作者：天津市泰達(dá)醫(yī)院 李青
糖尿病-糖尿病腎病-慢性腎衰竭-尿毒癥是許多糖尿病人的共同結(jié)局，如果糖尿病腎病患者出現(xiàn)血肌酐升高，就意味著腎功能已經(jīng)受損，腎臟病已經(jīng)進(jìn)入一個(gè)較重的狀態(tài)。
大多數(shù)患者認(rèn)為，血肌酐高了就應(yīng)該降肌酐，于是把主要治療精力放在降肌酐上。這樣做可以理解，但往往是徒勞無(wú)益的。
一般來(lái)說(shuō)，慢性逐漸升高的肌酐是降不下來(lái)的，積極治療的目的一是延緩腎臟病的進(jìn)展，避免發(fā)生尿毒癥，二是預(yù)防心腦血管并發(fā)癥的出現(xiàn)，降低死亡率。所以，糖尿病腎病患者血肌酐升高后，仍把治療重點(diǎn)集中在控制血糖、控制血壓、降低蛋白尿及控制高脂血癥等心血管危險(xiǎn)因素上。
一、嚴(yán)格控制血糖
糖尿病患者首先要控制血糖達(dá)標(biāo)。糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)是糖化血紅蛋白＜7%。
在所有的降糖藥中，胰島素、促進(jìn)胰島素分泌的藥物（磺脲類(lèi)促分泌劑、格列奈類(lèi)促分泌劑）及胰島素增敏劑等有肥胖和水腫的副作用，而磺脲類(lèi)促分泌劑和胰島素增敏劑可能還有潛在的心衰風(fēng)險(xiǎn)。
而有些降糖藥具有心血管保護(hù)作用，已經(jīng)明確的有二甲雙胍、利拉魯肽和SGLT2抑制劑（列凈類(lèi)降糖藥，包括達(dá)格列凈、恩格列凈和卡格列凈）。
如果沒(méi)有禁忌癥，所有的降糖方案應(yīng)首選二甲雙胍，并在二甲雙胍的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用其他降糖藥。SGLT2抑制劑每天口服一片即可，使用簡(jiǎn)單，如果有條件，可選擇使用。
二、控制血壓、降低蛋白尿
糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)是血壓＜130/80mmHg。
控制高血壓是延緩腎臟病進(jìn)展、避免發(fā)展到尿毒癥期的最主要治療措施，此外，控制血壓還大大減少糖尿病的心血管并發(fā)癥、降低糖尿病的死亡率。研究表明，收縮壓平均降低20mmHg，腎臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低47%，心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)降低39%。血壓每降低4.5/2.3 mmHg，透析高血壓患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低29%、20%和29%。
1、首選ACEI（普利類(lèi)降壓藥）或者ARB（沙坦類(lèi)降壓藥），二者不但有降壓作用，而且還有降尿蛋白和心腎保護(hù)作用，二者只能選其一。降尿蛋白治療，ACEI和ARB的劑量可以用到降壓劑量的2~4倍。
2、在ACEI或者ARB的基礎(chǔ)上，可以聯(lián)合其他類(lèi)降壓藥，比如長(zhǎng)效CCB類(lèi)（地平類(lèi)），噻嗪類(lèi)利尿劑等。
三、控制血脂
糖尿病患者的血脂控制目標(biāo)是：年齡＞40歲且伴有心血管危險(xiǎn)因素、或者已經(jīng)發(fā)生并發(fā)癥的2型糖尿病患者，低密度脂蛋白（LDL-C）＜1.8mmol/L。
首選他汀類(lèi)降脂藥治療，建議選擇長(zhǎng)效他汀類(lèi)降脂藥比如阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。
四、糾正貧血
糖尿病腎病血肌酐升高后，患者大都出現(xiàn)不同程度的貧血，而且較之其他原因?qū)е碌穆阅I衰竭，糖尿病腎病慢腎衰的貧血發(fā)生更早，程度可能更嚴(yán)重。積極的糾正貧血有助于改善患者的預(yù)后。
KDIGO指南推薦慢性腎臟病患者血紅蛋白水平應(yīng)控制為>110g/L。我國(guó)專(zhuān)家共識(shí)建議，慢性腎臟病患者血紅蛋白水平應(yīng)控制為110g/L～130g/L之間，并依據(jù)情況調(diào)整藥物劑量。
糾正貧血的藥物包括靜脈或者口服鐵劑、促紅細(xì)胞生成素等。
五、糾正鈣磷代謝障礙
糖尿病患者腎功能受損后，大多出現(xiàn)低鈣、高磷、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、轉(zhuǎn)移性鈣化等鈣磷代謝障礙，應(yīng)積極予以糾正。根據(jù)病情予以補(bǔ)充鈣劑、骨化三醇或者使用擬鈣劑和磷結(jié)合劑等，能改善患者的生存率，降低全因死亡率和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。
六、改善生活方式
戒煙限酒，減鹽減重，適度運(yùn)動(dòng)，低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。
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