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頸源性頭痛是一種相對(duì)常見但獨(dú)特的頭痛形式，在中國以及其他幾個(gè)國家，診斷和明確的循證治療計(jì)劃仍然存在爭議。因此，中國疼痛研究協(xié)會(huì)組織了一次疼痛管理專家會(huì)議，就中國頸源性頭痛的診斷和治療問題達(dá)成了專家共識(shí)。本文就中國頸源性頭痛的流行病學(xué)，病因，臨床特征，診斷，鑒別診斷，治療和康復(fù)達(dá)成了共識(shí)。

該小組由神經(jīng)科醫(yī)生，骨科醫(yī)生和頭痛專家組成。還參考了其他國家的頭痛專家的建議。

根據(jù)所使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，CEH的患病率在一般人群中有所不同。然而， 據(jù)估計(jì)， 1.0 ％ -4.1 ％ 的人口經(jīng)歷CEH。 數(shù)據(jù)顯示，嚴(yán)重頭痛患者甚至達(dá)到17.5％. 需要更好控制和更大規(guī)模的流行病學(xué)研究來闡明CEH的確切流行情況。

5.1. 解剖學(xué)。最近的研究表明，CEH的頭部和面部疼痛 起源于上頸神經(jīng)紊亂（C1-C3）. 實(shí)際上，寰枕關(guān)節(jié)， 寰樞關(guān)節(jié)，C2-C3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎間盤的病變都可引起 枕部疼痛 . 相比之下，沒有證據(jù)表明該部位由下頸神經(jīng)支配直接引起頭痛。因此，來自C1-C3的脊神經(jīng)和分支被認(rèn)為是CEH的主要解剖學(xué)基礎(chǔ)。

C1脊神經(jīng)（枕下神經(jīng)）支配寰枕關(guān)節(jié)。該關(guān)節(jié)的病理 改變或損傷可能導(dǎo)致枕骨區(qū)域的疼痛。C2脊神經(jīng)支配寰樞 椎和C2-C3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，并且鄰近C1-C2關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)（寰樞 關(guān)節(jié)）的關(guān)節(jié)囊的外側(cè)部分。這些關(guān)節(jié)或周圍組織的病理 變化或損傷可導(dǎo)致頭部引起的疼痛。第三枕骨神經(jīng)（C3內(nèi) 側(cè)分支）接近并支配C2-C3 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，從那里疼痛可以輻射到頭部的枕骨，額葉，顳葉和眶周區(qū)域（第 三枕骨神經(jīng)性頭痛）。

盡管每種病理引起的疼痛在患者中并不總是一致的， 但疼痛的分布范圍通常是相似的。起源于顱骨附近的頸 部疼痛可以向頭部輻射，包括額眶和眶周區(qū)域。相反， 源自上三頸椎的尾部的頸部疼痛總是引起枕部疼痛。此 外，一項(xiàng)研究表明，C2-C3 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)受損導(dǎo)致70％的患者出現(xiàn)CEH,   其中27％可被診斷為第三枕部神經(jīng)性頭痛。C3-C4 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，上頸椎間盤和下頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的惡化是CEH不太常見的原因。

5.2. 病理生理學(xué)。CEH的病理生理學(xué)知之甚少，但它被認(rèn)為是源于上頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的病理變化引起的疼痛。

來自三叉神經(jīng)（包括眼神經(jīng)）和上三頸神經(jīng)的疼痛纖維的解剖學(xué)會(huì)聚形成了從上頸部區(qū)域到頭部的疼痛的基礎(chǔ)，包括對(duì)前額和眶周區(qū)域的輻射. 三叉神經(jīng) - 細(xì)胞核不僅接受C1-C3傳入，而且還接受三叉神經(jīng)感覺傳入的第一分支，表明它接收來自三叉神經(jīng)和上三頸神經(jīng)的二階神經(jīng)傳入神經(jīng)元。因此，頸椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的病理變化可以在由三叉神經(jīng)（例如，額葉和眶周區(qū)域）或上三個(gè)頸脊神經(jīng)（例如，枕骨和耳區(qū)）支配的區(qū)域中產(chǎn)生疼痛。三叉神經(jīng)感覺下行束與上頸神經(jīng)根之間的收斂也可引起頸部，面部和頭部的牽涉性疼痛。

6 臨床表現(xiàn)

6.1. 癥狀

(1) CEH是一種慢性單側(cè)頭痛;

(2) 在頸部或枕部區(qū)域輻射到同側(cè)額顳和眶區(qū)域。

(3) CEH通常是一種深度，鈍痛，膨脹和緊張的疼痛， 沒有搏動(dòng)。額顳區(qū)是最痛苦的，頸部運(yùn)動(dòng)，疲勞或不健康的頸部位置會(huì)加劇頭痛，并通過休息緩解。

(4) 頭痛可能會(huì)間歇性發(fā)作并持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，但隨著疾病加重，它可能會(huì)導(dǎo)致持續(xù)性疼痛。

(5) 頸部可能出現(xiàn)活動(dòng)范圍受限、僵硬，并伴有同側(cè)肩部或手臂疼痛。

(6) 大多數(shù)患者還伴有惡心，耳鳴，頭暈，聲音恐懼癥，畏光，視力模糊或睡眠紊亂等癥狀。

6.2.體檢。CEH患者更可能在第二頸椎的橫突上有肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，可以擴(kuò)散到頭部肌群，斜方肌，胸鎖乳突肌和枕下肌. 在枕骨，椎旁肌，乳突，枕大骨神經(jīng)的單側(cè)或雙側(cè)出口以及第三頸椎的橫突中觀察到柔軟性. 患者通常表現(xiàn)出頸椎活動(dòng)范圍有限。頭部和臉部沒有壓痛。

6.3.調(diào)查。磁共振成像（MRI）可能顯示頸椎間盤退變， 突出或膨出，主要發(fā)生在C2-C5的椎間盤中。X線片可能顯 示寰樞椎，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和鉤椎關(guān)節(jié)的退行性 變化. 然而，放射線照相術(shù)，MRI和計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）在CEH的診斷中通常具有有限的價(jià)值。

7.1. 原發(fā)性頭痛。原發(fā)性頭痛可通過其典型的臨床表現(xiàn)來 識(shí)別.

7.1.1 緊張型頭痛具有以下特征：

（1）雙側(cè);

（2）按 壓或收緊（非脈動(dòng)）疼痛;

（3）陣發(fā)性疼痛;

（4） 不會(huì)因日常體力活動(dòng)而加重;

（6）無惡心或嘔吐;

（7）可以通過壓迫額葉，顳，咬肌，翼狀胬肉， 胸鎖乳突肌，腓骨肌和斜方肌來加重。

7.1.2 偏頭痛具有以下特征：

（1）單側(cè)，

（2）搏動(dòng)性疼痛，

（3）頭痛持續(xù)4-72小時(shí)，

（4）常規(guī)體力活動(dòng)加重（例如，走路或爬樓梯），

（5）伴有惡心/嘔吐/畏光/聲音恐懼癥，（6）同側(cè)先兆視覺癥狀（例如，閃爍，黑暗，線條等）

（7）麥角胺或曲坦類有效。

（8）懷孕緩解。

7.2. 繼發(fā)性頭痛

(1) 創(chuàng)傷后頭痛可以根據(jù)其臨床表現(xiàn)和MRI和CT表現(xiàn)來 診斷。

(2) 血管源性頭痛，包括中風(fēng)，血管瘤和高血壓性頭痛， 可以根據(jù)其臨床表現(xiàn)和MRI（包括血管造影）和CT（包括CT或數(shù)字減影血管造影）結(jié)果進(jìn)行診斷。

(3) 由高或低顱內(nèi)壓引起的頭痛。高顱內(nèi)壓通常由腫瘤或炎癥引起，這可導(dǎo)致持續(xù)，非搏動(dòng)性和嚴(yán)重的頭痛，伴有視乳頭水腫和嘔吐。低顱內(nèi)壓通常由腰椎穿刺引起，腰椎穿刺可以在躺下后緩解，并通過直立姿勢(shì)加重。

(4) 顱骨結(jié)構(gòu)引起頭痛，如眼睛，耳朵，鼻竇和牙齒（如青光眼，鼻竇炎和牙周炎）。專科檢查有助于診斷，如眼壓測定，鼻竇CT和牙科檢查。

(5) 還應(yīng)考慮軀體形式障礙。這些患者的身體和輔助 檢查是正常的。呈現(xiàn)出反復(fù)和變化的身體癥狀， 并且疼痛區(qū)域不固定?；颊咭部赡苡薪箲]和抑郁。

8.1. 藥物治療。盡管缺乏令人信服的CEH有效藥物臨床研究，藥物治療仍然是最好的治療方法之一.通常使用幾種類型的藥物:

(1) 非甾體類抗炎藥（NSAIDs）可能是有效的，包括非選擇性COX和選擇性COX-2抑制劑。

(2) 具有中樞作用機(jī)制的肌肉松弛劑，特別是替扎尼定， 巴氯芬和鹽酸乙哌立松也可以在急性期和預(yù)防中提 供鎮(zhèn)痛作用。替扎尼定可與NSAIDs聯(lián)合使用，因?yàn)樗哂形副Ｗo(hù)作用和良好的安全性。

(3) 抗癲癇藥和抗抑郁藥可用于神經(jīng)性疼痛患者。用于此目的的常用藥物包括加巴噴丁，普瑞巴林，阿米替林，文拉法辛和度洛西汀。 

8.2. 注射到寰樞椎、C2-C3關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和神經(jīng)阻滯?？筛鶕?jù)疼痛的位置和特征選擇個(gè)體化注射療法。這些治療與針頭放置引起結(jié)構(gòu)性損傷的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，也可導(dǎo)致局部麻醉劑注入椎動(dòng)脈，高水平硬膜外麻醉，全脊髓麻醉或脊髓和神經(jīng)根損傷。建議預(yù)先使用非顆粒狀水溶性類固醇激素，避免類固醇激素顆粒的栓塞。 

8.2.1. 聯(lián)合注射 

(1) 寰樞椎關(guān)節(jié)注射。這可以使患有頸椎旋轉(zhuǎn)加重的枕下或 枕部疼痛的患者受益， 炎癥刺激引起的疼痛. 關(guān)節(jié)內(nèi)注射可采用側(cè)入路或后路入路，應(yīng)緩慢，體積不超過1 ml。一項(xiàng)研究表明，81.2％的患者注射寰樞關(guān)節(jié)有效。隨訪3個(gè)月后，20％的 患者疼痛緩解超過50％. 

(2) C2-C3關(guān)節(jié)突聯(lián)合注射。對(duì)于頸上部疼痛擴(kuò)散到枕骨區(qū)域的患者或頸部旋轉(zhuǎn)或背部拉伸時(shí)疼痛增加的患者，可以考慮這種注射。在治療過程中，頭部可以旋轉(zhuǎn)以獲得更好的視野。同樣，注射應(yīng)該是緩慢的， 并且不應(yīng)超過1ml的總體積。然而，C2-C3關(guān)節(jié)內(nèi)注射的治療效果仍存在爭議. 

8.2.2. 神經(jīng)阻滯

(1) 頸椎神經(jīng)根。選擇性神經(jīng)根注射可用于脊髓型頸椎病患者，盡管針的深度應(yīng)該是

監(jiān)測以防止并發(fā)癥。這種方法的有效性為70％，50％仍然在12個(gè)月后緩解. 

(2) 第三枕神經(jīng)阻滯。該治療可用于診斷CEH并預(yù)測射頻治療的功效。 

(3) 枕神經(jīng)阻滯。該治療可用于診斷和治療枕部疼痛。臨床上，枕神經(jīng)注射可以反復(fù)和間歇地用于對(duì)癥治療。診斷注射劑量應(yīng)限制在2毫升;然而，當(dāng)它達(dá)到3-5毫升時(shí)，枕大、枕小神經(jīng)被完全阻滯。 

8.3. 微創(chuàng)介入管理。射頻治療，包括射頻熱凝和脈沖射頻，是微創(chuàng)介入技術(shù)?？梢酝ㄟ^監(jiān)測刺激頻率和阻抗來區(qū)分神經(jīng)特性。如果診斷性神經(jīng)阻滯有效，可以考慮介入性射頻治療。

對(duì)于來自C2-C3 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的頑固性頸部頭痛患者，建議采用射頻干預(yù)，保守治療失敗，并從診斷性神經(jīng)阻滯中獲得完全緩解. 需要確認(rèn)其他來源的CEH 療效。脈沖射頻是一種神經(jīng)調(diào)節(jié)療法，雖然在長期隨訪期間復(fù)發(fā)需要反復(fù)治療，但已顯示出令人滿意的短期療效。 部分患者C2神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療效果不佳的原因可能是C1和C3脊神經(jīng)分支通過上頸椎神經(jīng)叢引起的枕部疼痛。 經(jīng)皮激光椎間盤減壓是頸椎間盤突出，膨出或椎間盤退變 的患者的另一種有效的微創(chuàng)手術(shù)包括伴有頸部和肩部疼痛、伴有 神經(jīng)根癥狀的患者。

最后，臭氧具有很強(qiáng)的抗炎和鎮(zhèn)痛作用。

對(duì)使用糖皮質(zhì)激素禁忌的患者使用臭氧是有益的。通過 與神經(jīng)阻滯組合可以進(jìn)一步改善其功效。經(jīng)皮射頻消融聯(lián) 合臭氧的臨床療效優(yōu)于單純經(jīng)皮射頻消融治療頸椎間盤突 出癥，提供更好的中期和遠(yuǎn)期療效。經(jīng)皮激光椎間盤減壓 術(shù)，臭氧療法等技術(shù)已顯示出一定的臨床療效。 

8.4. 外科手術(shù)。CEH通常不推薦手術(shù)，除非CEH是難治性的并且對(duì)無創(chuàng)治療無效并且

令人信服的證據(jù)表明CEH是由適合手術(shù)治療的病理變化引起的。手術(shù)可能對(duì)CEH的三個(gè)特定原因有益，如下：

（1）通過血管/韌帶結(jié)構(gòu)壓迫脊柱神經(jīng)，（2）寰樞關(guān)節(jié)外側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，

（3）上頸椎間盤病變. 

8.5. 物理療法。物理治療幾乎普遍可用且無風(fēng)險(xiǎn)且具有巨 大的益處, 例如減少CEH的頻率和長期改善頭痛。鑒于物理治療的非侵入性，建議將其作為CEH患者的首選。選項(xiàng)包括運(yùn)動(dòng)療法（例如，拉伸，放松和脊椎按摩療法），特定運(yùn)動(dòng)療法（例如，靜態(tài)和動(dòng)態(tài)伸展和訓(xùn)練），以及專注于頸部和肩部關(guān)節(jié)或上肢的中等強(qiáng)度的低負(fù)荷耐力肌肉鍛煉. 在初始階段，輕輕地拉伸肌肉并進(jìn)行人工頸部牽引以使患者更容易進(jìn)行物理治療。接下來，根據(jù)患者的耐受性逐步引入力量訓(xùn)練和有氧運(yùn)動(dòng)。不推薦高速操作，因?yàn)榇嬖趨^(qū)域間動(dòng)脈夾層和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。