延髓是腦干最下部的結(jié)構(gòu)，因延血供比較豐富，延髓梗死相對少見，延髓梗死可分為外側(cè)梗死(LMI)和內(nèi)側(cè)梗死(MMI)。延髓外側(cè)梗死在延髓梗死中占75%。延髓內(nèi)側(cè)梗死在19世紀由Spiller首先提出。隨后Dejerine提出了關(guān)于延髓內(nèi)側(cè)綜合征的三聯(lián)征：病灶對側(cè)輕偏癱，病灶對側(cè)深感覺障礙，病灶同側(cè)舌下癱。延髓內(nèi)側(cè)梗死占所有腦卒中的0.5%～1.5%，大多數(shù)病例臨床缺乏典型三聯(lián)征，臨床定位體征不明顯，故臨床易漏診。臨床少見，現(xiàn)匯報一例。
患者，女，56歲。因“左側(cè)肢體無力、麻木伴有頭暈1天”入院。
現(xiàn)病史：患者既往有高血壓病，糖尿病病史。既往有腦干梗死病史，未留有明顯的肢體功能障礙，1天前患者晨起時發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體無力，麻木伴有頭暈，視物旋轉(zhuǎn)癥狀伴有惡心，嘔吐不適，有輕度的飲水嗆咳。
入院查體：T 36.4℃，P 80次/min，R 18次/min，BP 150/80mmHg。神經(jīng)?？撇轶w：神清，雙瞳孔等大正圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏，雙側(cè)眼球向各個方向運動充分，無眼震；閉目有力，雙側(cè)鼻唇溝等對，示齒不偏，伸舌偏左側(cè)，懸雍垂偏左，咽反射減退，有輕度的飲水嗆咳，無明顯的聲音嘶啞，頸軟，氣管居中，左上肢肌力3級，左側(cè)下肢肌力3級，左側(cè)下肢體觸覺過敏，摸上去患者有明顯的過電感，左側(cè)肢體的位置覺正常，左側(cè)巴氏征陽性，其余肌力V級，入院后完成顱腦磁共振檢查如圖。
入院診斷：急性延髓內(nèi)側(cè)梗死，高血壓病，2型糖尿病，陳舊性腦梗死。
入院給予阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊，監(jiān)控血糖、血壓，丁苯酞改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。出院時患者肢體麻木感和左側(cè)肢體肌力較入時好轉(zhuǎn)緩解。
髓內(nèi)側(cè)梗死(MMI) 國外有報導(dǎo)占延髓梗死病例的25% ，是臨床上罕見的腦血管疾病，最Spiller1908 年提出，延髓內(nèi)側(cè)梗死(MMI)以對側(cè)面部和肢體中樞性癱瘓(錐體束受累) 、深感覺減退(內(nèi)側(cè)丘系) 、以及同側(cè)舌癱(舌下神經(jīng)及纖維受累) 為特征，少見咽部痙攣(橄欖核受累)。延髓內(nèi)側(cè)區(qū)下部供來自脊髓前動脈，來自脊髓前動脈和椎動脈，營養(yǎng)外側(cè)錐體束、舌下纖維以及下橄欖核的腹外側(cè)。延髓內(nèi)側(cè)梗死 (MMI) 主要為發(fā)自椎動脈和基底動脈的前內(nèi)側(cè)穿支及脊髓前動脈閉塞所致。常見病因為動脈粥樣硬化，有文獻表明，在糖尿病基礎(chǔ)上引起的小血管及椎動脈病變可能參與MMI 的發(fā)病過程 ，少見病因由于椎動脈夾層分離、栓塞和動脈炎的報導(dǎo)。由于臨床癥狀多變，MMI 衍生出3類綜合征，分別為 Dejerine 綜合征，Spiller 綜合征，Jackson 綜合征。 Dejerine 綜合征為短的前正中穿支動脈病變所致，僅累及舌下神經(jīng)纖維，表現(xiàn)為同側(cè)核下性舌癱和對側(cè)錐體束征，若為長的延髓旁正中穿支動脈閉塞，則病變會擴大到內(nèi)側(cè)丘系和舌下神經(jīng)核，出現(xiàn)對側(cè)肢體深感覺障礙和核性舌癱( 舌肌萎縮和肌肉纖顫) ，即為Spiller 綜合征。Jackson 綜合征也同樣表現(xiàn)為同側(cè)舌癱和對側(cè)錐體束征，后者還存在第 Ⅹ、Ⅸ腦神經(jīng)麻痹，而無內(nèi)側(cè)丘系受損所致的深感覺障礙。
體會：該患者出現(xiàn)左側(cè)下肢輕癱的癥狀，查體左側(cè)肢體無力以及左側(cè)巴氏征陽性以上均提示該患者延髓腹側(cè)的錐體束受損，這也說明患者飲水嗆咳的癥狀，并非直接由疑核或舌下神經(jīng)受損所致，而是由右側(cè)錐體束受損出現(xiàn)的假性球麻痹所致。同樣值得注意的是，患者麻木感覺尤為突出，主要表現(xiàn)為左側(cè)麻木，這可能與內(nèi)側(cè)丘系受累有關(guān)。該患者起始癥狀有頭暈、視物旋轉(zhuǎn)等，或許與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損有關(guān)，因網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與前庭有間接聯(lián)系，但也不排除由于前庭神經(jīng)核團損傷導(dǎo)致以上癥狀。
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