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椎小關(guān)節(jié)是脊柱后部重要組成結(jié)構(gòu)，與椎間盤一起參與構(gòu)成脊柱的基本運動功能單位。小關(guān)節(jié)位于椎弓根及椎管連接處，由相鄰節(jié)段椎骨的上、下關(guān)節(jié)突及包繞在外部的關(guān)節(jié)囊共同構(gòu)成，左右各一，兩側(cè)對稱，與椎間盤共同組成“三關(guān)節(jié)復(fù)合體”，從而發(fā)揮支撐脊柱和應(yīng)力的作用，這種組合結(jié)構(gòu)兩側(cè)有脊柱韌帶保護，可以保證脊柱的機械穩(wěn)定性，增加脊柱的活動度，并且有效地保護脊髓在活動過程不受損傷。

每個脊椎節(jié)段的“三關(guān)節(jié)復(fù)合體”功能相同，相互輔助，某一部分發(fā)生病變必定會影響整個結(jié)構(gòu)。因此，椎間盤的病變最終會引起小關(guān)節(jié)的損傷，而小關(guān)節(jié)不穩(wěn)定或創(chuàng)傷也會導(dǎo)致椎間盤的退變。

大部分腰椎病變的患者，病理改變最早來自于椎間盤，之后影響到小關(guān)節(jié)，導(dǎo)致病情進一步的加重。如果脊椎某一節(jié)段功能異?；虿环€(wěn)定，由于“三關(guān)節(jié)復(fù)合體”之間的相互作用，最終會導(dǎo)致三者均出現(xiàn)功能障礙，并且由于生物力學(xué)的改變，這一病理改變也會最終影響相鄰脊椎節(jié)段，導(dǎo)致CSP的發(fā)生。脊椎小關(guān)節(jié)屬于滑膜關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面有軟骨組織覆蓋，外面由關(guān)節(jié)囊包繞，后者起到阻止軀體軸向旋轉(zhuǎn)以及椎體的向前滑脫作用。

脊椎小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面由上位椎體的下關(guān)節(jié)突外側(cè)面與下位椎體的上關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)面對合構(gòu)成。依據(jù)冠狀面形態(tài)學(xué)特點，將小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面分為三種不同類型：平坦型-小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面呈平面，相互平行關(guān)系；C型-上關(guān)節(jié)突呈凹面的關(guān)節(jié)將呈弧形凸面的下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面懷抱；J型-下關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面環(huán)抱上關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)間隙類似于“J”型。頸椎和胸椎段小關(guān)節(jié)以平坦型多見，而腰椎段小關(guān)節(jié)以J型多見。

不同類型的關(guān)節(jié)面決定了小關(guān)節(jié)的方向性。目前研究已經(jīng)證實小關(guān)節(jié)的方向性與小關(guān)節(jié)退變和退行性椎體滑脫密切相關(guān)。退行性椎體滑脫時，小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面改變，導(dǎo)致軟骨退化，引起關(guān)節(jié)重塑，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)炎發(fā)生，引起CSP。脊椎小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊主要位于關(guān)節(jié)的后外側(cè)，背側(cè)較薄，在后方由關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)副韌帶、棘間韌帶及后外側(cè)多裂肌肌束加強；前壁較厚，與黃韌帶移行融合，參與構(gòu)成椎管后壁，而上下壁最為松弛，便于小關(guān)節(jié)活動。

脊椎小關(guān)節(jié)滑膜為纖維及脂肪組織，緊貼于關(guān)節(jié)囊內(nèi)側(cè)面，其游離緣可凸入關(guān)節(jié)間隙內(nèi)形成皺襞，類似于半月板結(jié)構(gòu)，可起到增強關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和分散受力的作用。部分研究人員認(rèn)為滑膜皺襞在脊椎活動中可能會發(fā)生卡壓，繼而引起CSP，而也有人則指出由于脊椎小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面太小，關(guān)節(jié)間隙容量有限，上述情況發(fā)生的幾率很小。脊椎小關(guān)節(jié)主要接受脊神經(jīng)后支發(fā)出的內(nèi)側(cè)支支配。

一般認(rèn)為小關(guān)節(jié)接收來自至少兩個節(jié)段的神經(jīng)支配，而每節(jié)段脊神經(jīng)至少支配相鄰?fù)还?jié)段及下一節(jié)段的小關(guān)節(jié)。此外，各神經(jīng)支之間存在豐富的節(jié)段性吻合及變異。脊椎小關(guān)節(jié)的這種復(fù)雜神經(jīng)支配關(guān)系使得CSP的定位非常困難。腰椎小關(guān)節(jié)引起的腰背痛在青年人群中比例較少，而隨著年齡增加，慢性腰背痛的發(fā)病率則上升至31%。頸源性疼痛的患者中，非創(chuàng)傷源性疼痛患者合并頸椎小關(guān)節(jié)病變有25%～65%，而創(chuàng)傷源性疼痛頸椎小關(guān)節(jié)病變高達50%～60%。

CSP的發(fā)病原因尚不明確。目前認(rèn)為一生中發(fā)生CSP的可能性高達54%～80%。不同類型的CSP危險因素不同：頸椎源性痛的發(fā)生與外傷性揮鞭型損傷關(guān)系密切，約有50%揮鞭型損傷的患者康復(fù)1年后出現(xiàn)頸椎源性痛；胸椎源性痛目前尚無明確相關(guān)的高危因素；而腰椎源性痛是一種多因素疾病，可能與多種危險因素密切相關(guān)，根據(jù)其病因不同，可以將危險因素分為職業(yè)性、非職業(yè)性以及心理因素。

職業(yè)性危險因素主要包括重體力勞動者，高強度單一勞動者和司機，非職業(yè)性因素包括年齡，性別，生活習(xí)慣，肥胖以及妊娠等，心理因素主要包括焦慮、抑郁和恐慌。

患者能否進行小關(guān)節(jié)微創(chuàng)介入治療，要根據(jù)臨床癥狀體征及影像學(xué)結(jié)果進行綜合分析得出結(jié)論。常規(guī)體檢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查明確責(zé)任關(guān)節(jié)所在。影像學(xué)檢查如X片、CT及MRI可以明確小關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變?nèi)缧￡P(guān)節(jié)退變等，但對小關(guān)節(jié)痛來源無法準(zhǔn)確預(yù)測。

目前，MRIT2高信號或SPECT攝取增加及SPECT/CT都可以用來確定責(zé)任關(guān)節(jié)，但尚無明確循證依據(jù)。小關(guān)節(jié)源性疼痛的診斷通常要結(jié)合流行病學(xué)數(shù)據(jù)。頸部疼痛合并頭痛可能提示C2-3關(guān)節(jié)病變。而對于頸項背部疼痛可能與C5-6的關(guān)系更為密切。腰背痛主要原因為L4-L5或L5-S1關(guān)節(jié)病變。因此，根據(jù)患者疼痛位置方式，并與小關(guān)節(jié)疼痛圖進行對比，是明確患者責(zé)任關(guān)節(jié)所在的關(guān)鍵。診斷性阻滯是否有效更加能幫助明確診斷。

目前小關(guān)節(jié)介入治療的選擇主要有以下幾種：

（1）脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支阻滯

除C2-3小關(guān)節(jié)外，其余脊椎小關(guān)節(jié)均由2個垂直相鄰脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支分布支配。解剖上內(nèi)側(cè)支行走于脊椎關(guān)節(jié)突后外側(cè)至相鄰橫突，因此，可以通過X線對骨性標(biāo)志的定位確定內(nèi)側(cè)支的位置。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲探測脊柱結(jié)構(gòu)有了新的突破，比如超聲可以準(zhǔn)確探測脊椎小關(guān)節(jié)、棘突、橫突等骨性標(biāo)志，并能清晰顯示鄰近的血管、神經(jīng)等組織，幫助操作者在穿刺過程中避開重要結(jié)構(gòu)，防止血管內(nèi)注射或損傷神經(jīng)等組織。無需造影劑即能觀察到液體的擴散范圍，可明確治療范圍，預(yù)測治療結(jié)果。同時超聲具有便宜、無放射線損傷、可以實時動態(tài)顯像及便攜等優(yōu)點，在引導(dǎo)脊椎小關(guān)節(jié)內(nèi)注射和脊椎內(nèi)側(cè)支神經(jīng)阻滯及射頻方面使用越來越廣泛。內(nèi)側(cè)支阻滯操作過程要嚴(yán)格無菌。在X線或B超的引導(dǎo)下，將穿刺針置于靶區(qū)，注入少量造影劑排除血管攝取后，注入局麻藥物。

脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支阻滯不僅是一種治療手段，更是一種診斷性治療。單側(cè)內(nèi)側(cè)支神經(jīng)阻滯雖然可以緩解部分患者疼痛，但由于無法控制假陽性率，不做為常規(guī)診斷性治療手段，因此，在做診斷性阻滯時，應(yīng)選用對比性阻滯方法，即使用作用時間不同的局麻藥物（如利多卡因和布比卡因）時能獲得不同時效的疼痛緩解，并且疼痛緩解達50%以上，符合以上標(biāo)準(zhǔn)時，對比性阻滯診斷小關(guān)節(jié)源性疼痛的特異性可以顯著提高，腰椎診斷性阻滯以疼痛緩解超過75%為標(biāo)準(zhǔn)時，準(zhǔn)確性為16%～41%，假陽性率為25%～44%，證據(jù)等級為1級；頸椎診斷性阻滯以疼痛緩解超過80%為標(biāo)準(zhǔn)時，準(zhǔn)確性為36%～67%，假陽性率為27%～63%，證據(jù)等級為2級；胸椎診斷性阻滯以疼痛超過80%為標(biāo)準(zhǔn)時，準(zhǔn)確性為34%～68%，假陽性率為42%～48%，證據(jù)等級為2級。

（2）小關(guān)節(jié)內(nèi)注射

小關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療可單獨用于CSP治療，也可聯(lián)合脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支阻滯。小關(guān)節(jié)內(nèi)注射常選用類固醇激素作為注射藥物，目的是通過類固醇激素的抗炎作用延長疼痛緩解的時間，小關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療操作方法與脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支阻滯類似。

（3）射頻消融術(shù)

對比性阻滯可以有效地明確小關(guān)節(jié)源性疼痛的診斷，一旦診斷明確，可以通過射頻治療處理責(zé)任小關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)支，從而緩解疼痛。因小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支的解剖學(xué)特點，射頻消融通常在X線或B超等引導(dǎo)下進行。整個操作過程需要輕度鎮(zhèn)靜，射頻針選用16～22G的規(guī)格（規(guī)格越大熱損越大），在X線引導(dǎo)下，經(jīng)后外側(cè)入路到達靶神經(jīng)位置。

射頻針電極位置的正確放置與否是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。頸椎脊神經(jīng)射頻時，由于內(nèi)側(cè)支走行繞過椎體，因此，電極位置通常置于頸椎椎體側(cè)面；而腰椎脊神經(jīng)射頻時，電極通常置于上關(guān)節(jié)突與橫突連接處。射頻消融時，電極加熱至80～85℃，持續(xù)90秒。由于每個小關(guān)節(jié)均有2支內(nèi)側(cè)支分布支配，因此，射頻消融最好在相鄰2個椎體層面進行。雙側(cè)疼痛患者則應(yīng)選擇進行雙側(cè)射頻消融。對于無法進行多層面手術(shù)的患者，行雙側(cè)射頻消融可以“覆蓋所有可能性”取得良好的效果。根據(jù)治療效果，射頻治療可以進行多次。術(shù)前嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，明確責(zé)任小關(guān)節(jié)有助于取得良好的治療效果。

（4）腰椎內(nèi)鏡脊神經(jīng)后支切斷術(shù)

由于脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支存在分支、走行、粗細(xì)、骨膜包裹等多種解剖變異，進行射頻消融治療時電極位置不佳、消融不徹底、神經(jīng)再生等因素可能是影響其有效率及療效維持時間的重要原因。

近年來，經(jīng)皮穿刺內(nèi)鏡下脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支切斷術(shù)被證實是小關(guān)節(jié)源性腰痛的有效治療方法。該治療技術(shù)的理論基礎(chǔ)是損毀支配小關(guān)節(jié)的脊神經(jīng)內(nèi)側(cè)支，從而切斷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛的傳入通路。使用內(nèi)鏡可探查到傳統(tǒng)經(jīng)皮穿刺技術(shù)可能無法到達的變異神經(jīng)位置，另外可直接切斷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，并導(dǎo)致神經(jīng)缺損而再生困難，所以疼痛復(fù)發(fā)率很低，從而獲得明顯較優(yōu)的臨床療效，李振宙等研究發(fā)現(xiàn)1年隨訪優(yōu)良率為97.8%，疼痛復(fù)發(fā)率僅2.2%。

小關(guān)節(jié)介入治療的療效目前存在爭議。Chou等人認(rèn)為缺乏足夠的證據(jù)證明治療性內(nèi)側(cè)支阻滯及射頻消融治療腰背疼痛有效。但更多學(xué)者認(rèn)為小關(guān)節(jié)介入治療不但可以幫助尋找患者疼痛原因，而且緩解疼痛，改善身體機能，使患者回歸工作及社會，具有明顯的優(yōu)勢，但其長期療效仍有爭議。如在進行細(xì)致篩選適應(yīng)癥和進行標(biāo)準(zhǔn)化操作的臨床試驗中，接受射頻消融治療的患者多數(shù)疼痛明顯緩解80%～100%，持續(xù)時間長達數(shù)月甚至一年以上。嚴(yán)格把握適應(yīng)證的前提下，接受射頻消融治療腰背疼痛的多數(shù)患者疼痛完全緩解，首次治療平均持續(xù)時間長達15月，再次重復(fù)治療平均時間長達13月。有研究發(fā)現(xiàn)多次接受胸椎小關(guān)節(jié)內(nèi)注射及胸椎小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支阻滯的患者可以2年內(nèi)有效緩解疼痛。

Manchikanti等人進行系統(tǒng)評價后顯示，頸椎段及腰椎段小關(guān)節(jié)射頻消融治療小關(guān)節(jié)源性痛的長期療效證據(jù)等級為II級，頸椎段、胸椎段及腰椎段小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支阻滯治療小關(guān)節(jié)源性痛的長期療效的證據(jù)等級為II級，而胸椎段小關(guān)節(jié)射頻消融及頸、腰椎小關(guān)節(jié)內(nèi)注射的證據(jù)等級為III級（注：I級證據(jù)：自至少一個設(shè)計良好的隨機對照臨床試驗中獲得的證據(jù)；II-1級證據(jù)：自設(shè)計良好的非隨機對照試試驗中獲得的證據(jù)，最好是多中心研究；II-2級證據(jù)：來自設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究，最好是多中心研究的證據(jù)。II-3級證據(jù)：自多個帶有或不帶有干預(yù)的時間序列研究得出的證據(jù)。非對照試驗中得出的差異極為明顯的結(jié)果有時也可作為這一等級的證據(jù)；III級證據(jù)：來自臨床經(jīng)驗、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報告的權(quán)威意見）。這一結(jié)果說明，在明確小關(guān)節(jié)源性痛診斷后，小關(guān)節(jié)內(nèi)射頻可以作為首選治療方式。

介入治療不能持久有效的原因在于射頻治療只能阻斷神經(jīng)感覺的傳入，但并不能治愈疾病或改變疾病的進程，一旦神經(jīng)再生的因素可導(dǎo)致疼痛復(fù)發(fā)，但是與保守治療相比，具有明顯優(yōu)勢。Teasell等發(fā)現(xiàn)頸椎小關(guān)節(jié)介入治療可以明顯改善頸椎外傷所致的CSP，然而，疼痛可能無法完全緩解或永久治愈。多次介入治療雖然可以提高療效，但隨時間推移療效會逐漸減弱。頸椎射頻技術(shù)改良后，約有66%患者疼痛完全緩解，恢復(fù)生活能力，平均持續(xù)時間約17～20月，但是與保守治療相比能夠更有效的長期緩解疼痛。

目前研究認(rèn)為小關(guān)節(jié)介入治療CSP的主要適應(yīng)證包括[28]：①軀體性或非神經(jīng)根性腰痛及下肢痛；背部或胸壁痛；頸痛，頸源性疼痛以及上肢痛；②疼痛評分（0～10）大于6分持續(xù)3個月以上；③間歇性或持續(xù)疼痛引起軀體障礙；④使用理療、鍛煉、按摩以及藥物等保守治療無效；⑤原因不明的椎間盤及骶髂關(guān)節(jié)痛，無椎間盤突出或神經(jīng)根炎的征象；⑥無認(rèn)知障礙，麻醉及手術(shù)無禁忌；⑦無對比劑、局麻藥物、類固醇激素及其它藥物過敏史；⑧存在理療或按摩禁忌，無法耐受非甾體鎮(zhèn)痛藥；⑨對比性阻滯診斷有效，應(yīng)用不同局麻藥物疼痛緩解率均在80%以上。禁忌證主要包括全身或局部穿刺位置的感染，出血傾向以及妊娠等。

小關(guān)節(jié)介入治療，內(nèi)側(cè)支阻滯適用于診斷不明確或療效欠佳的慢性脊柱源性疼痛患者。如果診斷性阻滯可以明顯緩解患者疼痛，則應(yīng)進一步行射頻消融以取得長效的療效。

小關(guān)節(jié)介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較低，約有1%行射頻消融術(shù)的患者可能會出現(xiàn)局部麻木、感覺異?；蛘咭贿^性疼痛加重，部分患者可能出現(xiàn)暫時性神經(jīng)炎（約2%）。而行第三枕神經(jīng)消融術(shù)的患者術(shù)后通常會出現(xiàn)持續(xù)麻木或者輕微的共濟失調(diào)，可能與第三枕神經(jīng)參與頸部本體感覺有關(guān)。

介入治療時發(fā)生過敏反應(yīng)較罕見，主要與局麻藥物，類固醇激素以及造影劑等藥物的過敏反應(yīng)有關(guān)，值得注意的是，應(yīng)用類固醇激素時，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)全身性的副反應(yīng)，如感染，水鈉潴留等。術(shù)前檢查及術(shù)中操作均會讓患者暴露在射線之下。術(shù)中并發(fā)癥可以出現(xiàn)在穿刺過程的每個環(huán)節(jié)，常見的并發(fā)癥有穿刺點感染、硬脊膜撕裂、脊神經(jīng)或脊髓損傷、血管損傷等。另外，頸椎段及胸椎段小關(guān)節(jié)介入治療的風(fēng)險要遠高于腰椎段。單純內(nèi)側(cè)支阻滯控制疼痛效果欠佳，疼痛仍可能復(fù)發(fā)。

綜上所述，脊椎小關(guān)節(jié)病變作為導(dǎo)致CSP的重要原因之一，經(jīng)常與其它退行性病變同時存在，病史體征及影像學(xué)資料缺乏特異性，需結(jié)合流行病學(xué)及診斷性阻滯等綜合考慮進行診斷。小關(guān)節(jié)介入治療作為一種治療CSP的手段，具有明顯的治療優(yōu)勢及較長期療效。然而，目前有關(guān)小關(guān)節(jié)介入治療的系統(tǒng)評價結(jié)果褒貶不一，可能原因包括患者篩選、適應(yīng)證把握及手術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)化等方面的不一致性。因此，如何提高操作技能、篩選合適患者、優(yōu)化治療手段是小關(guān)節(jié)介入治療面臨的一項新挑戰(zhàn)。