臨床皆知識 且行且學(xué)習(xí)
李穎老師
? 上海市同濟(jì)醫(yī)院副主任醫(yī)師，同濟(jì)大學(xué)骨干雙語教師，從事內(nèi)分泌代謝臨床和教學(xué)工作近20年。
? 擅長糖尿病、甲狀腺疾病、骨質(zhì)疏松癥等內(nèi)分泌代謝性疾病的診治和疾病管理，擅長醫(yī)學(xué)科普和慢病管理。
?《中國骨質(zhì)疏松雜志》青年編委，第一屆上海市醫(yī)學(xué)會互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)專委會委員，達(dá)醫(yī)曉護(hù)平臺《內(nèi)分泌點點通》雜志主編。
各位醫(yī)生好：
2020/05/01
上一次我們主要講到糖尿病口服降糖藥聯(lián)合治療的總原則，今天我們主要學(xué)習(xí)二甲雙胍的二聯(lián)用藥原則和方案。
在糖尿病口服降糖藥治療中，如果沒有禁忌證，患者能夠耐受，二甲雙胍是2型糖尿病起始治療的首選藥物。
當(dāng)血糖控制不佳，二甲雙胍需要與其他種類的降糖藥聯(lián)合應(yīng)用時，應(yīng)該把握怎樣的原則？不同情況的患者又該采取什么聯(lián)用方案？咱們往下看。
1
二甲雙胍的聯(lián)用原則
? 二甲雙胍可與所有的口服降糖藥聯(lián)合使用。
? 當(dāng)每日二甲雙胍用量≥ 1500 毫克或最大耐受劑量，血糖仍未達(dá)標(biāo)時，可以加用第二種口服降糖藥促進(jìn)糖化血紅蛋白水平進(jìn)一步降低。
? 當(dāng)糖化血紅蛋白≥7.5％且伴有明顯臨床癥狀的新診斷2型糖尿病患者(老年及存在嚴(yán)重并發(fā)癥者除外)，可早期啟動口服降糖藥二聯(lián)治療。
2
二甲雙胍的聯(lián)用方案
不同二聯(lián)治療方案在降糖效果、低血糖發(fā)生風(fēng)險、體重改變、不良反應(yīng)、心血管安全性等方面有所不同。我們通過下面 6 張表，來具體學(xué)習(xí)一下二甲雙胍的聯(lián)合用藥。
01
二甲雙胍+磺脲類
藥物作用特點：磺脲類藥物屬于胰島素促分泌劑。兩類藥物聯(lián)合可同時改善胰島素抵抗和胰島素分泌不足。
聯(lián)合用藥優(yōu)勢：二者聯(lián)合降糖效力強(qiáng)，臨床證據(jù)充分，可降低HbA1c 1.5%。
聯(lián)合用藥不足：增加低血糖風(fēng)險(老年患者尤其應(yīng)引起注意)和體重增加(平均增加0.8 kg)。
適應(yīng)人群：年輕、初診糖化血紅蛋白較高、胰島功能較好的非肥胖2型糖尿病患者。
02
二甲雙胍+格列奈類
藥物作用特點：格列奈類藥物為餐時血糖調(diào)節(jié)劑。
聯(lián)合用藥優(yōu)勢：聯(lián)用可同時控制空腹和餐后血糖。
聯(lián)合用藥不足：增加低血糖風(fēng)險和體重。
適應(yīng)人群：較適用于飲食不規(guī)律、餐后血糖高以及腎功能受損的2型糖尿病患者。
03
二甲雙胍+噻唑烷二酮（TZDs）
藥物作用特點：TZDs為胰島素增敏劑。
聯(lián)合用藥優(yōu)勢：聯(lián)合用藥可有效改善胰島素敏感性，降糖療效確切，低血糖風(fēng)險較小。
聯(lián)合用藥不足：TZDs的使用與充血性心力衰竭和骨折風(fēng)險增加相關(guān)，對于存在動脈粥樣硬化性心血管疾病、心功能不全的老年2型糖尿病患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。
適應(yīng)人群：適用于伴有明顯胰島素抵抗而血糖輕中度升高的2型糖尿病患者。
04
二甲雙胍+α糖苷酶抑制劑
藥物作用特點：α糖苷酶抑制劑主要控制餐后血糖。
聯(lián)合用藥優(yōu)勢：可兼顧空腹血糖和餐后血糖，減少血糖波動，減輕患者體重，同時低血糖風(fēng)險極小。
聯(lián)合用藥不足：可能會增加胃腸道不良反應(yīng)。
適應(yīng)人群：適用于餐后血糖控制差、血糖波動較大以及超重或肥胖的2型糖尿病患者
05
二甲雙胍+DPP-4抑制劑
藥物作用特點：DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4在體內(nèi)對GLP-1的快速滅活，使內(nèi)源性GLP-1的水平升高，從而發(fā)揮降糖作用。
聯(lián)合用藥優(yōu)勢：聯(lián)合應(yīng)用可以發(fā)揮機(jī)制互補(bǔ)、協(xié)同增效的作用。能夠同時兼顧空腹血糖和餐后血糖，低血糖風(fēng)險小，對體重影響中性，胃腸道不良反應(yīng)少，耐受性良好。
聯(lián)合用藥不足：無
適應(yīng)人群：適用于多數(shù)2型糖尿病患者起始聯(lián)合治療，尤其是低血糖風(fēng)險大或胃腸道反應(yīng)明顯的患者。
06
二甲雙胍+SGLT-2抑制劑
藥物作用特點：中國上市的3種SGLT-2抑制劑分別是達(dá)格列凈、恩格列凈和卡格列凈。SGLT-2抑制劑兼具降糖、減重、降壓等多重作用。
聯(lián)合用藥優(yōu)勢：進(jìn)一步改善血糖控制，減輕體重，顯著減少心血管事件。
聯(lián)合用藥不足：常見不良反應(yīng)是泌尿生殖系感染。
適應(yīng)人群：T2DM合并動脈粥樣硬化性心血管疾病或具有心血管危險因素的人群，采用該聯(lián)合方案獲益更多。
掌握了二甲雙胍聯(lián)合用藥的機(jī)制和利弊，我們就可以在臨床實踐中更加得心應(yīng)手地應(yīng)用這些藥物，也可以根據(jù)患者的情況選擇合適的復(fù)方降糖制劑。
參考文獻(xiàn)：
[1]中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中國成人2型糖尿病口服降糖藥聯(lián)合治療專家共識[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志,2019,35(3):190-199. DOI:10.3760/cma.j.issn.1000-6699.2019.03.003.
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