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碳青霉烯類抗菌藥物的抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)，對(duì)需氧、厭氧菌均具有抗菌作用，特別是對(duì)多重耐藥革蘭陰性桿菌，如產(chǎn)超廣譜β—內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌科細(xì)菌具很強(qiáng)抗菌活性。該類藥物的臨床適應(yīng)證廣，在多重耐藥菌感染、需氧菌與厭氧菌混合感染、重癥感染及免疫缺陷患者感染等的抗菌治療中發(fā)揮著重要作用。

目前我國上市的碳青霉烯類抗菌藥物有5個(gè)品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。厄他培南抗菌譜相對(duì)較窄，對(duì)銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌等非發(fā)酵糖細(xì)菌抗菌作用差；其他4個(gè)品種的藥效學(xué)特性相仿。亞胺培南、帕尼培南分別與西司他丁及倍他米隆組成合劑，后二者分別為腎脫氫肽酶抑制劑及近端腎小管有機(jī)陰離子輸送系統(tǒng)抑制劑，并不起到抗菌作用。

近年來，我國碳青霉烯類抗菌藥物在臨床應(yīng)用中出現(xiàn)了一些不合理現(xiàn)象，部分細(xì)菌對(duì)其耐藥性呈明顯上升趨勢。全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)顯示，2017年全國碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的檢出率平均為9.0%，較2014年上升了2.6個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)別省份檢出率最高達(dá)到26.9%。老年、兒童和成人患者碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌的檢出率依次為10.2%、9.1%和7.8%。碳青霉烯耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）的檢出率持續(xù)較高，2017年全國平均檢出率為56.1%，個(gè)別省份檢出率最高達(dá)到80.4%。

嚴(yán)格掌握藥物臨床應(yīng)用適應(yīng)證

2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確了碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用適應(yīng)證：多重耐藥但對(duì)本類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染；脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者；病原菌尚未查明的嚴(yán)重免疫缺陷患者感染的經(jīng)驗(yàn)治療。

對(duì)照這3個(gè)適應(yīng)證，臨床合理應(yīng)用的重點(diǎn)有：

1.“重癥感染”是指因感染導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓、低氧血癥、臟器功能損害等臨床表現(xiàn)的患者。而對(duì)于“重癥患者”，則需要認(rèn)真鑒別是否存在感染后，再?zèng)Q定是否需要使用抗菌藥物，特別是碳青霉烯類藥物。

2.多重耐藥菌感染的重癥患者才有使用碳青霉烯類抗菌藥物的指征。應(yīng)當(dāng)提倡耐藥菌感染抗菌治療的多樣化，對(duì)于一些輕中度的多重耐藥菌感染，宜選擇其他類別的抗菌藥物，如產(chǎn)ESBL細(xì)菌所致的輕中度感染也可根據(jù)藥敏結(jié)果選用其他類別抗菌藥物。

3.有用藥適應(yīng)證的患者應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)病原學(xué)診斷，及時(shí)降階梯治療。在應(yīng)用碳青霉烯類抗菌藥物前，必須送檢標(biāo)本做病原學(xué)檢查，明確病原及藥敏結(jié)果時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估，合理采用降階梯治療。

4.按病原菌類別及抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)特性選擇合適的碳青霉烯類品種：亞胺培南、美羅培南、帕尼培南及比阿培南的體外抗菌活性相仿（最低抑菌濃度接近），對(duì)于某些重癥感染及廣泛耐藥菌感染（如耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌CRE感染）則應(yīng)保證足夠的用量，選擇說明書或有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的權(quán)威指南推薦給藥劑量較大的品種；厄他培南可用于中、重度細(xì)菌性感染，其半衰期長，可以一天一次給藥；除厄他培南可用于直結(jié)腸擇期手術(shù)的預(yù)防用藥外，碳青霉烯類抗菌藥物無其他預(yù)防用藥指征，不可作為預(yù)防用藥；多重耐藥定植菌或攜帶狀態(tài)，不宜使用碳青霉烯類抗菌藥物治療。

①多重耐藥但對(duì)該類藥物敏感的需氧革蘭陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，包括血流感染、肺炎、上尿路感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腹腔感染等；

②脆弱擬桿菌等厭氧菌與需氧菌混合感染的重癥患者；

③粒缺伴發(fā)熱等病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重癥感染的經(jīng)驗(yàn)治療；

④CRE感染(適用于MIC≤8μg/ml的CRE感染（如與多黏菌素聯(lián)用時(shí)則CRE的MIC可為16—32μg/ml），使用時(shí)應(yīng)加大劑量、延長輸注時(shí)間并聯(lián)合其他抗菌藥物)

近年來，兒童群體碳青霉烯類抗菌藥物的使用量及耐藥性明顯上升，主要原因包括：感染患兒可以選用的抗菌藥物較成人少，包括碳青霉烯類在內(nèi)的β—內(nèi)酰胺類抗菌藥物為主要選擇；越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了兒科重癥監(jiān)護(hù)室，收治了更多重癥感染患兒。

大于1月齡兒童的碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用適應(yīng)證與成人相仿，在新生兒及腎功能不全的兒童用藥安全性尚未確定。為減輕細(xì)菌耐藥選擇性壓力，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制碳青霉烯類抗菌藥物在感染患兒中的應(yīng)用。臨床科室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用指征，按照規(guī)定會(huì)診，由具有相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方，并經(jīng)藥師審核后使用?；純喊l(fā)生感染時(shí)，及時(shí)正確留取微生物標(biāo)本，依據(jù)標(biāo)本培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理選擇相應(yīng)的給藥方案。強(qiáng)調(diào)通過病原學(xué)診斷盡早實(shí)施目標(biāo)性治療。

由于碳青霉烯類藥物主要通過腎臟排泄，腎功能不全患者或存在腎功能下降的老年人需要減量使用；肝功能不全患者使用時(shí)一般無需劑量調(diào)整。美羅培南與厄他培南為妊娠B類藥物，有明確指征時(shí)可用于孕婦，其他品種為C類。

①中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染應(yīng)選用美羅培南和帕尼培南，如考慮耐藥革蘭陰性桿菌所致應(yīng)選用美羅培南，不宜選用亞胺培南、比阿培南和厄他培南；

②CRE感染及重癥感染應(yīng)選用推薦劑量較大的亞胺培南和美羅培南；

③銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬等非發(fā)酵菌的感染不應(yīng)選用厄他培南；

④妊娠患者不推薦選用亞胺培南、帕尼培南和比阿培南；

⑤兒童不推薦選用比阿培南。

1. 亞胺培南（劑量以亞胺培南計(jì)算）

一般為靜脈滴注給藥，亦可肌內(nèi)注射給藥，嚴(yán)禁靜脈注射給藥。

1.1. 靜脈給藥

對(duì)于成人，腎功能正?；颊吒鶕?jù)感染嚴(yán)重程度、細(xì)菌敏感性以及患者體重而定，每日2～3g每6～8小時(shí)給藥1次；每日最大劑量不得超過50mg/kg或4g，且無資料顯示劑量超過4g可提高療效。腎功能減退患者需調(diào)整劑量，內(nèi)生肌酐清除率50～90ml/min者每次0.25～0.5g，每6～8小時(shí)給藥1次；內(nèi)生肌酐清除率10～50ml/min者每次0.25，每6～12小時(shí)給藥1次；內(nèi)生肌酐清除率6～9ml/min者每次0.125～0.25g，每12小時(shí)給藥1次。血液透析患者應(yīng)在透析后給藥，連續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）患者劑量與內(nèi)生肌酐清除率<><>

對(duì)于新生兒，<7天新生兒，一次20mg>

對(duì)于兒童，1-3個(gè)月嬰兒，一次20mg/kg，每6小時(shí)1次；3個(gè)月-18歲或者體重<40kg兒童，一次15mg>對(duì)腎功能損害的兒童（血清肌酐>2mg/dl），尚無足夠的臨床資料作為推薦依據(jù)。

1.2. 肌內(nèi)注射

劑量為每次0.5～0.75g，每12小時(shí)給藥1次。本品0.5g和0.75g應(yīng)分別溶解于1%利多卡因溶液2ml和3ml中供肌肉注射。

2. 美羅培南

對(duì)于成人，腎功能正?；颊吒鶕?jù)感染嚴(yán)重程度、細(xì)菌敏感性以及患者體重等而定，常用量為每次0.5～1g，每8～12小時(shí)給藥1次；細(xì)菌性腦膜炎患者可增至每次2g，每8小時(shí)給藥1次；每日最大劑量不得超過6g。腎功能減退患者需調(diào)整劑量，內(nèi)生肌酐清除率>50～90ml/min者每次1g，每8小時(shí)給藥1次；內(nèi)生肌酐清除率26～50ml/min者每次1g，每12小時(shí)給藥1次；內(nèi)生肌酐清除率10～25ml/min者每次0.5g，每12小時(shí)給藥1次；內(nèi)生肌酐清除率<10ml><10ml>老年人內(nèi)生肌酐清除率>50ml/min者不需調(diào)整劑量，<50ml>

對(duì)于新生兒，<7天新生兒，一次20mg><7天新生兒，一次40mg>

對(duì)于兒童，1個(gè)月-12歲或者體重<50kg兒童，一次10mg><50kg兒童，一次40mg>12-18歲或者體重≥50kg兒童，一次2g，每8小時(shí)1次；對(duì)腎功能損害患者，如果肌酐清除率每分鐘25-50ml/1.73m2，正常劑量每12小時(shí)1次；如果肌酐清除率每分鐘10-25ml/1.73m2，正常半量每12小時(shí)1次；如果肌酐清除率每分鐘<10ml>

3. 帕尼培南

成人每日1～2g，每8～12小時(shí)給藥1次；兒童每日30～60mg/kg，每8小時(shí)給藥1次；③重癥或難治感染可增加至每日100mg/kg，每6～8小時(shí)給藥1次，最大劑量不超過每日2g。

4. 比阿培南

成人每次300mg，每12小時(shí)1次靜脈滴注。重癥患者可適當(dāng)增加劑量，每日最大劑量1.2g。

5. 厄他培南

腎功能正常成人和13歲以上兒童劑量為每日1次，每次1g；3個(gè)月～12歲兒童為每日2次，每次15mg/kg，每日劑量不超過1g。內(nèi)生肌酐清除率>30ml/min者無需調(diào)整劑量，內(nèi)生肌酐清除率≤30ml/min者劑量調(diào)整為每日1次，每次0.5g。血透患者如在血液透析前6小時(shí)內(nèi)給藥，透析后需補(bǔ)充給藥0.15g；如在血透時(shí)間前超過6小時(shí)給藥，則透析后不需要補(bǔ)充給藥。

宜單瓶輸注，不與任何藥物配伍；厄他培南不得使用含葡萄糖的液體作為溶媒；本類藥物均應(yīng)避免與丙戊酸聯(lián)合使用；亞胺培南應(yīng)避免與更昔洛韋聯(lián)合使用。

復(fù)雜性腹腔感染、復(fù)雜性皮膚和軟組織感染、社區(qū)獲得性肺炎的重癥患者;多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染（不包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和尿路感染）；碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細(xì)菌感染（不包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和尿路感染）。

治療廣泛耐藥革蘭陰性菌感染不宜單藥治療；首劑負(fù)荷量100mg，維持量50mg q12h；≥8歲兒童：8-11歲，每12小時(shí)1.2mg/kg，最大劑量為每12小時(shí)輸注50mg；12-17歲，每12小時(shí)50mg；肝功能不全時(shí)，輕中度肝功能不全患者（Child Pugh分級(jí)A和B級(jí)）無需調(diào)整劑量；重度肝功能損害者（Child Pugh分級(jí)C級(jí)）劑量應(yīng)調(diào)整為首劑100mg，然后每12小時(shí)25mg；治療HAP或VAP時(shí)，可增加劑量，維持劑量可達(dá)100mg q12h；治療考慮是CRE、CRAB引起的重癥感染可考慮劑量加倍。