作為2型糖尿?。═2DM）的基礎(chǔ)用藥，二甲雙胍對(duì)腎臟的作用一直備受關(guān)注。除了存在二甲雙胍傷腎的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，還有僅根據(jù)蛋白尿就停用二甲雙胍的使用誤區(qū)[1]。事實(shí)上，二甲雙胍主要以原形經(jīng)腎小管從尿中排出，12~24小時(shí)即可清除約90%。二甲雙胍腎臟清除率約為肌酐清除率的3.5倍[1]。因此，二甲雙胍本身對(duì)腎臟沒有損害[1]。相反，在許多研究中，二甲雙胍還表現(xiàn)出保護(hù)腎臟的作用，其機(jī)制已逐步明晰。最近，二甲雙胍的腎臟獲益證據(jù)還被寫入2021年版《中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南》[2]。在腎臟的獲益方面，二甲雙胍已經(jīng)積累了一定的循證證據(jù)。韓國(guó)一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究證實(shí)了亞洲人群長(zhǎng)期應(yīng)用二甲雙胍具有腎臟獲益。該研究對(duì)2001年1月1日~2016年12月31日就診于2家三級(jí)醫(yī)院的10862例糖尿病腎?。―KD）患者（4597例患者使用二甲雙胍、6265例患者未使用二甲雙胍）進(jìn)行分析，中位隨訪7.3±4.8年。主要終點(diǎn)為全因死亡率、終末期腎?。‥SKD）發(fā)生率[3]。研究顯示，經(jīng)傾向性評(píng)分配對(duì)（PSM）后，與未使用二甲雙胍的患者相比，使用二甲雙胍患者的總?cè)蛩劳鲲L(fēng)險(xiǎn)顯著降低35%（aHR=0.65；95%CI：0.57~0.73；P<0.001）（圖1），ESKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)顯著降低33%（aHR=0.67；95%CI：0.58~0.77；P<0.001）（圖2）[3]。圖1 與未使用二甲雙胍的患者相比，使用二甲雙胍患者的總?cè)蛩劳鲲L(fēng)險(xiǎn)顯著降低圖2 與未使用二甲雙胍的患者相比，使用二甲雙胍患者的ESKD進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)顯著降低該研究顯示，二甲雙胍在晚期慢性腎臟?。–KD）患者中的應(yīng)用，特別是在CKD G3b期[估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<45 ml/min/1.73m2]的患者中，降低了全因死亡和ESKD的發(fā)生率[3]。此外，香港另一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究的結(jié)果也支持二甲雙胍可用于CKD 1~3期患者，并有心腎獲益[4]。該研究納入香港糖尿病注冊(cè)研究中14766例T2DM合并CKD患者，其中13967例使用二甲雙胍，799例使用其他降糖藥物，平均隨訪9.6年[4]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與其他降糖藥相比，二甲雙胍使用者心腎結(jié)局明顯改善，全因死亡、主要心血管不良事件（MACE）、ESKD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均顯著降低（圖3）[4]。隨著二甲雙胍應(yīng)用時(shí)間延長(zhǎng)和劑量增加，MACE、ESKD和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)不增加或進(jìn)一步下降（圖4）[4]。圖3 不同分期CKD患者使用二甲雙胍可改善主要結(jié)局 圖4 二甲雙胍治療時(shí)間和劑量與主要結(jié)局之間的關(guān)系新發(fā)布的《中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）》也指出，二甲雙胍可降低DKD患者的全因死亡及腎臟復(fù)合終點(diǎn)（ESKD或死亡）風(fēng)險(xiǎn)[2]。二甲雙胍是如何發(fā)揮腎臟保護(hù)作用的呢？除了通過降低血糖而間接起腎臟保護(hù)作用之外，新近研究發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍可通過腺苷酸活化蛋白激酶（AMPK）依賴和非依賴途徑誘導(dǎo)自噬、抗衰老、抗氧化應(yīng)激、抗內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激、抗炎、抗纖維化等，對(duì)CKD起到防治作用（圖5）[5]。圖5 二甲雙胍降糖作用以外的護(hù)腎機(jī)制臨床實(shí)戰(zhàn)：新指南中這樣建議使用二甲雙胍《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》推薦二甲雙胍作為T2DM患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥，不過腎功能不全的患者具有一定特殊性[6]。在《中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）》中，就對(duì)DKD患者使用二甲雙胍時(shí)的注意事項(xiàng)給出了具體建議。DKD患者服用二甲雙胍期間應(yīng)注意監(jiān)測(cè)eGFR，并根據(jù)eGFR及時(shí)調(diào)整二甲雙胍的用量[2]。當(dāng)eGFR<60 ml/min/1.73m2時(shí)需減量使用（如CKD G3a期1500 mg/d、CKD G3b期1000 mg/d）；eGFR<30 ml/min/1.73m2時(shí)禁忌使用二甲雙胍[2]。全身麻醉和碘對(duì)比劑會(huì)影響二甲雙胍經(jīng)腎臟排泄，因此CKD G3a期及以下患者在使用對(duì)比劑及全身麻醉前需暫停二甲雙胍，完成后48小時(shí)復(fù)查腎功能無惡化再啟用[2]。此外，當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重感染、組織缺氧（如心力衰竭、呼吸衰竭、休克、近期發(fā)生的心肌梗死）、急慢性代謝性酸中毒、急性腎損傷等時(shí)應(yīng)禁用二甲雙胍[2]。二甲雙胍是治療T2DM的首選基礎(chǔ)用藥。越來越多的研究證實(shí)，二甲雙胍具有腎臟保護(hù)作用，改善腎臟結(jié)局，其機(jī)制包括AMPK依賴和非依賴途徑。臨床使用中需注意二甲雙胍的禁忌癥，監(jiān)測(cè)eGFR，并根據(jù)eGFR及時(shí)調(diào)整二甲雙胍的用量。參考文獻(xiàn)：
[1]母義明, 紀(jì)立農(nóng), 李春霖,等. 中國(guó)糖尿病雜志. 2019;27(3):161-173.[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中華糖尿病雜志. 2021;13(8): 762-784.[3]Kwon S, et al. Diabetes Care. 2020; 43(5): 948-955.[4]Yang A, et al. ADA2021, 1013-P.[5]薛晶, 楊陳, 安寧,等. 中國(guó)藥理學(xué)通報(bào). 2018;(5):593-596.[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì). 中華糖尿病雜志. 2021;13(4):315-409.“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學(xué)信息，不代表平臺(tái)立場(chǎng)”
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