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患者出現(xiàn)劑末效應(yīng)時(shí)，怎么調(diào)整用藥？
一直以來(lái)，帕金森藥物治療是臨床工作的難點(diǎn)，藥物種類(lèi)多、治療方案多、調(diào)整難度大。對(duì)此，大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科唐偉教授與醫(yī)學(xué)界特別制作了一期《帕金森治療藥物的選擇》課程，依據(jù)最新的《2020年中國(guó)帕金森病治療指南》，帶你快速理解帕金森治療藥物的選擇。
一、診斷明確的帕金森患者如何選藥
對(duì)于剛剛診斷的帕金森患者，如何正確選擇治療藥物是臨床工作的關(guān)鍵。對(duì)于早發(fā)型（40歲至50歲發(fā)病）帕金森不伴認(rèn)知功能障礙的患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)不同藥物選擇有所不同：- 震顫控制不佳/抑郁 選擇抗膽堿能藥+多巴胺受體驅(qū)動(dòng)劑Das。
- 強(qiáng)制控制不佳/步態(tài)障礙選擇金剛烷胺+單氧化酶抑制劑MAO-BI。
年輕患者（20 歲至30歲）的患者藥物選擇略有不同，震顫為主伴或不伴有抑郁的患者選擇Das，步態(tài)障礙選擇金剛烷胺或MAO-BI，步態(tài)障礙后出現(xiàn)震顫或抑郁的患者可在MAO-BI的基礎(chǔ)上加用Das。早發(fā)型伴有認(rèn)知功能減退、老年患者、晚發(fā)型帕金森病以及需要顯著改善癥狀的患者可選擇復(fù)方左旋多巴、恩他卡朋雙多巴。出現(xiàn)震顫/抑郁情況時(shí)，可加用Das，步態(tài)障礙可加用金剛烷胺/MAO-BI。需要特別注意的是，帕金森患者常出現(xiàn)劑末效應(yīng)，即用藥一段時(shí)間過(guò)后病情加重，直到下次用藥前才有所緩解的現(xiàn)象，可加用COMIT、MAO-BI、Das。圖：帕金森患者用藥選擇流程圖參考
（對(duì)流程圖有疑惑之處，點(diǎn)擊文末閱讀原文，聽(tīng)教授詳細(xì)講解）
二、中晚期帕金森病患者如何調(diào)整藥物治療
中晚期帕金森患者由于疾病進(jìn)展和藥物不良反應(yīng)或運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的影響，將出現(xiàn)臨床癥狀加重及其他癥狀出現(xiàn)，治療中應(yīng)力求改善運(yùn)動(dòng)癥狀，同時(shí)又要妥善處理一些運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀。增加在用藥物的劑量或添加尚未使用的不同作用機(jī)制的抗帕金森藥物，對(duì)更敏感的藥物而選擇增加劑量或添加藥物。中晚期帕金森患者常見(jiàn)的并發(fā)癥表現(xiàn)及治療：概念：患者在起步、轉(zhuǎn)身或通過(guò)狹窄的地方步態(tài)明顯受阻?；颊咦杂X(jué)兩腳像被粘在地上，無(wú)法活動(dòng)，需要原地踏步、小碎步才能啟動(dòng)。
表現(xiàn)：在變換體位時(shí)出現(xiàn)摔跤表現(xiàn)。治療措施：調(diào)整藥物劑量或添加藥物偶爾奏效，部分患者對(duì)增加復(fù)方左旋多巴劑量或添加 MAO-BI 和金剛烷胺可能奏效。概念：用藥一段時(shí)間過(guò)后病情加重，直到下次用藥前才有所緩解的現(xiàn)象
表現(xiàn)：帕金森患者常出現(xiàn)劑末效應(yīng)，即用藥一段時(shí)間后病情加重，直到下次用藥前才有所緩解。其他治療：雙側(cè)丘腦底核-DBS 和蒼白球內(nèi)側(cè)部-DBS 對(duì)癥狀波動(dòng)的治療均被評(píng)估為有效，臨床有用。
單側(cè)蒼白球損毀術(shù)相對(duì)于單側(cè)丘腦和丘腦底核損毀術(shù)以及單側(cè)丘腦刺激術(shù)，對(duì)于改善癥狀波動(dòng)的證據(jù)更為充分，因此單側(cè)蒼白球損毀術(shù)對(duì)癥狀波動(dòng)的治療被評(píng)估為有效，臨床有用。
概念：“關(guān)”主要表現(xiàn)為突然出現(xiàn)肢體僵直，運(yùn)動(dòng)不能；“開(kāi)”時(shí)盡管未加用任何相關(guān)治療，而突然活動(dòng)正常，肢體僵硬消失，可以自如活動(dòng)。表現(xiàn)：指帕金森病患者長(zhǎng)期應(yīng)用左旋多巴類(lèi)藥物后出現(xiàn)的藥效波動(dòng)現(xiàn)象，是該類(lèi)藥物產(chǎn)生的一種副作用。- 選用長(zhǎng)半衰期的非麥角類(lèi) DAs，其中普拉克索、羅匹尼羅、羅替高汀證據(jù)較為充分，吡貝地爾證據(jù)不充分。每日 1 次的 DAs 緩釋片較常釋片的血藥濃度更平穩(wěn)，可能改善開(kāi)關(guān)現(xiàn)象的作用更滿意，以及依從性更高。
- 對(duì)于口服藥物無(wú)法改善的嚴(yán)重患者，可考慮采用持續(xù)皮下注射阿撲嗎啡或左旋多巴腸凝膠灌注。
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