一名53歲男性患者，出現(xiàn)直立性復(fù)視，步態(tài)以及雙側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)。檢查顯示步態(tài)共濟(jì)失調(diào)。
MRI（圖）顯示小腦上動(dòng)脈（SCA）的內(nèi)側(cè)和外側(cè)分支之間的雙側(cè)分水嶺梗塞，具有預(yù)先閉塞的左椎動(dòng)脈狹窄。
在雙側(cè)椎動(dòng)脈閉塞/狹窄或與對(duì)側(cè)閉塞/狹窄相關(guān)的單側(cè)椎體發(fā)育不全中，來(lái)自后交通動(dòng)脈的逆流可以提供基底動(dòng)脈及其分支的灌注。在我們的患者中，內(nèi)部SCA區(qū)域似乎是椎動(dòng)脈和位于上方的側(cè)支動(dòng)脈系統(tǒng)（即后交通動(dòng)脈）之間的分水嶺區(qū)域。
19世紀(jì)末, Pozzi Su等首先將顱內(nèi)不同動(dòng)脈系統(tǒng)間供血相對(duì)缺乏的區(qū)域稱為交界區(qū)(Border Zones) 。1953年,Schneider M等將兩條不同動(dòng)脈之間的缺血性病灶定義為分水嶺腦梗死 (cerebral watershed infarction, CWI) 。CWI約占所有缺血性卒中的12.7%。
CWI的常見(jiàn)危險(xiǎn)因素與其他類型的腦梗死大致相同, 包括高血壓、糖尿病、充血性心力衰竭、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥等, Clothilde Isabel等認(rèn)為高低密度脂蛋白膽固醇血癥、頸動(dòng)脈斑塊與CWI的發(fā)生有密切關(guān)系。另外有研究表明, 臨床上常見(jiàn)的高尿酸血癥與CWI發(fā)生的可能有密切關(guān)系。
此外, 尚有部分特殊高危因素如嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征、惡性腫瘤和腎臟疾病引起的凝血功能障礙、Kimura病、血吸蟲(chóng)病、煙霧病、原發(fā)性血小板增多綜合征及遺傳性疾病如常染色體顯性遺傳病合并皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病等。
需要指出的是, 近年來(lái)多項(xiàng)研究指出部分手術(shù)及藥物亦有誘發(fā)CWI的可能, 尤其是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù), 被多次報(bào)道其與CWI的發(fā)病及二次卒中相關(guān)。CWI亦被認(rèn)為是心臟驟停復(fù)蘇后較為多見(jiàn)的缺血性腦疾病之一, 而臨床上廣泛用于器官移植后排異反應(yīng)的環(huán)孢素亦可能與CWI相關(guān)。
傳統(tǒng)觀念認(rèn)為, CWI主要由嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙 (hemodynamic disorder,HDI) 、低灌注所致。Greg Zaharchuk等提出, 動(dòng)脈狹窄超過(guò)50%時(shí), 當(dāng)有足夠的腦灌注壓力和血容量, 患者可無(wú)缺血的表現(xiàn), 當(dāng)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙導(dǎo)致腦灌注明顯降低時(shí), 易在狹窄的分水嶺區(qū)域發(fā)生腦梗死。
除了HDI之外, 微栓子學(xué)說(shuō)亦被認(rèn)為是CWI的重要發(fā)病機(jī)制之一, Isabelle Momjian-Mayor等認(rèn)為微栓子可能來(lái)源于頸動(dòng)脈斑塊、心臟甚至更遠(yuǎn)端血管, 微栓子可能堵塞終末血管導(dǎo)致梗死發(fā)生, 同時(shí)認(rèn)為微栓子體積較小, 會(huì)首先停滯于分水嶺區(qū)域。近年來(lái), HDI和微栓子在CWI發(fā)病機(jī)制中的協(xié)同作用學(xué)說(shuō)被越來(lái)越多提及, Dimitri Renard等在分析該類機(jī)制時(shí)指出, HDI導(dǎo)致分水嶺區(qū)域的微栓子清除率降低, 即HDI是CWI的發(fā)生基礎(chǔ), 為微栓子在分水嶺區(qū)域停滯提供了條件, 兩者協(xié)同導(dǎo)致了CWI的發(fā)生。
部分學(xué)者提出CWI可能存在另一種發(fā)病機(jī)制——頸部或顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄或閉塞, 即便是某一血管的某個(gè)分段發(fā)生狹窄, 依然可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)障礙的發(fā)生或者微栓子的停滯, 故認(rèn)為該機(jī)制為前兩種所述機(jī)制發(fā)揮作用提供了有利的條件。
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