肱骨近端骨折是骨質(zhì)疏松性骨折的常見骨折類型，通常由低能量創(chuàng)傷造成，2010年德國有接近6萬例肱骨近端骨折病例，而隨著老齡化的發(fā)展，發(fā)病人數(shù)還會持續(xù)上升。傳統(tǒng)的胸三角肌肌間溝入路是傳統(tǒng)的治療移位型肱骨近端骨折的方法，但是存在切口大，需廣泛剝離牽拉軟組織顯露肱骨外側(cè)等不足，因此為減少軟組織損傷，更加微創(chuàng)的劈三角肌入路被運(yùn)用于臨床，可以減少肩部手術(shù)區(qū)域軟組織創(chuàng)傷，并取得了良好治療效果。
目前僅有少數(shù)幾個比較胸三角肌肌間溝入路和劈三角肌入路治療肱骨近端骨折治療效果的非隨機(jī)對照研究，究竟哪種手術(shù)入路治療效果更好尚未定論，因此德國的Benjamin Buecking醫(yī)生進(jìn)行了一項120例患者的隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)：胸三角肌肌間溝入路和劈三角肌入路鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折的治療效果相似，其結(jié)果發(fā)表在2014年5月的Clinical Orthopaedics and Related Research雜志上。
2009年12月至2011年11月手術(shù)治療的肱骨近端骨折患者，排除無移位型骨折、青少年骨折、盂肱關(guān)節(jié)脫位、合并同側(cè)上肢骨折、病理性骨折、多發(fā)骨折等患者。最終確定120例患者，按照區(qū)組隨機(jī)化方法將120例患者隨機(jī)分成兩組，每組60例患者，分別通過胸三角肌肌間溝入路和劈三角肌入路進(jìn)行骨折復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)（見圖1）。
圖1 肱骨近端骨折患者治療流程圖
患者體位：
患者為沙灘椅位，C臂X光機(jī)放于患側(cè)頭部，球管與肱骨近端垂直，手術(shù)中通過講上臂內(nèi)旋90°即可達(dá)到肱骨近端的側(cè)位X透視效果（見圖2）。
圖2 患者體位及C臂X光機(jī)位置
手術(shù)方法
劈三角肌入路：縱行切開三角肌長約3cm，并在骨干部做2個小切口以利于置入3枚鎖定螺釘（圖3A）。
胸三角肌肌間溝入路：在喙突下方做長約10至12cm切口，沿三角肌前緣延伸至三角肌、胸大肌間溝下端。
圖3 A劈三角肌入路切口情況 B術(shù)中情況及標(biāo)記線 C 胸三角肌肌間溝入路情況
兩組患者的復(fù)位固定等手術(shù)方法和技巧完全一樣，在插入鎖定鋼板前，通過縫線固定肩袖來控制肱骨頭旋轉(zhuǎn)以利于復(fù)位骨折，當(dāng)肱骨近端骨折復(fù)位及固定完成后，將縫線經(jīng)過鋼板捆扎固定大結(jié)節(jié)骨折塊。
如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)無法復(fù)位和固定骨折，或者出現(xiàn)肱骨頭部位螺釘把持力不足的情況，則需改用肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)。通過胸三角肌肌間溝入路可以直接完成肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)，而劈三角肌入路則需要向下向內(nèi)切開延長，將切開的三角肌纖維縫合關(guān)閉，然后通過胸大肌三角肌間隙顯露插入假體。
術(shù)后康復(fù)
術(shù)后前2天對患肢進(jìn)行制動，然后開始進(jìn)行早期被動運(yùn)動和有限的主動運(yùn)動。對于一些伴有大結(jié)節(jié)骨折的患者（如三部分、四部分骨折）要求其肩關(guān)節(jié)在術(shù)后6周內(nèi)被動外展不能超過90°。
在術(shù)后6周、6個月、12個月時對患者進(jìn)行臨床和影像學(xué)隨訪，評估患者的Constant評分、生活能力評分、及疼痛視覺評分。最終發(fā)現(xiàn)兩組患者的并發(fā)癥和再次手術(shù)率并無顯著差異（見表1）。8例劈三角肌入路組患者（14%）需要再次手術(shù)，胸三角入路組則為7例（13%）。兩組患者在術(shù)后12個月時的Constant評分和疼痛評分并無差異。同時，作者比較早期手術(shù)和后期手術(shù)的患者的術(shù)中透視時間和臨床功能和疼痛評分，發(fā)現(xiàn)其結(jié)果并不受醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線的影響。
表1 并發(fā)癥和內(nèi)固定取出情況
雖然兩組患者的總體并發(fā)癥發(fā)生率相似，但是作者發(fā)現(xiàn)兩組患者內(nèi)固定并發(fā)癥的發(fā)生部位有顯著不同，劈三角肌入路的內(nèi)固定并發(fā)癥全部位于肱骨頭區(qū)域，而胸三角肌肌間溝入路的并發(fā)癥主要是骨干部位的內(nèi)固定松動（見表1）。這表明通過劈三角入路可以很好的固定骨干，但是通過近端的小切口完成骨折的復(fù)位固定是比較困難，而骨折復(fù)位不良會是造成內(nèi)固定失敗的主要原因（圖4C-F）。
圖4 A 67歲女性肱骨近端三部分骨折經(jīng)劈三角肌入路手術(shù)的影像學(xué)檢查B復(fù)位不良 C術(shù)后6周由于繼發(fā)肱骨頭壓縮導(dǎo)致螺釘切出 D 二次手術(shù)肩關(guān)節(jié)置換 E另外一例63歲女性肱骨近端四部分骨折患者 F 內(nèi)固定術(shù)后1年的X線情況
通過本次隨機(jī)對照研究，作者認(rèn)為：胸三角肌肌間溝入路和劈三角肌入路鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折的治療效果相似，如要明確哪種入路更優(yōu)良，需要進(jìn)一步增加患者數(shù)量來進(jìn)行比較研究。
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