柴胡桂枝干姜湯是張仲景《傷寒雜病論》的一張名方，尤其是對(duì)于消化系統(tǒng)的慢性疾病，往往收效甚捷。今舉病例數(shù)則，對(duì)運(yùn)用本方的一些體會(huì)做些小結(jié)。
劉渡舟講解方證
原文：傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。
柴胡桂枝干姜湯證是傷寒誤治而導(dǎo)致的邪傳少陽，氣化失常，津液不布的湯證。此方與大柴胡湯是個(gè)對(duì)比方，大柴胡湯治少陽之邪歸并入陽明，陽明燥熱，所以既解少陽，又下陽明，是治實(shí)證。這一條柴胡桂枝干姜湯是少陽之邪不解而有脾寒和氣陰、氣津受傷，氣化不利，夾有一定的虛寒，也可以說是有有陰證的機(jī)轉(zhuǎn)，故用柴胡桂枝干姜湯。
這個(gè)病來于傷寒五六天，已經(jīng)發(fā)汗，而又用瀉藥下之，汗下就傷津液，汗下就要傷正氣，所以這個(gè)人有一個(gè)正氣不足的問題。
問題的焦點(diǎn)是少陽有邪、津液虛，氣化功能也不好，所以小便不利，汗也出不來。這個(gè)病很像是濕熱凝結(jié)，小便不利，濕不得泄，但頭汗出，很像那個(gè)濕熱發(fā)黃的那一條，但是這不是濕熱，這是津液虛，因?yàn)樗锌诳省?/span>
胸脅滿微結(jié)
誤下之后太陽之邪傳到少陽，少陽的樞機(jī)不利
小便不利
津液虧虛，氣化的作用失常
渴而不嘔
津液虛了就口渴，這種口渴不是胃里停飲，所以不嘔。小便不利和渴而不嘔連起來看，如果是停水的口渴，小便不利就往往要欲嘔，現(xiàn)在它是津液虛，不是停水，所以渴而不嘔
頭汗出
由于津液虧虛，氣虛，正氣不能越熱以外出，所以渾身沒有汗，頭上出一點(diǎn)兒汗，熱邪不能從汗而解。
往來寒熱
少陽有邪
心煩
少陽有邪
論病機(jī) 主張膽熱脾寒
劉渡舟教授認(rèn)為，《傷寒論》中少陽為半表半里，是表里傳變的樞機(jī)，少陽為樞，不僅是表證傳里的樞機(jī)，也是三陽病傳入三陰的樞機(jī)。所以少陽病多有兼見證，如少陽兼表的柴胡桂枝湯證，少陽兼里實(shí)的大柴胡湯，柴胡加芒硝湯證。
而柴胡桂枝干姜湯正是與大柴胡湯證相對(duì)的方劑，是少陽兼里虛寒之證。如此，則兼表兼里，里實(shí)里虛俱備，少陽為樞之意義才完美。仲景于146條論少陽兼表的柴胡桂枝湯，緊接著在147條論少陽傳入太陰的柴胡桂枝干姜湯證，其用意之深，令人玩味無窮。所以，劉老在其《傷寒論十四講》中云：“用本方和解少陽兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽兼治胃實(shí)相互發(fā)明，可見少陽為病影響脾胃時(shí)，需分寒熱虛實(shí)不同而治之。”
抓主證 重視口苦便溏
劉老臨證，主張抓主證，對(duì)于柴胡桂枝干姜湯的應(yīng)用，劉老在其《傷寒論十四講》中明確指出，本方“治膽熱脾寒，氣化不利，津液不滋所致腹脹、大便溏瀉、小便不利、口渴、心煩、或脅痛控背、手指發(fā)麻、脈弦而緩、舌淡苔白等證。”然就筆者隨診所見，劉老應(yīng)用本方，則以口苦便溏為主證。思之，方悟其機(jī)理所在。既然是少陽兼太陰之證，當(dāng)然應(yīng)該有一個(gè)少陽主證，作為病在少陽的證據(jù)，又有一個(gè)太陰主證，作為病在太陰的證據(jù)，方能放膽使用本方。
劉老判斷病在少陽，以口苦為準(zhǔn)。這也是他臨床應(yīng)用柴胡類方的主要依據(jù)。劉老曾經(jīng)說過，火之味苦，然他經(jīng)之火甚少口苦，惟肝膽之火，則多見口苦，故口苦反映少陽的邪熱有現(xiàn)實(shí)意義。所以張仲景把口苦作為《傷寒論》少陽病提綱證的第一證。
便溏之證，是判斷太陰病的主要依據(jù)。《傷寒論》太陰病提綱為“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬。”突出了下利為重。所以劉渡舟教授認(rèn)為，陽明主闔，其大便秘結(jié)為實(shí)證，太陰主開，其大便作瀉而為虛證。在臨床上，不論什么病，及其時(shí)間多久，凡見到腹脹滿而又下利益甚者，應(yīng)首先考慮太陰虛寒為病，則庶幾近之。就筆者隨診所見，劉老對(duì)于便溏之證，理解地極其靈活，或?yàn)楦篂a如水、或?yàn)殇鐬a，甚至大便不成形者，也作便溏而使用本方。學(xué)者應(yīng)以病機(jī)為準(zhǔn)，靈活掌握，莫拘一證之有無，方能學(xué)好中醫(yī)。
談應(yīng)用 注重藥量調(diào)整
關(guān)于本方的臨床應(yīng)用，劉渡舟教授在《傷寒論十四講》中寫道：“余在臨床上用本方治療慢性肝炎，證見脅痛、腹脹、便溏、泄瀉、口干者，往往有效。若糖尿病見有少陽病證者，本方也極合拍。”
劉渡舟教授初用本方取效，是用于治療肝炎腹脹。肝炎病人，由于長(zhǎng)期服用苦寒清利肝膽之藥，往往造成熱毒未清，而脾陽已傷，出現(xiàn)肝膽有熱，脾胃有寒的膽熱脾寒證。臨床不但可見肝區(qū)不適，口苦納差的肝膽熱郁、氣機(jī)不疏之證，且常常見到腹脹便溏的脾胃虛寒證。肝膽氣機(jī)疏泄不利，加之脾虛不運(yùn)，脾胃氣機(jī)升降失司，故以腹脹殊甚。又因太陰虛寒，故腹脹多于夜間發(fā)作或加重。此時(shí)治療，但清熱則脾陽更傷，溫脾陽則又恐助熱生毒，加重肝炎癥狀。而劉老則能于經(jīng)方中選擇柴胡桂枝干姜湯治療該證，并且取得神奇療效，決非偶然，乃劉老精研經(jīng)方，感悟而得。
余侍師一載，見劉老以此方治病取效者，非止肝炎一病。只要符合膽熱脾寒的病機(jī)，無論何病，用之皆效。如糖尿病胃腸功能紊亂，往往大便時(shí)溏時(shí)干，或者數(shù)日不大便、或者連續(xù)數(shù)日大便日數(shù)次而瀉下不止，治療極難。用此方治療則能夠調(diào)理肝膽腸胃之功能，并用天花粉生津止渴，對(duì)糖尿病胃腸功能紊亂或者口渴口苦便溏者，正相合拍。其它如膽汁返流性胃炎、腹腔淋巴結(jié)腫大等病，劉老皆以此方治之而獲奇效。
臨床運(yùn)用該方，當(dāng)理解方義，靈活調(diào)整藥物的用量。該方之義，主要以柴胡，黃芩清利肝膽，以干姜，炙甘草溫補(bǔ)脾陽，而桂枝則有交通寒熱陰陽的作用。臨床應(yīng)用之時(shí)，便溏重者，重用干姜，而減輕黃芩用量；口苦重者，加重黃芩用量，而減少干姜用量。若不能掌握藥量調(diào)整之法，則徒用無益而反受其害，不可不慎。
劉渡舟靈活辯證醫(yī)案
1
脅脘疼痛案
鄭x x，女、62歲。右脅及胃脘部劇烈疼痛已5天，大便溏泄，每日二三次，舌質(zhì)淡苔薄，脈弦。
柴胡12克 黃芩6克 桂枝6克 干姜6克 花粉12克 牡蠣12克 炙甘草6克
服藥三劑后，疼痛大減，大便已成形，每日一次，上方續(xù)服三劑而愈。
2
腹脹案
劉x x，男，35歲。因患肝炎住某傳染病醫(yī)院。最突出的癥狀是腹脹特別明顯，尤其以午后為嚴(yán)重，坐臥不安。伴大便溏稀不成形，每日二三次，小便反少，且口渴欲飲。舌質(zhì)淡嫩苔白滑，脈弦緩而軟。肝病及脾，中氣虛寒，而又肝氣不疏，所以大便雖溏而腹反脹。
柴胡10克 黃芩6克 桂枝6克 干姜6克 花粉12克 牡蠣12克 炙甘草6克
連服六劑后，腹脹消，大便也轉(zhuǎn)正常。
3
慢性腹瀉案
齊x x，男，42歲。患慢性潰瘍性結(jié)腸炎己近5年。腹痛腹瀉，午后為甚，大便有粘液，輕則每日3－4次，重則每日7－8次，往往因過食生冷或精神緊張而加重。伴見口苦心煩，失眠，口渴欲飲，不思飲食，小便短少，下肢腫脹。舌邊尖紅，苔白厚，脈弦而緩。證屬太陰脾寒而肝膽郁熱。
柴胡10克黃芩6克 桂枝12克 干姜12克 花粉12克 牡蠣20克 炙甘草10克。
服藥七劑后，腹瀉減為每日1－2次，腹痛減，精神好轉(zhuǎn)，續(xù)上方加黨參9克，又連服二十余劑，諸癥皆消。后經(jīng)纖維結(jié)腸鏡檢查，潰瘍愈合。
4
心悸案
史x x，女，60歲。三年前確診為冠心病，近三個(gè)月來心悸明顯，心電圖提示為頻發(fā)性室性早搏。證見心悸心煩，手指麻木，伴口苦口干，不欲飲食，兩脅疼痛連及后背。大便稀溏，每日三四次，午后腹脹，小便不利。舌質(zhì)紅，苔白滑，脈弦緩而結(jié)代。
柴胡12克 黃芩6克 干姜6克 桂枝10克 花粉10克 牡蠣30克 茯苓30克 炙甘草12克四劑。
服藥后心悸明顯減輕，便溏腹脹等證也減。上方又服七劑后，諸證皆消，心電圖檢查提示大致正常。因改為苓桂術(shù)甘湯加太子參以善其后。
5
消渴案
劉x x，男，48歲。患糖尿病已3年，又有肝炎及膽囊炎病史。證見口苦口干，渴欲飲水，飲而不解渴。查尿糖(++++)。伴有胸脅滿而心煩，不欲食，食后腹脹，大便稀溏，每日二三次。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。
柴胡14克黃芩10克 干姜10克 桂枝10克 花粉15克 牡蠣30克炙甘草10克。
服藥七劑后，口渴明顯減輕，口苦消失。上方加太子參15克又繼續(xù)服用近二十劑后，諸證全部消失。復(fù)查尿糖（一）。
End
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