糖尿病合并高血壓患者如何選擇降壓藥
天津市泰達(dá)醫(yī)院 李青
由于有相似的發(fā)病因素，糖尿病、高血壓常相互并存、互為影響。研究顯示，高血壓人群中55.9%合并糖代謝異常，而糖尿病人群中58%合并高血壓。
糖尿病和高血壓都是心血管事件和死亡的重要“推手”，二者并存時動脈粥樣硬化性心血管疾病的風(fēng)險進(jìn)一步增高，其危害是1 1＞2。一方面血糖調(diào)節(jié)更加困難，另一方面大血管和微血管病變的風(fēng)險更高。
一、糖尿病合并高血壓的降壓治療
數(shù)據(jù)顯示，35%-75%的糖尿病并發(fā)癥與高血壓相關(guān)。UKPDS研究顯示，強(qiáng)化降壓比強(qiáng)化降糖獲益更多，在糖尿病患者中降壓至少與降糖同樣重要，甚至更重要。
2010版中國2型糖尿病防治指南認(rèn)為，糖尿病合并高血壓患者嚴(yán)格控制血壓的目的是，最大限度地減少靶器官損害，降低心血管疾病和死亡危險。
1、血壓控制的目標(biāo)
較早的指南JNC7建議，糖尿病合并高血壓血壓的控制目標(biāo)應(yīng)<130/80 mmHg，K/DOQI和ADA也一直認(rèn)為，CKD l~4期糖尿病合并高血壓患者血壓的控制目標(biāo)應(yīng)<130/80 mmHg。但其后的2009-2014年間，歐美國家有學(xué)者認(rèn)為并無可靠證據(jù)證實此目標(biāo)值可為糖尿病患者帶來更多獲益，因此建議放寬其血壓控制目標(biāo)為＜140/90mmHg。其中的代表JNC8建議，對小于＜60歲者，無論有沒有糖尿病和慢性腎病，降壓目標(biāo)值為＜140/90 mmHg。
此后又認(rèn)為，雖然＜130/80mmHg目標(biāo)缺乏充分證據(jù)，但也并無證據(jù)表明這一目標(biāo)會對患者產(chǎn)生不利影響。而糖尿病患者的血壓控制普遍不足，因此最近更新的多部指南對于血壓的控制策略又趨于嚴(yán)格。比如2014年日本高血壓指南、2015年臺灣高血壓指南和加拿大高血壓指南、近日更新的美國內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會（AACE）與美國內(nèi)分泌學(xué)會（ACE）共識均建議糖尿病合并高血壓患者血壓的目標(biāo)值為＜130/80mmHg。
我國指南推薦的降壓目標(biāo)是<140/90 mmHg，對年輕患者或合并腎病者的血壓控制目標(biāo)為<130/80 mmHg。我國是卒中高發(fā)地區(qū)，嚴(yán)格控制血壓對于降低卒中發(fā)病風(fēng)險具有重要意義，因此若糖尿病患者耐受性良好，應(yīng)將其血壓控制在130/80mmHg以下。
總而言之，國內(nèi)外相關(guān)指南對糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標(biāo)值為＜130/80mmHg，推薦基本一致。
2、降壓藥物的選擇
對糖尿病合并高血壓患者的血壓控制首先進(jìn)行生活方式的干預(yù)，干預(yù)措施主要為健康教育、合理飲食、規(guī)律運動、戒煙限鹽、控制體重、心理平衡等。如生活方式干預(yù)3個月后血壓不能達(dá)標(biāo)，或初診時血壓即≥140/90mmHg，即應(yīng)開始藥物治療。
目前臨床使用的降壓藥主要分為六類：ACEI（普利類）、ARB（沙坦類）、CCB（地平類）、β-受體阻滯劑、噻嗪類利尿劑和α-受體阻滯劑，其中前五類均可作為糖尿病患者的一線降壓藥物。
在藥物選擇上，除考慮降壓的療效外，還應(yīng)考慮有無靶器官保護(hù)作用，能否降低大血管及微血管并發(fā)癥，藥物對糖代謝有無影響等。ACEI/ARB可以延緩糖尿病腎病與視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，故應(yīng)首先選用。
ASH糖尿病合并高血壓的治療建議為：所有糖尿病合并高血壓患者均應(yīng)給予ACEI或ARB起始治療，以最大限度地降低心-腎終點事件，ACEI或ARB應(yīng)在治療一個月內(nèi)加至達(dá)標(biāo)所需最大的劑量。而ADA糖尿病伴高血壓的治療建議為高血壓的治療方案必須包括ACEI或ARB。
ACEI與ARB聯(lián)合使用，降壓療效增加不明顯，但致高血鉀等的副作用卻明顯增加，故目前不建議二者合用。ACEI類藥物有干咳等副作用，高血鉀及血肌酐升高的發(fā)生率也明顯高于ARB類藥物，故目前多選用后者。
糖尿病合并高血壓，如血壓＞150/100mmHg應(yīng)直接啟動兩種或兩種以上藥物聯(lián)合治療，推薦ARB 長效CCB口服，如果血壓仍不達(dá)標(biāo)，可再聯(lián)合噻嗪類利尿劑或β-受體阻滯劑。
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