病 位
馮世倫、鮑艷舉等認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯證與小柴胡湯證雖同屬半表半里證，但小柴胡湯證是半表半里陽(yáng)證，即少陽(yáng)??；而柴胡桂枝干姜湯證則是半表半里陰證，符合厥陰病提綱證，是治療厥陰病的典型方證，當(dāng)屬厥陰病。王宗柱認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯證與大柴胡湯證同屬少陽(yáng)病腑證，少陽(yáng)分司手足二經(jīng)，包括膽與三焦兩腑，邪入少陽(yáng)，致少陽(yáng)樞機(jī)不利，內(nèi)傳于腑，不僅可使膽腑壅滯而為大柴胡湯證，也可因三焦氣機(jī)壅滯不暢而形成柴胡桂枝干姜湯證。張國(guó)駿將柴胡桂枝干姜湯證與柴胡桂枝湯證、大柴胡湯證、柴胡加龍骨牡蠣湯證、柴胡加芒硝湯證共同列為少陽(yáng)病兼證，肯定了該方證病位在少陽(yáng)，證屬少陽(yáng)樞機(jī)不運(yùn)，兼太陰脾寒水停。郝萬(wàn)山認(rèn)為該方證是由于傷寒汗不得法，復(fù)用下法，汗下兩傷，津液受損，脾氣被傷，致邪傳少陽(yáng)，三焦受阻，為少陽(yáng)樞機(jī)不利，經(jīng)腑不和，屬轉(zhuǎn)屬性少陽(yáng)病之經(jīng)腑同病兼津傷陽(yáng)損證。劉渡舟認(rèn)為此方證為少陽(yáng)病兼太陰脾家虛寒，為膽熱脾寒證。
筆者認(rèn)為，馮世倫等僅憑柴胡桂枝干姜湯方中寒溫并用，適用于上熱下寒證，就斷言該方證應(yīng)列為厥陰病范疇，忽視該方證中還有往來(lái)寒熱、胸脅滿(mǎn)、心煩等少陽(yáng)病典型證候。如此分類(lèi)違背了仲景本意，打亂了仲景柴胡類(lèi)方的整體框架。王宗柱將此方證簡(jiǎn)單地列為少陽(yáng)腑證也違背了少陽(yáng)病的發(fā)病規(guī)律和病機(jī)特點(diǎn)，有失偏頗。少陽(yáng)病從發(fā)病成因講，主要分為原發(fā)和轉(zhuǎn)屬兩種，無(wú)論原發(fā)類(lèi)型還是轉(zhuǎn)屬類(lèi)型的少陽(yáng)病，均很容易見(jiàn)到經(jīng)腑同病的現(xiàn)象；且該方證中既有胸脅滿(mǎn)微結(jié)，往來(lái)寒熱等少陽(yáng)經(jīng)證表現(xiàn)，也有心煩、小便不利等膽腑證及三焦腑證的表現(xiàn)；從方藥及用量看，此方由小柴胡湯演變而來(lái)，柴胡黃芩用量與小柴胡湯完全相同。故將該方證定位于少陽(yáng)病兼證，屬經(jīng)腑同病兼津傷陽(yáng)損證，更便于掌握，尤其劉渡舟明確定位于膽火內(nèi)郁兼太陰脾寒更貼近臨床實(shí)際。
REF.楊杰.柴胡桂枝干姜湯方證辨析[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2013,27(12):99-102.
病 機(jī)
概括古今醫(yī)家所言，對(duì)柴胡桂枝干姜湯證病機(jī)的認(rèn)識(shí)主要有如下五種：
1.太陽(yáng)表證未解，邪入少陽(yáng)，水飲微結(jié)：
傷寒五六日，發(fā)汗不當(dāng)，復(fù)施攻下，不僅太陽(yáng)表證未解，且使邪陷少陽(yáng)，熱邪與水飲浸擾于半表半里，故見(jiàn)斯證。至于水飲內(nèi)結(jié)，是由于邪郁少陽(yáng)，三焦之氣不行所致。治用柴胡桂枝干姜湯疏解太陽(yáng)少陽(yáng)之邪氣，化飲散結(jié)而去滿(mǎn)。持此說(shuō)者，如《醫(yī)方集解》、《傷寒論臨床實(shí)驗(yàn)錄》等。
2.邪入少陽(yáng)，水飲內(nèi)結(jié)：
傷寒治療不當(dāng)，邪入少陽(yáng)，一方面膽火內(nèi)郁，樞機(jī)不利；另一方面影響三焦決瀆失常，使水飲留結(jié)于中，水道失于通調(diào)，陽(yáng)氣不得宣化，故見(jiàn)胸脅滿(mǎn)微結(jié)、小便不利、口渴等。持此說(shuō)者，有二、四、五版《傷寒論講義》函授《仿寒論講義》，以及《傷寒論譯釋》等。
3.邪入少陽(yáng)，亡津液內(nèi)燥：
傷寒治療不當(dāng)，使邪入少陽(yáng)，津液損傷。胸脅滿(mǎn)微結(jié)、心煩、往來(lái)寒熱等，皆為邪入少陽(yáng)之征，小便不利、口渴者，則是汗下后之津液內(nèi)燥之象。該方為小柴胡湯化裁而成，因其無(wú)嘔而口渴，故去半夏加括蔞根，邪結(jié)較甚，故去人參大棗而加牡蠣，又因其曾用苦寒攻下，故易生姜為干姜，守中而溫之。持此說(shuō)者，如《注解傷寒論》、《傷寒識(shí)義》、《傷寒論臨床研究》等。
4.邪陷少陽(yáng)，津液不足，陽(yáng)氣郁遏：
傷寒，病邪在表，汗不得法，邪氣未除，又復(fù)攻下，表邪內(nèi)陷少陽(yáng)，因而為病。胸脅滿(mǎn)微結(jié)，往來(lái)寒熱，心煩等，皆屬少陽(yáng)主證，少陽(yáng)氣機(jī)郁滯，三焦氣化失常，決瀆不暢，故小便不利；相火內(nèi)郁、津液受傷而口渴；少陽(yáng)氣郁，陽(yáng)氣不能宣達(dá)，津液難以四布，故但頭汗出。治用柴胡桂枝湯和解少陽(yáng)樞機(jī)，通陽(yáng)化氣滋液。持此見(jiàn)者，如劉渡舟《傷寒論詮解》。
5.邪陷少陽(yáng)，三焦氣機(jī)阻滯，兼太陰虛寒：
《傷寒論通俗講話(huà)》指出：“邪陷少陽(yáng)，氣郁不舒，故胸脅滿(mǎn)微結(jié)；膽火上炎而灼津，故心煩口渴；熱郁不得宣泄而上蒸，故但頭汗出；正邪分爭(zhēng)，故往來(lái)寒熱，無(wú)關(guān)乎胃，故不嘔。三焦氣機(jī)阻滯，所以小便不利；內(nèi)傷脾氣，太陰虛寒，故見(jiàn)腹?jié)M或大便溏瀉。此證為膽熱而脾寒，故治以清少陽(yáng)之熱，兼溫太陰之寒?！?/span>
REF.董正華.對(duì)柴胡桂枝干姜湯證病機(jī)的討論[J].陜西中醫(yī)函授，1993(06)：40-42.
藥 物 解 析
柴胡桂枝干姜湯原方：“柴胡半斤，桂枝三兩(去皮)，干姜二兩，栝蔞根四兩，黃芩三兩，牡蠣二兩(熬)，甘草二兩(炙)。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服，汗出便愈。”對(duì)于本方的解析，歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)也不統(tǒng)一，主要有以下幾種解釋?zhuān)?/span>
1.和解少陽(yáng)，溫陽(yáng)化飲生津：
將其藥物分為三組。一是柴胡、黃芩，清解少陽(yáng)邪熱，以除少陽(yáng)半表半里未盡之邪。二是桂枝、干姜、瓜蔞根、牡蠣，溫陽(yáng)生津，以治飲結(jié)津傷，桂枝、干姜溫通化飲，瓜蔞根、牡蠣生津散結(jié)。三是炙甘草，和中調(diào)和諸藥。三組藥物相合，寒溫并用，攻補(bǔ)兼施，既有和解少陽(yáng)之功，又有溫陽(yáng)化飲生津之效。藥證相符，則少陽(yáng)得和，樞機(jī)暢達(dá)，諸證悉除。方后云：“初服微煩，復(fù)服汗出?！边@是藥后表里陽(yáng)氣暢通、津液布達(dá)、正復(fù)邪退的表現(xiàn)。
2.雙解少陽(yáng)表里：
《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為：“少陽(yáng)表里未解，故以柴胡、桂枝合劑而治之，即小柴胡之變法也。倍柴胡加桂枝，以主少陽(yáng)之表，加牡蠣以軟少陽(yáng)之結(jié)，干姜佐桂枝，以散往來(lái)之寒，黃芩佐柴胡，以除往來(lái)之熱，主少陽(yáng)之里?！庇墒怯^之，柴胡桂枝干姜湯具有雙解少陽(yáng)表里之功。
3.和解少陽(yáng)，清熱生津：
汪苓友曰：此小柴胡湯加減方也。茲者小便不利，心不悸而但煩，是為津液少而燥熱，非水蓄也，故留黃芩不加茯苓，以清熱；又云若渴者，去人參、大棗、生姜，加五味子、干姜，以生津止渴。
4.和解少陽(yáng)，化氣生津：
聶惠民在《傷寒論與臨證》中講：柴胡桂枝干姜湯諸藥相和，可使少陽(yáng)得和，樞機(jī)得利，氣化以行，陽(yáng)生津布，諸證悉愈。
5.和解少陽(yáng)，化痰開(kāi)結(jié)：
暢洪昇將柴胡桂枝干姜湯分為三組：一組為柴胡、黃芩，二藥能疏肝膽郁滯，清胸脅蘊(yùn)熱，解半表半里之邪，是樞轉(zhuǎn)少陽(yáng)必用的對(duì)藥。一組為桂枝、干姜、炙甘草，辛甘合用，能斡旋中州，溫通扶陽(yáng)。一組為栝樓根、牡蠣，有清熱生津、化痰開(kāi)結(jié)之效。綜合全方共成和解少陽(yáng)，化痰開(kāi)結(jié)之效。
6.雙解太少，合補(bǔ)陰陽(yáng)：
冉雪峰認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯病機(jī)為傷寒由于誤下而“外則少陽(yáng)而兼太陽(yáng)，內(nèi)則陽(yáng)微而兼陰微，既為太陽(yáng)少陽(yáng)的里層，又為陽(yáng)傷陰傷的并合。故一面和少陽(yáng)，一面和太陽(yáng)，一面救陽(yáng)氣，一面救陰氣。此條柴桂干姜，以復(fù)其陽(yáng)；芩蔞牡蠣，以復(fù)其陰?！?/span>
7.和解少陽(yáng)，溫脾散寒：
劉渡舟教授論此方病機(jī)為膽熱脾寒，認(rèn)為柴胡桂枝干姜湯為小柴胡湯加減而成。柴胡配黃芩以和解少陽(yáng)之邪；桂枝、干姜、炙甘草補(bǔ)脾散寒，溫通陽(yáng)氣。全方既解少陽(yáng)之邪，又能溫脾散寒通陽(yáng)。
8.清上溫下，寒熱平調(diào)：
胡希恕認(rèn)為此方是小柴胡去半夏加栝樓湯的變劑，即去人參、大棗、半夏、生姜，加栝樓根、桂枝、干姜、牡蠣而成。有清上溫下，寒熱平調(diào)之功。方中柴胡主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新，與黃芩為伍解煩熱而治胸脅苦滿(mǎn)。栝樓根之潤(rùn)得牡蠣之收能滋液解渴。黃芩苦寒，伍辛溫之干姜以理微結(jié)。桂枝、甘草治氣沖并兼和外。甘草、干姜理中氣以復(fù)津液。原有人參、大棗補(bǔ)中會(huì)致壅滿(mǎn)，因均非微結(jié)所宜而去之。
REF.鮑艷舉.柴胡桂枝干姜湯研究述要[J].浙江中醫(yī)雜志，2007(09)：543-545.
現(xiàn) 代 應(yīng) 用
根據(jù)國(guó)內(nèi)醫(yī)家報(bào)道，結(jié)合個(gè)人臨證實(shí)踐，只在抓住本方證病機(jī)，就可運(yùn)用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)諸多病證：
1.消化系統(tǒng)疾?。喝缥?、十二指腸潰瘍、慢性胃炎、胃下垂、急慢性膽囊炎，膽石癥、膽道感染、急慢性肝炎、肝硬化、亞急性腹膜炎等。
2.呼吸系統(tǒng)疾?。喝绶窝住⒎谓Y(jié)核、肺門(mén)淋巴炎、胸膜炎等。
3.泌尿系統(tǒng)疾?。喝缑谀蛳蹈腥?、急慢性腎炎、腎病綜合征、尿毒癥等。
4.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝缟窠?jīng)衰弱、癔病、神經(jīng)質(zhì)、癲癇、心悸、不寐、臟躁等。
5.婦科疾?。喝绺郊?、子宮功能性出血、乳腺增生等。
6.其它疾?。喝缂甭灾卸?、結(jié)膜炎、濕疹、頭部癤腫、美尼爾氏綜合征、陽(yáng)痿、糖尿病、放療后味覺(jué)缺乏癥等。均可取得良好療效。
REF.張長(zhǎng)恩.柴胡桂枝干姜湯證探究[J].北京中醫(yī)，2004(04)：244-246.
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