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經(jīng)皮椎間孔鏡術(shù)是目前治療腰椎退行性疾病的外科優(yōu)先選擇。椎間孔鏡術(shù)采用局部麻醉施術(shù)，醫(yī)師可以及時糾正錯誤操作，避免醫(yī)源性損傷；但是，局麻存在鎮(zhèn)痛不全的弊端^[1]，疼痛刺激興奮交感神經(jīng)，使心率、血壓陡然升高，增大了麻醉和手術(shù)風險^[2-4]。

為了更加符合加速外科康復（ERAS）理念，促進快速康復，臨床中亟待解決的問題是：采取何種安全、有效的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛方式，既確保手術(shù)安全又提高患者體驗。諸如硬膜外麻醉方式，雖然疼痛程度得到抑制，但術(shù)中放置導尿管，使患者體驗大打折扣；而全身麻醉方式，術(shù)后恢復周期延長，與ERAS理念背道而馳。

局部浸潤麻醉是目前臨床上最為廣泛應用于椎間孔鏡的麻醉方式。

局部浸潤麻醉是通過局麻藥物對穿刺點皮膚及皮下筋膜及小關(guān)節(jié)進行阻滯，其特點是可以保持患者清醒，隨時反饋術(shù)中異樣感，術(shù)后恢復快，不用放置導尿管，更加符合加速外科康復理念^[5-6]。

趙麗麗等^[7]分析了羅哌卡因復合利多卡因在椎間孔鏡局麻手術(shù)中麻醉鎮(zhèn)痛療效，結(jié)果40例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后腰腿痛VAS評分顯著降低，睡眠質(zhì)量得到明顯改善，結(jié)果表明采用小劑量羅哌卡因結(jié)合小劑量利多卡因局麻在椎間孔鏡中鎮(zhèn)痛效果確切，且可降低不 良反應發(fā)生率。

有研究者對局部浸潤麻醉的有效性做過分析^[8]， 分別在CT引導穿刺下，將5mL和10mL兩種不同容量的1%利多卡因與碘海醇造影劑混合物注入椎間孔，并在CT下動態(tài)觀察2，4，6min時的擴散范圍，認為不同容量的局麻藥物4-6min均可達到最大彌散區(qū)域，其中5mL容量足夠單節(jié)段椎管擴大術(shù)的鎮(zhèn)痛范圍，10mL容量能夠滿足雙節(jié)段椎間孔鏡的鎮(zhèn)痛范圍。

俞海明等^[9]將這一理論運用到臨床中，證明與逐層利多卡因浸潤麻醉相比，行關(guān)節(jié)突外側(cè)及椎間孔浸潤麻醉在椎間孔成形、后縱韌帶處理時VAS評分降低，且該組局麻體驗評價選擇好和很好的占75.00%，而對照組僅占31.25%；再手術(shù)意愿87.00%，而對照組46.88%，因此認為椎間孔浸潤麻醉在椎間孔鏡手術(shù)中具有更多優(yōu)勢。

局部麻醉的不良反應報道并不少見^[10]。國外研究者^[11]報道采用1%利多卡因進行椎間孔鏡術(shù)時，出現(xiàn)一過性神經(jīng)根麻痹；徐峰等^[12]在局麻下完成478例椎間孔鏡手術(shù)，82例出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，包括下肢感覺異常、加重患肢肌力減退、術(shù)中休克等；王增平等^[13]采用局麻行椎間孔鏡治療LDH時，出現(xiàn)1例重度呼吸性堿中毒病例，原因可能與術(shù)中俯臥位體位及局麻藥物鎮(zhèn)痛不全、強烈疼痛刺激、過度緊張恐懼情緒有關(guān)；而王志偉等^[14]則報道了局麻經(jīng)皮椎間孔鏡過程中發(fā)生罕見并發(fā)癥類脊髓高壓綜合征。諸多并發(fā)癥值得臨床醫(yī)生關(guān)注。

清醒鎮(zhèn)靜麻醉是一種在局麻基礎(chǔ)上輔以鎮(zhèn)靜的麻醉方式。

清醒鎮(zhèn)靜指由一種或多種藥物導致的可逆的意識淺抑制狀態(tài)，患者能夠保持氣道通暢和保護性反射，并且能夠?qū)ξ锢泶碳せ蜓哉Z命令做出適當?shù)姆磻?sup>[15-16]。這種模式使患者VAS疼痛評分維持在4分，Ramsy鎮(zhèn)靜評分為3-4分，術(shù)中可以隨時被喚醒^[17]。

能達到清醒鎮(zhèn)靜麻醉效果的主要藥物是右美托咪定， 右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，可以降低交感神經(jīng)興奮性，維持血壓和心率平穩(wěn)；同時還能激動突觸前膜α2-AR受體，進而產(chǎn)生類似人體自然入睡狀態(tài)，因此具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮效果^[18-19]，其易喚醒、呼吸抑制小和減少局麻藥物使用等優(yōu)勢大受歡迎^[20]。

黨莎杰等^[21]探討椎間孔鏡手術(shù)中聯(lián)合使用右美托咪定與羥考酮的臨床療效，認為其可顯著改善椎間孔鏡手術(shù)中的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果，安全性高。

吳新順等^[22]比較不同劑量右美托咪定輔助局部麻醉對在椎間孔鏡術(shù)中的麻醉效果，表明右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和認知功能保護作用。

超前鎮(zhèn)痛麻醉方式越來越受到人們關(guān)注。超前鎮(zhèn)痛麻醉是在疼痛發(fā)生之前提前進行干預，可以抑制痛覺神經(jīng)的傳導，降低中樞神經(jīng)敏感性，提高痛閾，大大減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用頻次^[17]。

國內(nèi)研究者^[23]對110例接受椎間孔鏡手術(shù)患者，55例采取椎間孔鏡聯(lián)合盤內(nèi)注射膠原酶聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛治療，另外55例給予相同的手術(shù)方式聯(lián)合術(shù)后口服藥物治療，通過比較術(shù)后疼痛評分、術(shù)后曲馬多的用量，兩組患者術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、嗜睡、便秘、皮膚瘙癢等并發(fā)癥的發(fā)生率，結(jié)果表明塞來昔布超前鎮(zhèn)痛措施應用于經(jīng)皮椎間孔鏡聯(lián)合盤內(nèi)注射膠原酶治療LDH，能夠有效緩解術(shù)后疼痛，并減少術(shù)后阿片類藥物的使用。

管飛杰等^[24]研究帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合右美托咪定復合局部麻醉用于經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的可行性，通過比較得出帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛可提高右美托咪定復合局部麻醉用于經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果。

連續(xù)硬膜外麻醉的主要特點是對阻滯平面以下脊神經(jīng)進行麻痹，在保留脊神經(jīng)支配運動功能同時，能夠?qū)\感覺進行完全阻斷，形成感覺-運動分離。

椎間孔鏡手術(shù)時，這種麻醉方式主要運用于椎板間入路手術(shù)^[25-26]，由于該入路對椎管神經(jīng)騷擾較大，疼痛更加劇烈，操作時患者能夠?qū)ι窠?jīng)牽拉刺激感知酸脹感，此有效信息幫助術(shù)者規(guī)避醫(yī)源性損傷。相比于局部麻醉，既能維持術(shù)中醫(yī)患“互動”，提升安全性，鎮(zhèn)痛效果俱強，患者體驗感更佳。

徐天同在椎間孔鏡手術(shù)中實施連續(xù)硬膜外麻醉，該前瞻性研究認為，連續(xù)硬膜外麻醉不僅具有與局麻同等優(yōu)良療效，而且患者術(shù)中的疼痛體驗更好，還能縮短手術(shù)時間，減少患者及醫(yī)生的放射暴露，具有較好的推廣價值。

硬膜外自控鎮(zhèn)痛技術(shù)是硬膜外麻醉的一種模式。

鄧丁玲等^[27]運用硬膜外自控鎮(zhèn)痛技術(shù)進行脊柱內(nèi)鏡手術(shù)，自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)參數(shù)設(shè)置：輸液總量5010mL， 給藥模式為負荷量810mL，自控量310mL/次，鎖定時間為10min，患者有不完全鎮(zhèn)痛時，可由患者自己或者麻醉醫(yī)師按下bolus(加量)鍵，直到鎮(zhèn)痛滿意。臨床結(jié)果顯示0.2%羅哌卡因+0.3μg/10mL舒芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛能達到滿意效果，還能避免馬尾神經(jīng)損傷。

這種麻醉方式優(yōu)勢在于允許患者根據(jù)自己疼痛程度情況自行追加藥物，用藥體現(xiàn)了個體化，滿足了患者占據(jù)主動性的心理，提升了患者的滿意度，為臨床提供另外一種選擇。

筋膜間平面阻滯法在臨床當中的運用報道也很多。筋膜間平面阻滯法是在超聲引導下將局麻藥物注入筋膜間隙，其阻滯范圍可到達脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支，且具有類似椎旁或神經(jīng)孔擴散的效果，形成硬膜外阻滯的臨床效應^[28]。

豎脊肌平面阻滯(ESPB)是最具代表性的筋膜間阻滯法，廣泛用于胸背部帶狀皰疹等神經(jīng)病理性疼痛、胸腹外科手術(shù)鎮(zhèn)痛^[29-30]。在椎間孔鏡手術(shù)中鎮(zhèn)痛的運用報道亦不少見。

程曉燕等^[31]運用ESPB進行椎間孔鏡手術(shù)，與局麻組相比，ESPB組可減少術(shù)中阿片類藥物使用及不良反應發(fā)生率，提高術(shù)中鎮(zhèn)痛效果。

吳曉彬等^[32]也同樣認為ESPB應用于椎間孔鏡手術(shù)鎮(zhèn)痛效果滿意，且安全性高。

多模式鎮(zhèn)痛是一種新型的鎮(zhèn)痛模式。它通過將不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物相結(jié)合，以減少單一藥物的使用劑量，可在保障鎮(zhèn)痛效果的同時降低不良反應發(fā)生率，改善血流動力學穩(wěn)定特性^[33]。

近年來，多模式鎮(zhèn)痛在椎間孔鏡術(shù)中的應用報道越來越多。高振意等^[34]除了使用利多卡因?qū)Υ┐搪窂骄植柯樽硗?，還于術(shù)前及術(shù)中配伍使用氟比洛芬酯注射液與右美托咪啶，證實這種多模式鎮(zhèn)痛方式可改善患者血流動力學穩(wěn)定特性，鎮(zhèn)痛效果滿意、安全性高。

劉鵬飛等^[35]采用右美托咪定聯(lián)合羅哌卡因雙側(cè)ESPB為老年患者實施椎間孔鏡手術(shù)，表明采取此種多模式鎮(zhèn)痛方式可以保證鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，降低圍術(shù)期應激反應，減少不良事件的發(fā)生，促進術(shù)后快速康復。

針刺輔助麻醉在多模式鎮(zhèn)痛中具有非常重要的作用。針刺麻醉是祖國醫(yī)學的瑰寶，中醫(yī)理論認為針刺鎮(zhèn)痛的原理，是通過“調(diào)氣”和“治神”作用實現(xiàn)的^[36]。臨床研究表明，針刺麻醉能夠減輕患者術(shù)前緊張、焦慮情緒，降低術(shù)中應激反應，維持術(shù)中血流動力學穩(wěn)定^[37-38]，針刺復合麻醉可以顯著減少術(shù)中麻醉藥物的用量，進而緩解此類藥物造成的不良反應^[39]。

現(xiàn)代醫(yī)學證明，針刺鎮(zhèn)痛是一個復雜而綜合性的過程，其涉及多通路、多水平，與神經(jīng)—體液因素存在關(guān)聯(lián)^[40]。國內(nèi)學者將平衡針^[41]、腕踝針^[42]應用于椎間孔鏡輔助麻醉，與單純局麻相比，均獲得了更好的鎮(zhèn)痛效果。

全身麻醉在椎間孔鏡中的運用相對少見。全身麻醉對患者身體條件提出更高要求，且術(shù)前需置導尿管，術(shù)后恢復速度相對較慢，不符合ERAS理念；此外，由于術(shù)中無法及時了解患者疼痛情況，增大了神經(jīng)損傷風險?；诖耍谏窠?jīng)電生理監(jiān)測下進行全麻實施椎間孔鏡的報道亦不少見。

陳星等^[43]全程在神經(jīng)電生理監(jiān)測下全麻進行手術(shù)，認為這種麻醉方式下行椎間 孔鏡手術(shù)，安全性與局麻組無明顯差異，且可提高患者舒適度，術(shù)后患者滿意度更高，降低了不良反應發(fā)生率。

其他研究者[^44-45]也有類似結(jié)果報道。但這種麻醉方式增大了患者費用，增加了人員配置，對人員技術(shù)提出一定要求。

也有其他學者報道了相對少見的麻醉方法。孫義軍等^[46]采用低濃度腰麻進行經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)，認為低濃度腰麻下行椎間孔鏡是安全、有效的，且患者具有良好的耐受性和舒適度。

宋鑫等^[47]在采用骶管神經(jīng)阻滯治療腰椎管狹窄癥病人的基礎(chǔ)上，將這種麻醉方式應用于椎間孔鏡手術(shù)，麻醉時將麻醉藥物注射入骶管，藥物通過彌散作用于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍感覺神經(jīng)，從而達到麻醉效果，經(jīng)過臨床證實，骶管神經(jīng)阻滯聯(lián)合局麻行椎間孔鏡可獲得良好的術(shù)中鎮(zhèn)痛效果，病人再手術(shù)意愿高，可為臨床推廣。

總而言之，椎間孔鏡手術(shù)采取麻醉和鎮(zhèn)痛方式多 種多樣，局部浸潤麻醉仍是主流方式，安全性高、術(shù)后恢復快是其優(yōu)勢，但存在麻醉鎮(zhèn)痛不全、患者體驗感較差等缺點；其他非全身麻醉方式很大程度上提升了鎮(zhèn)痛強度，患者再手術(shù)意愿強；多模式鎮(zhèn)痛方式因不良反應發(fā)生率低，未來有望成為脊柱外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師、患者首選方案。但最終麻醉方式的選擇，還要因人而異，結(jié)合現(xiàn)有的條件，以患者自身最大收益為出發(fā)點，以人為本，構(gòu)建良好、和諧的醫(yī)患環(huán)境。