分水嶺腦梗死（cerebral watershed infarction，CWI）是指發(fā)生在 2 條或 2 條以上腦動(dòng)脈以及深穿支和深穿支供血區(qū)之間邊緣帶的梗死。CWI 約占所有腦梗死的 10%。近年來(lái)，隨著神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，臨床醫(yī)生對(duì) CWI 有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。目前認(rèn)為，低血壓和低血容量是引起 CWI 的最常見(jiàn)原因；傳統(tǒng)卒中危險(xiǎn)因素，如高血壓、高脂血癥、糖尿病和心臟病均是 CWI 的危險(xiǎn)因素。其發(fā)病機(jī)制包括低灌注和（或）栓子清除障礙。研究表明，CWI 患者多存在腦動(dòng)脈狹窄或閉塞，且血管狹窄越嚴(yán)重，越易發(fā)生 CWI。不同類型 CWI 可提示不同部位腦動(dòng)脈狹窄或閉塞。此外，CWI 的發(fā)生還與側(cè)支循環(huán)代償有關(guān)。動(dòng)脈粥樣硬化性疾病是一種慢性全身炎性反應(yīng)，常常同時(shí)存在多發(fā)性血管狹窄。因此，對(duì) CWI 患者進(jìn)行血管檢查時(shí)，常發(fā)現(xiàn)存在一處主要責(zé)任腦血管狹窄，同時(shí)合并其他部位腦血管狹窄，如顱內(nèi)合并顱外動(dòng)脈狹窄或前循環(huán)合并后循環(huán)狹窄。研究表明，顱內(nèi)合并顱外多發(fā)性血管病變多見(jiàn)于亞洲人群，且預(yù)后較差，多發(fā)性血管狹窄患者 5 年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)和死亡發(fā)生率遠(yuǎn)高于單發(fā)血管狹窄患者。
1 CWI 的分型
目前，臨床研究中采用較多的是 Bogousslavsky 和 Regli 提出的分型方法，其將 CWI 分為 3 型：（1）皮質(zhì)前型：即前分水嶺梗死（anterior watershed infarction，AM），梗死發(fā)生于大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery，ACA）與大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）皮質(zhì)支的邊緣帶，相當(dāng)于額中回，呈楔狀，尖端朝向側(cè)腦室底；（2）皮質(zhì)后型：即后分水嶺梗死（posterior watershed infarction，PWI），梗死位于 MCA 與大腦后動(dòng)脈（posterior cerebral artery，PCA）皮質(zhì)支的邊緣帶，常于額頂枕交界處，呈楔狀，尖端朝向側(cè)腦室底；（3）皮質(zhì)下型：即內(nèi)分水嶺梗死（internal watershed infarction，IWI），梗死發(fā)生于 MCA 皮質(zhì)支與深穿支的邊緣帶，主要位于基底節(jié)區(qū)和側(cè)腦室旁（圖 1）。這種分型方法能將受累血管與梗死部位很好地結(jié)合起來(lái)，便于臨床分析。
圖 1 彌散加權(quán)成像顯示的各種分水嶺腦梗死類型
A：前分水嶺梗死；B：后分水嶺梗死；C：前分水嶺梗死 + 后分水嶺梗死；D/E：內(nèi)分水嶺梗死；F：區(qū)域性梗死 + 內(nèi)分水嶺梗死
然而，CWI 與血管狹窄的相關(guān)性研究結(jié)果并不一致，可能與所采用的 CWI 分型方法不同有關(guān)。傳統(tǒng)的分水嶺模板是 Bogousslavsky 和 Regli 根據(jù) Damasio 的解剖圖譜推測(cè)而得。最近，有作者對(duì)后分水嶺區(qū)域和內(nèi)分水嶺區(qū)域的定位進(jìn)行了深人研究。Phan 等對(duì)后分水嶺區(qū)域進(jìn)行了重新定位，通過(guò)對(duì) MCA 或 PCA 閉塞造成的梗死部位進(jìn)行數(shù)字化概率圖譜分析發(fā)現(xiàn)，PWI 常累及殼核后部以及視束，而在傳統(tǒng)模板中 PWI 常累及角回淺表皮質(zhì)，尖端指向枕角，基底累及淺表皮質(zhì)。最近的幾項(xiàng)研究顯示，內(nèi)分水嶺區(qū)域在傳統(tǒng)模板中的定位也不精確，位于 ACA 與 MCA 之間的皮質(zhì)下區(qū)域常被錯(cuò)誤地歸入內(nèi)分水嶺區(qū)，而其實(shí)際上位于內(nèi)分水嶺區(qū)域之上，但該部位的梗死灶在軸狀位 MRI 圖像中難以與 IWI 相區(qū)分。這提示，今后在進(jìn)行 CWI 研究時(shí)應(yīng)準(zhǔn)確定位 CWI 區(qū)域，并分層探討不同類型 CWI 與不同顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的關(guān)系。
2 頸動(dòng)脈疾病與 CWI
2.1 頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid artery，ICA）狹窄合并其他部位腦動(dòng)脈狹窄
腦血管病患者常存在多發(fā)性腦動(dòng)脈狹窄。研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病存在種族差異，白人更易出現(xiàn)顱外頸動(dòng)脈疾病，而亞洲、西班牙和非洲人更易出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈疾病。早在 1990 年，F(xiàn)eldmann 等 14 報(bào)道，39% 的華裔患者和 34.2% 的白人患者存在顱外合并顱內(nèi)血管病變。1996 年，Liu 等報(bào)道，42.2% 的中國(guó)臺(tái)灣頸動(dòng)脈狹窄患者合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。2003 年，Lee 等報(bào)道，47.9% 的韓國(guó)頸動(dòng)脈狹窄患者合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。2010 年，一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)香港地區(qū)急性缺血性卒中患者的研究顯示，約 40%（172/428）的患者合并顱外和顱內(nèi)血管病變。2010 年，周立新等對(duì)中國(guó)患者進(jìn)行的研究顯示，在 198 例 ICA 起始端重度狹窄患者中，172 例（86.8%）合并其他顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄，123 例（62.1%）合并至少 1 條顱內(nèi)血管狹窄，其中以 MCA 狹窄最多見(jiàn)；26.3% 的患者合并串聯(lián)病變（同側(cè) ICA 虹吸段或 MCA 狹窄），68.2% 的患者合并至少 1 條顱外其他動(dòng)脈狹窄，其中以對(duì)側(cè) ICA 狹窄或閉塞最多見(jiàn)，提示中國(guó) ICA 狹窄患者合并串聯(lián)性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或廣泛性顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的可能性較高。最近的一項(xiàng)韓國(guó)研究顯示，在 30 例 IWI 患者中有 23 例存在顱外合并顱內(nèi)血管狹窄，提示顱外合并顱內(nèi)血管狹窄與 IWI 密切相關(guān)。因此，在探討頸動(dòng)脈狹窄與 CWI 的關(guān)系時(shí)，應(yīng)將頸動(dòng)脈狹窄合并其他顱內(nèi)外腦動(dòng)脈狹窄的情況考慮在內(nèi)。
2.2 ICA 病變與不同類型 CWI
目前，有關(guān) ICA 病變與 CWI 類型的相關(guān)性研究較多。尸檢研究顯示，ICA 病變所致 CWI 多見(jiàn)于半卵圓中心（centrum semiovale，CSO）和皮質(zhì)分水嶺區(qū)域。Del Sette 等認(rèn)為，IWI 是重度頸動(dòng)脈狹窄的標(biāo)志。對(duì) ICA 病變與 CWI 關(guān)系進(jìn)行的研究提示，梗死類型多為內(nèi)分水嶺合并皮質(zhì)分水嶺梗死；當(dāng)合并存在對(duì)側(cè) ICA 病變時(shí)，無(wú)論側(cè)支循環(huán)代償是否良好均可能引起 AWI；而當(dāng)存在椎基底系統(tǒng)病變或胚胎型 PCA 時(shí)，則容易引起 PWI。
單側(cè) ICA 病變常引發(fā)同側(cè)半球梗死。Chen 等對(duì) 62 例同側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄所致急性腦梗死的發(fā)病機(jī)制和梗死類型進(jìn)行的研究顯示，29 例腦梗死由同側(cè) ICA 顱內(nèi)段重度狹窄引起，與 ICA 顱外段重度狹窄所致梗死類型相比，ICA 顱內(nèi)段重度狹窄患者更易出現(xiàn)單發(fā)皮質(zhì)分水嶺梗死、IWI 以及合并皮質(zhì)分水嶺梗死的混合型腦梗死，提示 ICA 顱內(nèi)段重度狹窄較顱外段重度狹窄更易導(dǎo)致 CWI（圖 2）。Li 等對(duì) IWI 的臨床和影像學(xué)特點(diǎn)及其與頸動(dòng)脈系統(tǒng)病變的關(guān)系進(jìn)行探討發(fā)現(xiàn)，在 27 例 IWI 患者中，14 例為融合型（confluent IWI，C-IWI），13 例為單個(gè)型（partial IWI， P-IWI），22 例（82%）伴有頸動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重狹窄或閉塞。C-IWI 患者 ICA 病變發(fā)生率高于 P-IWI 患者，而 P-IWI 患者 MCA 病變發(fā)生率高于 C-IWI 患者，提示 IWI 與頸動(dòng)脈系統(tǒng)病變存在比較確切的關(guān)系，而且 C-IWI 和 P-IWI 的受累血管存在一定的差異（圖 3）。
圖 2 1 例有癥狀右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄患者接受支架置入術(shù)治療前后的神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)
A：彌散加權(quán)成像示右側(cè)內(nèi)分水嶺梗死；B：磁共振血管造影示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段床突上段重度狹窄；C：數(shù)字減影血管造影示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段床突上段 80% 狹窄；D：數(shù)字減影血管造影示支架成形術(shù)后 6 個(gè)月無(wú)再狹窄
圖 3 彌散加權(quán)成像顯示的側(cè)腦室旁融合型（A）和單個(gè)型（B）內(nèi)分水嶺梗死
一側(cè) ICA 病變導(dǎo)致的腦梗死不僅可見(jiàn)于同側(cè)半球，而且還可能見(jiàn)于對(duì)側(cè)。Lee 等對(duì) 8 例 ICA 閉塞合并對(duì)側(cè)半球梗死患者進(jìn)行的分析顯示，4 例為多發(fā)性分水嶺梗死伴或不伴區(qū)域性梗死，2 例為非分水嶺區(qū)多發(fā)性梗死，2 例為內(nèi)分水嶺區(qū)單個(gè)微小梗死；在所有 8 例患者中，有 5 例患者的梗死灶位于 CSO，CSO 梗死的高發(fā)率提示閉塞的 ICA 對(duì)側(cè)半球內(nèi)分水嶺區(qū)對(duì)低灌注尤為敏感。研究還顯示，CWI 多位于前循環(huán)，推測(cè)這是由于狹窄同側(cè)大腦半球通過(guò) Willis 環(huán)的前交通動(dòng)脈從對(duì)側(cè)盜血，從而導(dǎo)致對(duì)側(cè)半球灌注不足。
臨床上雙側(cè) ICA 狹窄或閉塞并不少見(jiàn)，此時(shí)將導(dǎo)致更為嚴(yán)重的低灌注狀態(tài)。以往研究很少將雙側(cè)與單側(cè) ICA 狹窄分開(kāi)考慮，無(wú)法準(zhǔn)確反映該類患者血流動(dòng)力學(xué)的真實(shí)狀況。因此，區(qū)分單側(cè)與雙側(cè) ICA 狹窄并對(duì)其與 CWI 的關(guān)系進(jìn)行分層評(píng)價(jià)具有重要意義。Hong 等對(duì) 21 例雙側(cè) ICA 重度狹窄患者的梗死類型進(jìn)行的分析顯示，10 例為皮質(zhì)分水嶺梗死，7 例為 IWI，4 例為區(qū)域性梗死；除 1 例患者出現(xiàn)雙側(cè)梗死外，單側(cè)梗死患者中 4 例病灶位于狹窄相對(duì)較輕的一側(cè)，其余均位于狹窄較為嚴(yán)重的一側(cè)。焦力群等的研究顯示，在 126 例重度 ICA 狹窄或閉塞合并對(duì)側(cè)狹窄的腦梗死患者中，38 例為雙側(cè) ICA 閉塞，36 例為患側(cè)重度狹窄伴對(duì)側(cè)狹窄，單側(cè)閉塞伴對(duì)側(cè)狹窄者最多見(jiàn)（52 例），且梗死多發(fā)生于狹窄側(cè)，同時(shí)該類患者多見(jiàn)前交通動(dòng)脈代償，其可能的機(jī)制是單側(cè) ICA 閉塞時(shí)該側(cè)殘端壓力較低，虹吸現(xiàn)象使得對(duì)側(cè)血流通過(guò)前交通動(dòng)脈大量進(jìn)入閉塞側(cè)，因此通過(guò)狹窄處的血流壓力較高，不斷沖擊斑塊使之易于脫落，進(jìn)而導(dǎo)致腦梗死。前交通動(dòng)脈代償時(shí)的梗死發(fā)生率高于后交通動(dòng)脈代償時(shí)。
近期研究表明，頸動(dòng)脈系統(tǒng)串聯(lián)病變與 CWI 類型有關(guān)。Man 等的研究顯示，在 109 例多發(fā)性腦血管狹窄患者中，83 例存在串聯(lián)病變，且串聯(lián)病變患者較非串聯(lián)病變患者更易出現(xiàn)癥狀；約 64% 的串聯(lián)病變患者存在多個(gè)類型梗死灶，而且更易出現(xiàn)穿支動(dòng)脈梗死（perforating artery infarction， PAI）+CWI 以及 PAI 十 CWI+ 皮質(zhì)梗死（pial infarction，PI）；34% 的串聯(lián)病變患者血管狹窄程度＜ 70%，48% 的串聯(lián)病變患者 1 處血管狹窄程度＞70%，18% 的串聯(lián)病變患者所有血管狹窄程度均＞70%，后者更容易出現(xiàn) PAI+CWI+PI。倪冠中等的研究顯示，ICA 合并同側(cè) MCA 狹窄者的 P-IWI 發(fā)生率高于 C-IWI，提示 ICA 系統(tǒng)串聯(lián)病變可能更易引發(fā) P-IWI。同時(shí)，在 ICA 和（或）MCA 狹窄合并同側(cè) PCA 狹窄的病例中，P-IWI 發(fā)生率也高于 C-IWI，推測(cè)可能與 PCA 狹窄導(dǎo)致由后循環(huán)向前循環(huán)代償減少，從而引發(fā)更嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)異常有關(guān)。這與 Caplan 等報(bào)道的結(jié)果一致。
總之，ICA 病變與 CWI 的發(fā)生密切相關(guān)。不同血管病變部位，如單側(cè) ICA、雙側(cè) ICA 狹窄以及頸動(dòng)脈系統(tǒng)串聯(lián)病變等，導(dǎo)致的 CWI 類型也存在差異。
3 MCA 病變與 CWI
3.1 MCA 狹窄患者合并其他部位腦動(dòng)脈狹窄
MCA 狹窄常常合并其他部位腦動(dòng)脈狹窄。Man 等的研究顯示，在 104 例合并顱內(nèi)和顱外血管狹窄的患者中，71 例僅合并 1 處顱內(nèi)血管病變，33 例合并≥2 處顱內(nèi)血管病變；約 70% 的單發(fā)血管病變患者和 90% 的多發(fā)血管病變患者出現(xiàn)癥狀；合并多處顱內(nèi)血管狹窄者的病死率顯著高于僅合并 1 處顱內(nèi)血管病變者。泰國(guó)的一項(xiàng)研究表明，在 756 例缺血性腦血管病患者中，53% 存在顱內(nèi)血管病變，其中 35 例（8.8%）同時(shí)存在顱外血管病變。另一項(xiàng)對(duì) 163 例急性腦梗死和（或）短暫性腦缺血發(fā)作患者的研究顯示，9.2% 的顱內(nèi)血管狹窄患者同時(shí)存在顱外血管病變。因此，在探討 MCA 與 CWI 的關(guān)系時(shí)，MCA 合并其他顱內(nèi)外血管狹窄的情況不容忽視。由于針對(duì) CWI 的研究對(duì)象多為西方人，而西方人顱內(nèi)血管（尤其是 MCA）的動(dòng)脈粥樣硬化性疾病較亞洲人少見(jiàn)，因此，MCA 與 CWI 關(guān)系的研究總體而言相對(duì)較少。
3.2 MCA 病變與不同類型的 CWI
MCA 狹窄患者的梗死機(jī)制可多種多樣，血栓形成導(dǎo)致分支動(dòng)脈閉塞可引起“腔隙樣梗死”，狹窄部位血栓栓子脫落造成遠(yuǎn)端小動(dòng)脈栓塞會(huì)引起 PI，血流動(dòng)力學(xué)改變引起的低灌注以及微栓塞與低灌注共同作用可導(dǎo)致 CWI。
CWI 的發(fā)生部位和形態(tài)與 MCA 狹窄部位和程度有關(guān)。Lee 等的研究顯示，MCA 中到重度狹窄以及閉塞引發(fā)的 CWI 常伴有 PAI 或 PI（圖 4）。而且，另有研究表明，MCA 主干遠(yuǎn)端狹窄或許只引起上層放射冠區(qū) CWI，特別是玫瑰花樣或點(diǎn)狀的窄條狀分布，而 MCA 主干近端閉塞則可引起融合的寬條樣分布的 CWI。徐盎然等將 81 例 IWI 患者分為單純性 IWI 組和合并其他梗死模式的混合性 IWI 組，然后進(jìn)一步將混合性 IWI 組分為 IWI+ PI、IWI +PAI 以及 IWI+PI+PAI 等 3 個(gè)亞組，分別與單純性 IWI 組進(jìn)行比較。結(jié)果顯示，混合性 IWI 組患者往往存在重度腦血管狹窄和（或）閉塞病變；對(duì)于存在 MCA 病變者，混合性 IWI 更多發(fā)生于 MCA 閉塞，而單純性 IWI 更多發(fā)生于 MCA 重度狹窄。
既往研究顯示，IWI 多由 ICA 狹窄和（或）閉塞引起。與諸多研究采用 Bogousslavsky 分型方法不同，Kim 等通過(guò)對(duì) IWI 進(jìn)行準(zhǔn)確定位，探討了對(duì)顱內(nèi)外血管狹窄與 IWJ 的聯(lián)系。結(jié)果顯示，在 30 例 IWI 患者中，7 例由單獨(dú)的 MCA 病變所致，其余 23 例多存在顱外合并顱內(nèi)血管狹窄和（或）閉塞，相對(duì)于中度以上的 ICA 狹窄，中度以上的 MCA 狹窄是 IWI 最為重要的預(yù)測(cè)因素，提示 MCA 狹窄和（或）閉塞對(duì) IWI 的影響要大于 ICA 狹窄和（或）閉塞（圖 5）。Kumral 等的研究顯示，在 49 例 CWI 患者中，約 71% 伴有同側(cè) ICA 和（或）MCA 重度狹窄或閉塞，1/5 的 AWI 患者以及 1/3 的 IWI 患者存在近端 MCA 重度狹窄，證實(shí)單獨(dú)的 MCA 閉塞和（或）狹窄或合并顱外大動(dòng)脈病變均可導(dǎo)致 CWI。
總之，MCA 合并不同顱內(nèi)外血管狹窄與 CWI 類型關(guān)系的研究較少，有待進(jìn)一步研究。
圖 4 動(dòng)脈粥樣硬化性大腦中動(dòng)脈病變導(dǎo)致的不同梗死模式
A：彌散加權(quán)成像（DWl）顯示皮質(zhì)梗死 + 穿支動(dòng)脈梗死，磁共振血管造影（MRA）顯示左側(cè) MCA Ml 段顯影不佳；B：DWI 顯示皮質(zhì)梗死 + 穿支動(dòng)脈梗死，MRA 顯示右側(cè) MCA M1 段顯影不佳；C：DWI 顯示皮質(zhì)梗死 + 穿支動(dòng)脈梗死 + 分水嶺梗死，MRA 顯示左側(cè) MCA 遠(yuǎn)端血管顯影不佳
圖 5 伴或不伴頸內(nèi)動(dòng)脈病變的大腦中動(dòng)脈病變導(dǎo)致的分水嶺腦梗死
A：磁共振血管造影（MRA）顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈重度狹窄（白色箭頭）（a）．而無(wú)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈病變（c），彌散加權(quán)成像（DWI）顯示側(cè)腦室旁多發(fā)鏈條樣小梗死灶（b，d）；B：MRA 顯示左側(cè)大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端纖細(xì)（箭頭）（a），伴左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈近端重度狹窄（c），DWI 亦顯示側(cè)腦室旁多發(fā)鏈條樣小梗死灶（b，d）
4 側(cè)支循環(huán)與 CWI
頸動(dòng)脈系統(tǒng)血管狹窄時(shí)，腦動(dòng)脈狹窄程度以及側(cè)支代償情況都是影響血流動(dòng)力學(xué)狀況的關(guān)鍵因素。初級(jí)代償為 Willis 環(huán)的前交通和后交通動(dòng)脈，次級(jí)代償為眼動(dòng)脈和軟腦膜血管。對(duì)于 ICA 狹窄和（或）閉塞患者，主要的側(cè)支代償途徑為 Willis 環(huán)，只有在 Willis 環(huán)代償不充分時(shí)才會(huì)開(kāi)放次級(jí)代償。因此，Willis 環(huán)被認(rèn)為是預(yù)防發(fā)生 CWI 的保護(hù)性因素。研究證實(shí)，在單純 ICA 頸動(dòng)脈狹窄時(shí)，Willis 環(huán)代償是主要方式；而當(dāng)合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)，聯(lián)合代償成為重要途徑。目前，對(duì)于多發(fā)性腦動(dòng)脈狹窄的側(cè)支代償特點(diǎn)的研究較少。焦力群等的研究顯示，當(dāng)雙側(cè) ICA 狹窄或閉塞時(shí)，各種方式的綜合代償最為常見(jiàn)，如后交通動(dòng)脈與 PCA 軟膜吻合代償；單純依賴 Willis 環(huán)代償者較少，但在單側(cè)閉塞伴對(duì)側(cè)狹窄患者中，前交通動(dòng)脈代償較多，可能是由于一側(cè)閉塞導(dǎo)致該側(cè) ACA 殘端壓力較低，促使對(duì)側(cè)增加向閉塞側(cè)供血，潛在的前交通動(dòng)脈大量開(kāi)放。然而，當(dāng)前的研究結(jié)論并不完全一致。Jongen 等的研究提示，側(cè)支代償?shù)念愋蛯?duì)于腦灌注量的改善并不十分重要。因此，側(cè)支循環(huán)與 CWI 的關(guān)系有待深入探討。
近年來(lái)，腦血管反應(yīng)性與側(cè)支代償?shù)年P(guān)系已引起重視。Bokkers 等應(yīng)用動(dòng)脈自旋標(biāo)記灌注磁共振成像檢測(cè)腦灌注和腦血管反應(yīng)性，對(duì) 16 例近期有癥狀動(dòng)脈粥樣硬化性 ICA 患者進(jìn)行了研究。結(jié)果表明，與健康對(duì)照組相比，病變對(duì)側(cè)腦組織腦血管反應(yīng)性顯著降低；閉塞同側(cè)非 ICA 供血區(qū)腦血管反應(yīng)性較對(duì)側(cè)亦顯著降低，以閉塞同側(cè)腦血管反應(yīng)性受損最為嚴(yán)重。因此，在評(píng)估側(cè)支代償?shù)挠行詴r(shí)，不能僅僅觀察側(cè)支代償是否開(kāi)放，還要評(píng)估被側(cè)支血管所代償區(qū)域的血流動(dòng)力學(xué)狀況。
我們通過(guò)對(duì)以往相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行整合發(fā)現(xiàn)，諸多研究結(jié)論并不一致，推測(cè)原因如下：（1）影像學(xué)檢查的異質(zhì)性：僅少數(shù)研究進(jìn)行彌散加權(quán)成像，難以區(qū)分急性與慢性腦梗死；由于腦動(dòng)脈供血區(qū)存在個(gè)體差異，因此難以僅憑 MRI 顯示的病灶來(lái)判定 CWI 類型；目前 CWI 的定位問(wèn)題也有待進(jìn)一步研究來(lái)明確。（2）許多文獻(xiàn)關(guān)注 ICA 狹窄，而較少關(guān)注 MCA 狹窄，而血管狹窄程度和評(píng)價(jià)方法差異較大。（3） CWI 的異質(zhì)性：許多研究未區(qū)分 IWI 或皮質(zhì)分水嶺梗死，大多數(shù)研究采取預(yù)先假定二者機(jī)制相同的方式，還有一些研究?jī)H選擇 IWI 或皮質(zhì)分水嶺梗死，從而導(dǎo)致結(jié)果偏倚。因此，對(duì) CWI 進(jìn)行分層研究勢(shì)在必行。
