柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》第147 條：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結、小便不利、渴而不嘔，但頭汗出、往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”該方由柴胡半斤、桂枝三兩、干姜二兩、瓜蔞根四兩、黃芩三兩、牡蠣二兩和炙甘草二兩組成，對其病機及主治古今醫(yī)家爭議頗多。
病機探討
關于柴胡桂枝干姜湯的病機，現高等教材《傷寒論》的對該方注解為少陽病兼水飲內結，認為系傷寒五六日，先以汗法解表，又用下法攻里，誤治傷正，邪氣內傳而病未解。病傳至少陽，邪正交爭，則往來寒熱；邪犯少陽，少陽樞機不利，經氣郁結，但結而不甚，則見胸脅滿微結；膽火上炎，循經上擾于心，則見心煩；少陽樞機不利，致三焦決瀆失司，以致水飲內結，津液不能下行則小便不利，津液不能上承則口渴，水飲與邪熱郁結蒸迫上沖則頭汗出。傷寒大家陳慎吾老先生認為“柴胡桂枝干姜湯治療少陽病而又兼見陰證機轉者，用之最恰”。胡希恕在《傷寒約言錄》解釋為：傷寒五六日，為表證傳于少陽之期，因已發(fā)汗而復下之，使津液大傷，使半表半里的陽證變?yōu)榘氡戆肜锏年幾C?？芍〔窈鷾珡年?，是適應治療半表半里陽證，柴胡桂枝干姜湯從陽，則適應治療半表半里陰證。近代劉渡舟教授在此基礎上進一步提出，柴胡桂枝干姜湯的病機為膽熱脾寒，并解釋說：“邪陷少陽，氣郁不舒，故胸脅滿微結……內傷脾氣，太陰虛寒，故見腹?jié)M或大便溏，此證為膽熱脾寒……以桂枝、干姜溫下寒。用本方和解少陽兼治脾寒，與大柴胡湯和解少陽兼治胃實相互發(fā)明，可見少陽為病影響脾胃時，需分寒熱虛實不同而治之。”因此，柴胡桂枝干姜湯證總屬少陽太陰同病，且在病機上一虛一實、一寒一熱，即少陽郁熱兼太陰虛寒。
方證及運用
方中柴胡為少陽主藥，暢氣機，散郁火，有助于少陽氣機外透；黃芩苦寒，能清解少陽郁熱，二者相伍以樞轉少陽，解半表半里之邪，為方中主藥。干姜、桂枝配炙甘草辛甘化陽以溫振脾氣，合黃芩、天花粉又能辛開苦降，復脾胃健運；牡蠣咸寒，既可化飲散結，除邪下之痞結，又能合天花粉清熱除煩止渴，兼以安神。諸藥合用，既可疏利少陽，又能調和脾胃，兼能清熱、化飲、散結、安神，當為少陽太陰同病合治所設。
臨床應用中，柴胡桂枝干姜湯證的核心在于少陽有余和脾胃不足并見，少陽之證以胸脅苦滿、心煩喜嘔、脅下痞塊或脹痛、口苦、咽干、目眩等為多，脾胃不足則以納呆、食入運遲、胃寒喜暖、腹脹、便溏、腸鳴、痛泄、大便時干時稀一癥或數癥并見，臨床可廣泛用于慢性胃炎、慢性肝病、肝硬化、胃腸功能紊亂、慢性胰腺炎，膽囊切除術后、失眠等疾患。筆者在臨床中獨重脈證，認為凡見右手關脈弦而右尺脈浮滑或浮濡，則徑用柴胡桂枝干姜湯。因右手關脈弦為木來克土，右尺浮滑或浮濡為脾虛腸寒，據脈已見少陽有余兼太陰不足之象。臨床根據患者不同表現，還可靈活加減，以更加切合病機，如兼脅肋脹痛者，加延胡索、川楝子（兼氣血瘀滯者），或虎杖、郁金（夾濕熱者）；兼嘔惡泛酸等胃氣不和者，加半夏、生姜；兼噯氣者再加旋復花、代赭石；兼腹脹者，加厚樸、枳殼；兼腹痛者，加芍藥；兼食少、下利者加黨參、白術；兼心悸失眠者，加茯苓、龍骨等等。
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