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扳機指是成人手部疼痛最常見的原因之一。據(jù)報道，一般人群的患病率約為2%，并且最常見于40-60歲的女性。它可發(fā)生于每只手的一根或多根手指，雙手可同時受累。在糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或蛋白質(zhì)全身沉積性疾病(如，淀粉樣變性)患者中，扳機指的患病率也較高。扳機指偶爾見于兒童，兒科患者存在解剖學(xué)變異或遺傳性疾病的可能性明顯更高。

大多數(shù)扳機指為特發(fā)性。扳機指的癥狀通常自然發(fā)生，沒有既往創(chuàng)傷或活動程度變化。一些觀察性報道表明，扳機指與職業(yè)性或反復(fù)性手部活動相關(guān)，但該觀點仍存在爭議。

扳機指的主要組織病理學(xué)變化是A1滑車處的腱鞘韌帶層發(fā)生纖維軟骨化生，并伴纖維骨管橫截面積繼發(fā)性減小。手指屈伸功能損害的主要原因是機械性撞擊導(dǎo)致肌腱嵌頓。

扳機指患者最初訴一個或多個手指在屈曲時發(fā)生無痛性彈響、卡鎖或交鎖。這通常會進(jìn)展為疼痛性發(fā)作，發(fā)作時患者難以自主伸展患指。疼痛局限在掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)并放射至手掌或手指遠(yuǎn)端。描述病情時，患者可能會摩擦手掌肌腱處或展示交鎖現(xiàn)象。一些患者睡覺醒來時手指交鎖在掌側(cè)，并在一天中逐漸“解鎖”。

在更嚴(yán)重的病例中，手指可能交鎖于屈曲狀態(tài)，需要外力操作才能被動伸展，操作可能會導(dǎo)致疼痛。患者因疼痛或交鎖而不愿意完全屈伸手指時，最終可導(dǎo)致近端指間(proximal interphalangeal, PIP)關(guān)節(jié)出現(xiàn)繼發(fā)性攣縮，這在多發(fā)性扳機指患者中并不少見。

扳機指的診斷依據(jù)主要是手指活動時發(fā)生交鎖或咔噠音的病史，體格檢查時讓患者完全張開手和握拳可證實這些現(xiàn)象。檢查時讓患者掌心向上，并囑其主動屈曲和伸展手指，以嘗試引出手指交鎖或卡鎖。如果不存在主動扳機征，檢查者也可握住患者的PIP關(guān)節(jié)，同時囑患者主動屈曲和伸展手指，觀察手指活動是否不順暢或有無咔噠作響的感覺。交鎖不一定在每次活動中都會出現(xiàn)。

其他表現(xiàn)包括手指根部疼痛或壓痛，即位于掌指關(guān)節(jié)處肌腱的正上方。也可能有壓痛性結(jié)節(jié)(肌腱增厚)。拉伸伸展的肌腱或等張對抗手指屈曲可加重疼痛。除了肌腱的結(jié)節(jié)和腫脹以外，患者還可能出現(xiàn)腱鞘處筋膜增厚引起的掌結(jié)節(jié)，這與合并的掌腱膜攣縮有關(guān)。

診斷疑似扳機指患者時不需X線攝影。

扳機指的鑒別診斷主要包括導(dǎo)致可導(dǎo)致掌指關(guān)節(jié)交鎖、疼痛、無法活動和腫脹的其他疾病，下面將列舉其中幾種。

掌腱膜攣縮癥 — 掌腱膜攣縮癥的特點是患指在掌指關(guān)節(jié)處不能完全伸直。伸展功能喪失的狀態(tài)固定不變且呈慢性病程，而扳機指的伸展功能喪失存在動態(tài)變化并呈發(fā)作性。與扳機指不同，掌腱膜攣縮癥無痛，且掌腱膜通常存在明顯的結(jié)節(jié)性病變。結(jié)節(jié)通常會逐漸進(jìn)展為從手掌延伸至手指的纖維條索，這也有助于鑒別該病與扳機指。

糖尿病性手關(guān)節(jié)病 — 糖尿病性手關(guān)節(jié)病的特點是掌指關(guān)節(jié)和/或指間關(guān)節(jié)無法完全屈曲或伸展，通常沒有疼痛。本病一般對稱地累及全部手指，而扳機指可能累及一個手指，有時也可累及多個手指。糖尿病性手關(guān)節(jié)病可能進(jìn)展為固定的手指關(guān)節(jié)屈曲攣縮。通常可觀察到手背部表面皮膚呈繃緊的蠟樣改變，而扳機指患者沒有這個表現(xiàn)。然而，有糖尿病性手關(guān)節(jié)病伴關(guān)節(jié)活動度受限的患者，其發(fā)生扳機指的可能性較高。

掌指關(guān)節(jié)扭傷 — 掌指關(guān)節(jié)不能完全屈曲伴任意一側(cè)壓痛提示掌指關(guān)節(jié)扭傷，尤其是在有近期創(chuàng)傷的情況下。因此，創(chuàng)傷史和缺乏扳機征有助于鑒別本病與扳機指。

腱鞘內(nèi)感染 — 手屈肌腱劇烈疼痛和壓痛提示感染性腱鞘炎，手或手指發(fā)生過刺傷或咬傷時尤其如此。手部閉合腔隙內(nèi)感染可導(dǎo)致肌腱受損，從而造成手指活動嚴(yán)重受限，因此必須識別出這種綜合征。感染性腱鞘炎與扳機指的不同點在于，受累肌腱或手指的長軸上通常存在更嚴(yán)重的疼痛、壓痛、紅斑和腫脹。手部感染需立即請外科會診，以決定是否需要探查和引流。

鈣化性腱鞘炎或關(guān)節(jié)周圍炎 — 鈣化性腱鞘炎或關(guān)節(jié)周圍炎是與關(guān)節(jié)附近羥基磷灰石鈣鹽沉積有關(guān)的炎性過程，幾乎所有手部關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)的附近都有發(fā)現(xiàn)?；颊呖杀憩F(xiàn)出明顯的疼痛和紅斑，嚴(yán)重程度類似感染，而扳機指通常沒有這種表現(xiàn)。鈣化性腱鞘炎或關(guān)節(jié)周圍炎中不存在手指交鎖或扳機征。X線攝影可能會顯示炎癥區(qū)域有絮狀鈣化影，但這一表現(xiàn)通常在癥狀出現(xiàn)數(shù)日后才會變得明顯。

腱鞘炎(非感染性) — 沿手部屈肌腱發(fā)生的疼痛、壓痛及腫脹可能與基礎(chǔ)炎性關(guān)節(jié)炎有關(guān)，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎。與扳機指的區(qū)別在于，腱鞘炎常導(dǎo)致沿受累肌腱、關(guān)節(jié)或手指長軸出現(xiàn)的腫脹和疼痛，引起受累手指伸展受限或伸展疼痛。采用非甾體類抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drug, NSAID)、改變病情的抗風(fēng)濕藥(disease-modifying antirheumatic drug, DMARD)或全身性糖皮質(zhì)激素等藥物治療關(guān)節(jié)炎時，腱鞘炎可隨之改善。

其他手指損傷包括：

• 手指扭傷–扭傷是指韌帶撕裂或過度拉伸。韌帶是連接骨骼的堅韌帶狀組織。癥狀可包括手指疼痛、腫脹、僵硬或無力。

• 屈肌腱損傷–肌腱是連接肌肉與骨的堅韌帶狀組織。屈肌腱損傷是指掌側(cè)肌腱撕裂或切傷，若傷及指尖附近，指尖將無法彎曲，只能保持伸直狀態(tài)。有時稱之為“球衣指”。

• 伸肌腱損傷–是指手背肌腱撕裂或切傷，若傷及指尖附近，指尖將保持彎曲，無法伸直。“錘狀指”是一種常見的伸肌腱損傷，見于最靠近指甲的指關(guān)節(jié)受傷時，除手指彎曲之外，還可造成關(guān)節(jié)上側(cè)疼痛和腫脹。

• “紐扣畸形”是另一種常見的伸肌腱損傷，見于肌腱撕裂并滑離正常位置時，最靠近指尖的關(guān)節(jié)保持伸直狀態(tài)，手指中部的關(guān)節(jié)保持彎曲。

扳機指的治療目的是緩解疼痛，并使手指能更順利地屈伸。下文會介紹各種療法，從保守治療到更具侵入性的治療均有包括。

總體療法 — 最初通常是采用保守治療，包括調(diào)整手部活動、夾板固定或/和短期使用NSAID。對于保守治療后癥狀未能改善的患者，可行局部糖皮質(zhì)激素注射。

對于癥狀嚴(yán)重或扳機征發(fā)作頻繁的患者，首次就診時即注射糖皮質(zhì)激素可能有益。手術(shù)松解通常僅用于保守治療失敗且1-2次糖皮質(zhì)激素注射后未見改善的患者。

急性癥狀的治療 — 建議以手部活動調(diào)整或夾板固定作為初始治療?；颊呖衫^續(xù)正常的活動，但要避免可能加重癥狀的活動，如手指的拿捏或抓持。一些小型觀察性研究也顯示，用金屬手指夾板或定制的熱塑性夾板固定掌指關(guān)節(jié)也有助于緩解疼痛和減少扳機征。

夾板應(yīng)將掌指關(guān)節(jié)固定在略微屈曲位，并且夾板使用時機可根據(jù)扳機征類型和患者意愿而定，如白天使用、夜晚使用或活動時使用。建議的夾板固定時間一般為3-6周?；颊卟∏檩^輕時，初級保健醫(yī)師可能會建議將患指與毗鄰的正常手指包扎在一起(并指貼扎)以限制其屈曲。

也建議同時嘗試使用NSAID來緩解疼痛，除非患者因胃腸道、腎臟或心臟疾病而禁用NSAID。NSAID使用時間最多為2-4周。

持續(xù)癥狀的治療 — 若癥狀在調(diào)整手指活動、夾板固定和/或合理使用NSAID后仍未改善，則可采用糖皮質(zhì)激素注射或外科手術(shù)。

糖皮質(zhì)激素注射 — 若癥狀經(jīng)4-6周的保守治療(如，夾板固定)仍未緩解，則建議行局部糖皮質(zhì)激素注射。我們采用中效糖皮質(zhì)激素，如和利多卡因等局部麻醉藥混合的甲潑尼龍或曲安西龍。如上所述，嚴(yán)重交鎖和手指不能完全屈伸的患者可能需要較早開始糖皮質(zhì)激素注射。如果癥狀改善不到50%，則可于6周時再次注射，最多可注射3次。不過絕大多數(shù)患者注射一次即有顯著改善。預(yù)期50%的患者可持續(xù)緩解12個月以上。糖尿病患者使用糖皮質(zhì)激素注射治療扳機指的效果一般較差。

多項觀察性研究都已證實糖皮質(zhì)激素對成人扳機指有效，且效果相對持久。例如，一項包括366例扳機指患者的研究發(fā)現(xiàn)，單次糖皮質(zhì)激素注射后，至少45%的患者出現(xiàn)長達(dá)10年的緩解。此外，一項系統(tǒng)評價在研究兩項方法學(xué)質(zhì)量不佳的臨床試驗后發(fā)現(xiàn)，注射4周后，糖皮質(zhì)激素注的癥狀緩解效果優(yōu)于單用利多卡因。另一項試驗將50例扳機指患者隨機分至局部糖皮質(zhì)激素注射組或安慰劑注射組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素組的疼痛改善和扳機征減少顯著優(yōu)于另一組，這一優(yōu)勢在12個月的隨訪期里持續(xù)存在。

兒童拇指扳機指屬于特殊情況。不推薦對該人群進(jìn)行糖皮質(zhì)激素注射。60%多的患兒通過夾板固定和觀察即可恢復(fù)?；纬掷m(xù)存在時可選用手術(shù)。

糖皮質(zhì)激素注射治療扳機指的不良反應(yīng)罕見，但包括皮下脂肪萎縮和色素沉著減少。

外科治療 — 如果保守治療和1-2次局部糖皮質(zhì)激素注射后仍有疼痛及交鎖，則建議手術(shù)治療。超聲引導(dǎo)下A1滑車韌帶經(jīng)皮松解和開放性手術(shù)松解均有效，復(fù)發(fā)率僅為3%左右，但這兩種方法的效果是否相當(dāng)尚有爭論。例如，一項包括7項隨機試驗的大型meta分析比較了經(jīng)皮松解、開放性手術(shù)或糖皮質(zhì)激素注射對扳機指的效果，其發(fā)現(xiàn)兩種手術(shù)方法在失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率上沒有顯著差異。此外，與糖皮質(zhì)激素注射相比，經(jīng)皮松解的失敗率更低。

外科治療的并發(fā)癥包括感染、指神經(jīng)損傷、屈肌腱弓弦狀畸形(或屈指時屈肌腱突入手掌)及肌腱瘢痕?；颊咴谛g(shù)后幾日內(nèi)即可重新開始諸多日常生活活動，如穿衣、進(jìn)食和久坐的工作。多數(shù)患者需要1-2周才能恢復(fù)要求更高的活動，偶有患者需要更長時間。

糖尿病患者采用手術(shù)治療扳機指的成功率可能較低。例如，一項評估糖尿病患者扳機指治療結(jié)局的研究發(fā)現(xiàn)，接受手術(shù)的糖尿病患者中有13%未獲得成功結(jié)局，而該比例在非糖尿病患者中僅為6%。糖尿病患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(如感染)和再次手術(shù)率也較高。

如果不接受手術(shù)，大多數(shù)有手術(shù)指征的患者結(jié)局會很差，不過也有極少數(shù)患者經(jīng)保守治療和疼痛控制后逐漸自發(fā)改善。術(shù)前沒有糖尿病和/或PIP關(guān)節(jié)攣縮的患者預(yù)后最好。

• 扳機指的病因是屈肌腱在第一環(huán)狀(A1)滑車處與包繞其上的支持帶滑車系統(tǒng)大小不一致，A1滑車位于掌指關(guān)節(jié)(MCP)上方。當(dāng)屈肌腱試圖滑過相對狹窄的腱鞘時會出現(xiàn)卡鎖，導(dǎo)致手指不能順暢地完成屈伸活動。

• 患者最初訴一個或多個手指在屈曲時出現(xiàn)無痛性彈響、卡鎖或交鎖。這通常會進(jìn)展為疼痛性發(fā)作，發(fā)作時患者難以自主伸展患指。

• 扳機指的診斷依據(jù)主要是手指活動時發(fā)生交鎖或咔噠音的病史，體格檢查時囑患者完全張開手或握拳即可證實這些現(xiàn)象。交鎖不一定在每次活動中都會出現(xiàn)。

• 鑒別診斷包括可導(dǎo)致掌指關(guān)節(jié)交鎖、疼痛、無法活動和腫脹的其他疾病，如掌腱膜攣縮癥、糖尿病性手關(guān)節(jié)病、掌指關(guān)節(jié)扭傷、腱鞘內(nèi)感染、鈣化性腱鞘炎或關(guān)節(jié)周圍炎、非感染性腱鞘炎。

• 建議所有扳機指患者最初都采取保守治療，包括調(diào)整手部活動或夾板固定，以及同時嘗試使用非甾體類抗炎藥(NSAID)(Grade 2C)。

• 對于保守治療4-6周后癥狀仍未改善的扳機指患者，建議局部糖皮質(zhì)激素注射治療而不是手術(shù)治療(Grade 2B)。采用中效糖皮質(zhì)激素注射，如與局部麻醉藥混合的甲潑尼龍或曲安西龍。嚴(yán)重交鎖和手指不能完全屈伸的患者可能需要較早開始糖皮質(zhì)激素注射。如果癥狀改善不到50%，則可于6周時再次注射。

• 保守治療和至少1-2次局部糖皮質(zhì)激素注射都不能緩解疼痛和交鎖時，外科手術(shù)可能有助于緩解癥狀。超聲引導(dǎo)下A1滑車韌帶的經(jīng)皮松解或開放性手術(shù)松解均有效。