霉烯類抗菌藥物的指征。應(yīng)當(dāng)提倡耐藥菌感染抗菌治療的多樣化，對于一些輕中度的多重耐藥菌感染，宜選擇其他類別的抗菌藥物，如產(chǎn)ESBL細菌所致的輕中度感染也可根據(jù)藥敏結(jié)果選用其他類別抗菌藥物。
對于產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌感染，碳青霉烯類抗菌藥物是一線治療藥物。
厄他培南的使用可以一定程度遏制院內(nèi)細菌耐藥發(fā)展，有效改善醫(yī)院耐藥環(huán)境，是一個綠色環(huán)保的抗菌藥物。研究顯示，醫(yī)院引入厄他培南后，減少第二類碳青霉烯類抗菌藥物的大量使用，銅綠假單胞菌對該類藥物的敏感性顯著增加；也有研究顯示，厄他培南能更少誘導(dǎo)腸桿菌科耐藥和腸道定植菌產(chǎn)ESBL的發(fā)生。2017年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測顯示，腸桿菌科細菌對厄他培南的敏感率高達92%。
3. 有用藥適應(yīng)證的患者應(yīng)當(dāng)強調(diào)病原學(xué)診斷，及時降階梯治療。
4. 按病原菌類別及抗菌藥物藥代動力學(xué)/藥效學(xué)特性選擇合適的碳青霉烯類品種。
①亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南的體外抗菌活性相仿（最低抑菌濃度接近），對于某些重癥感染及廣泛耐藥菌感染（如CRE感染）則應(yīng)保證足夠的用量，選擇說明書或有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的權(quán)威指南推薦給藥劑量較大的品種。
②厄他培南可用于中、重度細菌性感染，其半衰期長，可以一天一次給藥。
5.厄他培南目前獲批的適應(yīng)證包括治療繼發(fā)性腹腔感染、社區(qū)獲得性肺炎、復(fù)雜性尿道感染（包括腎盂腎炎）、急性盆腔感染、復(fù)雜性皮膚及附屬器感染、菌血癥和預(yù)防成人患者擇期結(jié)直腸術(shù)后手術(shù)部位的感染，除厄他培南可用于直結(jié)腸擇期手術(shù)的預(yù)防用藥外，其他碳青霉烯類抗菌藥物不可作為預(yù)防用藥。
6.多重耐藥定植菌或攜帶狀態(tài)，不宜使用碳青霉烯類抗菌藥物治療。
（二）規(guī)范碳青霉烯類抗菌藥物在兒童患者中的應(yīng)用
大于1月齡兒童的碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用適應(yīng)證與成人相仿，在新生兒及腎功能不全的兒童用藥安全性尚未確定。為減輕細菌耐藥選擇性壓力，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制碳青霉烯類抗菌藥物在感染患兒中的應(yīng)用。
一類碳青霉烯類抗菌藥物與血漿蛋白的結(jié)合率高于二類碳青霉烯類抗菌藥物、其半衰期也長于二類碳青霉烯類抗菌藥物，因此對于13歲及以上青少年可以一天一次，特別適合急診使用。
（三）規(guī)范碳青霉烯類抗菌藥物在特殊人群中的應(yīng)用。
美羅培南與厄他培南為妊娠B類藥物，有明確指征時可用于孕婦，其他品種為C類。
厄他培南安全性良好，可用于多種特殊人群。《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》推薦老年人（≥65歲）選擇厄他培南作為初始經(jīng)驗性治療。具有正常腎功能的老年患者、肝功能不全患者無需調(diào)整劑量。
●加大耐藥菌醫(yī)院感染防控力度，落實專檔管理要求
（一）加大醫(yī)院感染防控力度。手衛(wèi)生等醫(yī)院感染基礎(chǔ)防控措施適用于所有耐藥菌的防控。
（二）落實專檔管理要求。作為特殊使用級抗菌藥物，應(yīng)當(dāng)按照《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細菌耐藥的通知》（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕10號）要求，加強碳青霉烯類抗菌藥物的專檔管理。
厄他培南在北京市、天津市、黑龍江省、吉林省、遼寧省、河南省、湖北省、江西省、陜西省、山西省、四川省、海南省、廣東省、浙江省、福建省、甘肅省、寧夏回族自治區(qū)、新疆維吾爾自治區(qū)和廣西壯族自治區(qū)的抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理目錄中屬于“限制使用級”，根據(jù)“碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價細則”，遇此情況無需進行第五部分（特殊使用級抗菌藥物處方與會診）評價，更有可能在短時間內(nèi)及時處方，爭取最佳抑菌時機，減少患者感染機會，降低病死率。
替加環(huán)素抗菌藥物的使用需在CRE確診后才可使用，使用抗菌藥物前需具備有效病原學(xué)證據(jù)。
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