高血壓是危害人民健康的高發(fā)性慢性疾病。我國高血壓患者逐年增多，目前全國成人高血壓患者約有1.6億。本文中高血壓(亦稱原發(fā)性高血壓)，不包括繼發(fā)性高血壓，它是多種疾病，特別是腦卒中和冠心病的危險因素，也是加劇腎臟損害、心力衰竭及死亡的常見病因。
為使高血壓的治療能夠最大幅度地減少心血管事件和死亡，臨床研究不斷開展，其治療理念不斷更新，治療策略也隨之改變，如何掌握要點(diǎn)并用于臨床治療，具有重大的實(shí)用價值。歸納總結(jié)當(dāng)今最新的治療策略，得出要點(diǎn)有6，可以SELECT來概括，但應(yīng)注意這里的SELECT為每個要點(diǎn)的英文字頭（Smooth reduction; Early reduction; Longterm reduction; Effective reduction; Combination therapy; Totalrisk reduction），而非嚴(yán)重收縮期高血壓治療的一項(xiàng)試驗(yàn)（臨床SELECT試驗(yàn)）。新理念、新治療策略
高血壓治療的新理念，從2003年《美國預(yù)防、檢測、評價和治療高血壓全國聯(lián)合委員會第七次報告》(JNC7)及歐洲心臟病學(xué)會(ESC)高血壓治療指南中首次提出心血管病總危險的概念，中國高血壓治療指南也采納了這種觀點(diǎn)（表1）。2003及2004年Hirsh及Folsom提出血管疾病、高血壓及預(yù)防，從動脈內(nèi)皮到臨床事件。2005年ACC會議提出了VHP (Vascular disease on Hypertension Prevention)的觀點(diǎn)，即將血管生物學(xué)、病理生理學(xué)、臨床研究及心血管病流行病學(xué)等聯(lián)系起來。確定危險因素、亞臨床疾病、危險標(biāo)志物和缺血性心血管事件是相關(guān)的。2005年美國高血壓學(xué)會會議上，ASH寫作組明確提出高血壓的新定義。即高血壓是一個多病因引起并在不斷進(jìn)展的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管功能與結(jié)構(gòu)的改變。新定義清楚地將高血壓從單純的血壓讀數(shù)擴(kuò)展到總的心血管危險因素，建議將全身血管病作為整體研究。即高血壓不僅是血壓水平問題，它與動脈內(nèi)皮功能異常、動脈粥樣硬化、左心室肥厚、肥胖、胰島素抵抗、糖代謝異常、交感神經(jīng)及腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)(RAAS)過度激活、腎功能改變以及凝血功能異常等組成了心血管危險綜合征。近年，還有將心率增快伴胰島素抵抗、高尿酸血癥也被列入此綜合征的重要組成部分。
最近2007年歐洲高血壓學(xué)會(ESH)及ESC重新修訂高血壓治療指南（表2）,再次強(qiáng)調(diào)高血壓診斷治療的心血管病總危險概念，增加檢測靶器官[心、血管、腎、視乳頭（眼底）、腦]亞臨床損害，擴(kuò)大了高危、極高危人群，提出高危及極高?；颊叩难獕嚎刂瓢心繕?biāo)值及控制心血管病總危險因素，靶器官亞臨床損害，糖尿病及確診心血管病或腎臟病。再為高血壓治療最新策略舉起明燈，受到國際國內(nèi)心血管及相關(guān)領(lǐng)域的重視。
1 高血壓總危險的評估
高血壓發(fā)生心血管病總危險的評估取決于血壓數(shù)值或高血壓升高的級別及同時存在的其他心血管病危險因素。
1.1 血壓升高的危險
從流行病學(xué)(MRFIT)研究中認(rèn)識到無論收縮壓或舒張壓升高都會增加冠心病、腦卒中、腎功能衰竭等心血管事件的危險，血壓越高危險越大。我國CMCS研究在調(diào)整年齡、性別、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDLC）、吸煙、糖尿病、體重指數(shù)（BMI）等危險因素后，以BP＜110/75 mm Hg (1 mm Hg＝0.133 kPa)總心血管事件為1，BP＜120/80 mm Hg時相對危險為2.09，BP＜140/90 mm Hg時為3.23,BP≥180/110 mm Hg則達(dá)11.81，隨血壓升高總心血管事件相對危險越高,但收縮壓增高的危險大于舒張壓增高，尤其是腦卒中發(fā)病率隨收縮壓增高，危險呈陡峭上升曲線，這在腦卒中高發(fā)的我國具有重要意義。
1.2 高血壓同時存在其他心血管病危險因素的危害
高血壓的危害除與血壓水平相關(guān)外，還取決于同時存在的其他心血管危險因素(如血脂異常、吸煙、糖尿病、肥胖等)以及合并的其他疾病情況。臨床實(shí)踐中單純高血壓而無其他危險因素的高血壓人群只占一小部分，大部分高血壓患者存在其他危險因素，而且血壓越高，伴隨的危險因素越多[危險因素指吸煙、糖尿病、高血壓、肥胖(BMI≥24)、低HDLC（＜1.04 mmol/L，40 mg/dl）、高TC（≥6.24 mmo1/L，240 mg/dl）]。中國CMCS研究中伴有不同危險因素的患者達(dá)63.6％，正常血壓高值者（120～139/80～89 mm Hg）伴有1～2個或更多危險因素占56.6％,1級高血壓61.7%,2級高血壓67.1%,3級高血壓則達(dá)67.7％。據(jù)我國流行病學(xué)研究顯示，若以單純高血壓無危險因素為1，則高血壓合并1個、2個及3個危險因素來比較，其發(fā)生心血管事件、冠心病事件及腦卒中的相對危險分別增加1.9、3.6及6.7倍；冠心病事件增加3.1、5.8及11.6倍；而腦卒中增加分別為1.7、3.3及7.3倍?？梢娢ｋU因素越多，這些事件發(fā)生危險越大，而且1＋1≠2。
2007年歐洲高血壓指南與我國高血壓指南總體框架相似，但新近增加危險的權(quán)衡指標(biāo)為代謝綜合征，腎臟病及靶器官亞臨床損害或糖尿病，確診心血管病或腎臟病亦要開始降壓藥物治療。表1 我國高血壓治療指南危險分層及預(yù)后注：1級高血壓：SBP 140～159 mm Hg；2級高血壓：SBP 160～179 mm Hg；3級高血壓：SBP≥180 mm Hg或DBP≥110 mm Hg。表1暫沿用1999年指南的危險分層及定義，但量化估計(jì)預(yù)后根據(jù)我國隊(duì)列人群10年心血管發(fā)病的絕對危險，按低危患者＜15％、中?；颊?5％～20％、高?；颊?0％～30％、極高?；颊撸?0％，作為中國人的標(biāo)準(zhǔn)表2 歐洲高血壓指南心血管總危險分層（ESH2007）注：正常血壓：SBP 120～129 mm Hg或DBP 80～84 mm Hg；正常高值：SBP 130～139 mm Hg或DBP 85～89 mm Hg；1級高血壓：SBP 140～159 mm Hg或DBP 90～99 mm Hg；2級高血壓：SBP 160～179 mm Hg或DBP 100～109 mm Hg；3級高血壓：SBP≥180 mm Hg 或DBP≥110 mm Hg。各危險分層中增加危險指高于該分層中平均危險
2 高血壓心血管總危險的治療策略
主要治療目標(biāo)：最大程度降低心血管總危險。治療策略：（1）降低升高的血壓本身;（2）逆轉(zhuǎn)所有相關(guān)危險因素。治療策略重點(diǎn)：降低升高的血壓本身，高血壓治療的益處主要來自血壓降低，我國成人血脂異常治療指南指出，有高血壓或正接受降壓治療者相當(dāng)于有3個其他心血管病危險因素。
心血管病危險綜合征高血壓患者降壓治療的益處：高血壓患者若能降低血壓，達(dá)到目標(biāo)水平，則可以大幅度降低腦卒中、冠心病及其他心血管事件。高血壓治療是否達(dá)到靶目標(biāo)，其心血管病病死率明顯不同。據(jù)Benetos等報道已治療的高血壓患者，男女共8893例，與相匹配未治療患者25 880例，隨訪8～12年。結(jié)果顯示，血壓水平高的比血壓水平較低的心血管病病死率明顯升高(4％ vs. 12％, P＜0.001)，治療未達(dá)標(biāo) (BP≥140/90 mm Hg)甚至比BP≥140/90 mm Hg未治療者生存率更低。
達(dá)到目標(biāo)水平時間越早,持續(xù)時間越長,所有心血管事件減少越多。根據(jù)上述高血壓與心血管病總危險的新理念及治療新策略，如何治療升高的血壓及逆轉(zhuǎn)所有相關(guān)的危險因素，達(dá)到最大限度降低死亡和心血管事件呢？要點(diǎn)有以下6點(diǎn)，即：
2.1 平穩(wěn)降壓(Smooth reduction)
平穩(wěn)降壓是降壓到靶目標(biāo)值中高質(zhì)量降壓的重要內(nèi)容，平穩(wěn)降壓主要指（1）24 h控制血壓平穩(wěn)下降，減少血壓波動即變異；（2）抑制血壓的晨峰現(xiàn)象，以降低心血管事件。動態(tài)血壓研究顯示平穩(wěn)降壓與波動性降壓對靶器官的保護(hù)不同，24 h平穩(wěn)降壓能更好逆轉(zhuǎn)左心室肥厚即保護(hù)靶器官。
血壓變異指一定時間內(nèi)血壓波動程度，它獨(dú)立于平均血壓，能加重靶器官損害，明顯增加心腦血管病的發(fā)生率和病死率，平穩(wěn)降壓可以平滑指數(shù)(SI)衡量，為服藥后血壓24 h變化值的平均值與標(biāo)準(zhǔn)差的比值。平滑指數(shù)越高，降壓越平穩(wěn)。血壓的晨峰現(xiàn)象指清晨時段快速上升，收縮壓比夜間平均上升14 mm Hg,甚至急劇上升70～80 mm Hg，凌晨高血壓的危險是交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺水平升高，心率加快，血流剪切力增加，易使粥樣斑塊破裂，動脈血栓形成，同時凌晨高血壓與兒茶酚胺水平及高凝狀態(tài)易形成動脈血栓，有報道凌晨時段為心肌梗死、心源性猝死及腦卒中的高發(fā)時段。
要平穩(wěn)降壓和控制晨峰現(xiàn)象，應(yīng)選血藥濃度谷峰比值大于50％且有較高平滑指數(shù)的降壓藥物，以控制服藥后18～24 h的血壓水平。現(xiàn)有的長效鈣離子拮抗劑(氨氯地平)、控釋硝苯地平、卡托普利以外的血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素受體阻滯劑(ARB),高選擇性β1受體阻滯劑的長效β受體阻滯劑必索洛爾，控釋美托洛爾均可使用。更改服藥時間，早晨服藥改為臨睡前亦是實(shí)用方法。為平穩(wěn)降壓及控制高血壓晨峰，不宜選用短效藥物，如短效硝苯吡啶片。
2.2 早期降壓(Early reduction)
早期降壓要考慮正常高值(高血壓前期)的干預(yù)，研究顯示成人高血壓界定為140/90 mm Hg是人為的，理想血壓為120/80 mm Hg。正常高值120～139/80～89 mm Hg即增加心血管病風(fēng)險，現(xiàn)有指南主張生活方式干預(yù)，但最近ESH2007高血壓指南中已提出合并危險因素者即使120～139/80～89 mm Hg血壓的患者亦應(yīng)藥物干預(yù)。美國正常高值(高血壓前期)患病率為31%，經(jīng)年齡較正后，男性為39.0%，女性為23.1%。中國黑龍江一項(xiàng)研究顯示患病率為47.0%，男性為51.2%,女性為42.6%。
高血壓前期風(fēng)險：Framingham研究發(fā)現(xiàn)高血壓前期進(jìn)展為臨床高血壓易患因素多，包括內(nèi)皮功能異常、小動脈壁增厚、血管收縮增強(qiáng)、交感及RAAS激活等。4年后進(jìn)展為高血壓比例為49.5%（95%CI 42.6%～56.4%）明顯高于理想高血壓人群25.5%（95%CI 20.4%～31.4%）。
有研究顯示75歲以上高血壓前期患者進(jìn)展為高血壓者達(dá)90.0%。發(fā)生心血管事件風(fēng)險增加1.8倍：美國TROPH研究入組772例患者，年齡30～65歲，血壓130～139/≤89 mm Hg患者，采用藥物坎地沙坦16 mg/d(391例)與安慰劑組(381例)對照，治療2年，停藥后觀察2年。結(jié)果2年血壓升高2.0/1.1 mm Hg。2年高血壓發(fā)生率藥物組13.6％，安慰劑組40.4％，相對危險減少66％(RR 0.34, P=0.001),4年時高血壓發(fā)生率53.2％比63.0％，(RR 0.84，P=0.007)；嚴(yán)重不良事件藥物組3.5％，安慰劑組5.9％，表明4年內(nèi)約有2/3血壓為正常高值(或稱高血壓前期)患者發(fā)展成高血壓，2年內(nèi)只需治療4例高血壓前期患者就能預(yù)防1例發(fā)展成高血壓，其意義是顯然的。2007年ESH指南認(rèn)為正常高值(或高血壓前期)患者，若合并3個以上危險因素、代謝綜合征、1個亞臨床病變、糖尿病或相關(guān)臨床疾病，應(yīng)在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上啟動降壓藥物治療。
對于已確診的高血壓患者，要盡早降壓達(dá)到靶目標(biāo)，從VALUE研究結(jié)果看，不論以纈沙坦為基礎(chǔ)的藥物方案或以氨氯地平為基礎(chǔ)的藥物方案在這項(xiàng)研究的高?；颊咧?，多數(shù)年齡大，有粥樣硬化血管病，用二種方案在用藥6個月內(nèi)降低達(dá)標(biāo)的亞組與未達(dá)標(biāo)的亞組相比，致死及非致死心臟事件、致死與非致死腦卒中、全因死亡、心肌梗死、心衰住院差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示對高血壓患者早期降壓(幾周內(nèi)，而不是幾個月內(nèi))達(dá)到靶目標(biāo)對改善預(yù)后有重要意義。
2.3 長期降壓(Longterm Reduction)
高血壓是個長達(dá)幾十年的慢性疾病，對于治療的長期性要有足夠重視，只有長期治療達(dá)到靶目標(biāo)值才能明顯減少腦卒中、心肌梗死及其他相關(guān)的心血管事件，持續(xù)時間越長，心血管事件越低，心血管危險越低。已經(jīng)發(fā)表的降壓藥物大規(guī)模臨床試驗(yàn)（表3），不論薈萃分析(BPLTCC)，降壓藥物與安慰劑對比，或新藥(ACEI或ARB),CCB與老藥（利尿劑、β受體阻滯劑)對比均可見經(jīng)歷幾年才有明顯降低心腦血管事件及死亡的作用。
2.4 有效降壓(Effective reduction)
據(jù)Lewington等61項(xiàng)前瞻性觀察研究顯示，數(shù)百萬以上成人病例，平均收縮壓下降2 mm Hg,降低冠心病死亡危險7％，腦卒中死亡危險10％。
既往許多大型臨床試驗(yàn)顯示，高血壓治療的益處主要來自血壓降低本身。目前高血壓的界定是人為的，心血管危險與血壓之間的相互關(guān)系是連續(xù)性的，并無較低的閾值。有效降壓治療的目標(biāo)應(yīng)當(dāng)達(dá)到患者能耐受的最大限度的血壓下降，取得最大程度的減少心血管危險。不斷增加的證據(jù)表明，危險下降的主要決定因素是達(dá)到的血壓水平，即靶目標(biāo)值。高血壓患者由于其血壓級別合并危險因素多少，有無靶器官損害，伴隨心血管病及腎臟損害等來評估總危險，分為低危、中危、高危極高危。
ESH/ESC2007高血壓治療指南指出：
（1）高血壓患者的目標(biāo)血壓水平：所有高血壓患者至少降低到140/90 mm Hg以下，如能耐受還應(yīng)降至更低，糖尿病、吸煙及高?；驑O高?；颊咧辽俳抵?30/80 mm Hg，甚至＜120/80 mm Hg；
（2）對老年患者、糖尿病患者以及心血管病患者還應(yīng)考慮降壓治療的額外難度；
（3）哪些患者是目前界定的高危/極高?；颊撸?nbsp; 2007 ESH/ESC高血壓治療指南明確指出：①SBP≥180 mm Hg和/或DBP≥110 mm Hg；②SBP＞160 mm Hg而DBP較低(＜70 mm Hg)；③糖尿??；④代謝綜合征；⑤≥3個心血管危險因素；⑥≥1個下述亞臨床器官損害：心電圖提示左心室肥厚（LVH），尤其負(fù)荷心電圖（UCG）提示左心室肥厚(LVH，尤其向心性肥厚)；動脈僵硬度增加；血清肌酐輕度升高；GFR估計(jì)值和肌酐清除率下降；微量白蛋白尿或白蛋白尿；⑦明確的心血管病或腎臟疾病。
可見2003年ESH/ESC高血壓治療指南目標(biāo)水平130/80 mm Hg只限于糖尿病及慢性腎臟病。而隨著循證醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)證據(jù)的積累,2007年已經(jīng)將血壓界定降至130/80 mm Hg的高危與極高危患者已擴(kuò)展到多個疾病或綜合征。表3 高血壓藥物臨床試驗(yàn)注：db=雙盲對照研究，P=PROB設(shè)計(jì)，M=混和設(shè)計(jì)，E=事件數(shù)；T=數(shù)據(jù) 事件/年×1000
結(jié)果通常以百分比表示，E=事件數(shù)；T=數(shù)據(jù) 事件/年×1000
DIU（利尿劑），BB（β受體阻滯劑），ACEI（血管緊張素受體轉(zhuǎn)化酶抑制劑），CCB（鈣通道拮抗劑）CVE（心血管事件），CVD（心血管病），MI（心肌梗死）
2.5 降壓藥物聯(lián)合治療（Combination therapy）
目前降壓藥物可分為利尿劑、β阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、鈣離子拮抗劑(CCB)及α受體阻滯劑。除α受體阻滯劑缺乏長期大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)證據(jù)外，其他5類降壓藥物都可以作為降壓治療的起始用藥和長期維持用藥。但各類單藥劑量治療降壓幅度為10 mm Hg左右，即“10的法則”，對大多數(shù)患者難以達(dá)標(biāo)，尤其對于高危/極高?；颊撸溲獕喊心繕?biāo)也比較低，難以達(dá)到，所以大多需聯(lián)合2種或以上降壓藥物治療。而當(dāng)前降壓藥物的聯(lián)合治療為當(dāng)今高血壓治療的主流策略。
高血壓最佳治療(HOT)及英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)中證明，要嚴(yán)格控制血壓，約70％的患者需聯(lián)合2種或以上的降壓藥物。目標(biāo)血壓越低，聯(lián)用藥物的比例及藥物種類亦越多，收縮壓較舒張壓更難控制。
2.5.1 哪些患者需要聯(lián)合治療
絕大部分高血壓患者Ⅱ級(BP 160/100 mm Hg)以上，或者即使Ⅰ級高血壓合并3項(xiàng)危險因素或已有靶器官損害，或同時有糖尿病，或伴有臨床心血管病的高危/極高危患者，以及老年高血壓、收縮期高血壓患者，或者超過目標(biāo)血壓20/10 mm Hg時的患者需要藥物聯(lián)合治療。
藥物合理聯(lián)合，要有藥理學(xué)基礎(chǔ)，各個藥物作用時間相一致，配比成分的劑量合適才能達(dá)到優(yōu)化。降壓藥物的共同作用為降低血壓，但各類降壓藥物的作用機(jī)理、作用強(qiáng)度，對糖、脂、水鹽代謝的影響、不良反應(yīng)及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級別等有所不同。理論上為患者選擇降壓藥物時要考慮：（1）高血壓級別或嚴(yán)重程度；（2）伴隨危險因素及數(shù)量；（3）靶器官損害有無及程度；（4）合并疾病的臨床情況；（5）選用藥物有無減少心血管發(fā)病和死亡的證據(jù)和力度；（6）與患者并存疾病的藥物之間有無相互作用。實(shí)踐用藥上，還需考慮當(dāng)?shù)氐乃幬锕?yīng)情況和患者的經(jīng)濟(jì)能力。
采用低劑量不同作用機(jī)制的降壓藥物聯(lián)合，使之優(yōu)勢互補(bǔ)，其協(xié)同作用不僅增加降壓效果，同時減少不良反應(yīng)，并且易于達(dá)到降壓目標(biāo)值。
2.5.2 哪些降壓藥物聯(lián)合屬于優(yōu)化方案
比較ESH/ESC2003年與2007年高血壓治療指南，可見到6種抗高血壓藥物聯(lián)合的六角形有了明顯改變(圖1)，α受體阻滯劑由于缺乏大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)的證據(jù)[在抗高血壓和降脂治療預(yù)防心臟病發(fā)作試驗(yàn)（ALLHAT）研究中α受體阻滯劑因心衰發(fā)生明顯多于氯噻酮而提前中止]，與α受體阻滯劑的聯(lián)合已不在推薦之列。利尿劑與β阻滯劑聯(lián)合，代謝異常較明顯，故ESH/ESC2007年高血壓治療指南認(rèn)為在代謝綜合征及糖尿病高危的患者中不宜應(yīng)用。噻嗪類利尿劑與保鉀利尿劑(螺內(nèi)脂，氨苯喋啶等)聯(lián)用可防噻嗪類引起低血鉀及預(yù)防猝死，預(yù)防葡萄糖耐受不良及減少糖尿病引起低血鉀。ACEI與ARB的聯(lián)合可能降壓更多，降低糖尿病及非糖尿病性蛋白尿，并可改善心力衰竭，但2種組合的優(yōu)勢尚需更多證據(jù)。六角形方框中推薦的優(yōu)化聯(lián)合為鈣拮抗劑聯(lián)合ACEI，或ARB,或β阻滯劑，實(shí)線代表普通高血壓人群首選的聯(lián)合用藥。鈣拮抗劑聯(lián)合ACEI，或ARB,對糖尿病及慢性腎臟病、腦卒中屬于優(yōu)化方案。
已經(jīng)證明優(yōu)化組合方案為歐洲最大規(guī)模高血壓臨床研究ASCOT試驗(yàn)，納入19 257例高血壓患者，其高血壓部分為ASCOTBPLA氨氯地平±培哚普利與阿替洛爾±芐氟噻嗪比較，結(jié)果顯示CCB±ACEI比β阻滯劑±利尿劑主要終點(diǎn)非致死心肌梗死＋致死性冠心病降低10％(P=0.1052)，心血管死亡下降24％(P=0.0010)，全因死亡下降11％(P=0.0247)，冠脈事件下降13％，致死及非致死腦卒中下降23％(P=0.003)，其他如新發(fā)糖尿病下降30％(P＜0.0001),新發(fā)腎功能損害下降15％(P=0.0187)。 最近ESC2007年會議大規(guī)模臨床試驗(yàn)ADVANCE試驗(yàn)(the Action in Diabetes and Vascular disease:Preter AX and diamicroNMR Controlled Evaluation)培哚普利和吲達(dá)帕胺復(fù)合制劑(商品名百普樂)及格列齊特緩釋片對糖尿病和血管疾病干預(yù)的評估對照研究，以小劑量培哚普利/吲達(dá)帕胺復(fù)合制劑（百普樂）與安慰劑比較，11 140例患者，平均隨訪4.3年。結(jié)果百普樂組較對照組大血管及微血管一級終點(diǎn)下降9%，總死亡率下降14%，心血管疾病相關(guān)死亡率下降18%，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。未發(fā)生嚴(yán)重藥物相關(guān)不良反應(yīng)，血壓正常組也同樣得益。為當(dāng)前糖尿病降壓治療的優(yōu)化方案。對于不同高危/極高危人群更多的優(yōu)化方案正在進(jìn)行之中。
圖1 ESC/ESH2007更新高血壓指南的聯(lián)合用藥
2.5.3 單純收縮期高血壓
收縮期高血壓患者SBP>160 mm Hg而DBP較低(＜70 mm Hg) 時，也為高危/極高危患者，多見于老年人。在INVEST(國際維拉帕米爾群多普利研究)研究中，隨血壓的下降心血管事件也逐漸下降，但出現(xiàn)J型曲線，即血壓下降至115/70 mm Hg時心血管事件有所增加，尤其當(dāng)DBP＜70 mm Hg時更明顯。分析顯示DBP＜70 mm Hg時或＜60 mm Hg時心臟冠脈供應(yīng)減少，心肌梗死增加?，F(xiàn)有降壓藥物在降SBP時同時也降DBP，對于這類高?；颊咧委熓掷щy。
2.6 總危險治療治療所有相關(guān)的可逆性危險因素(Totalrisk reduction)
ESH/ESC2007高血壓治療指南再次強(qiáng)調(diào)指出，高血壓時常伴有代謝異常的危險因素及亞臨床器官損害，所有高血壓患者不僅應(yīng)按高血壓程度也必須按同時存在的其他危險因素，靶器官損害及伴隨疾病的總危險來采取治療策略。
總危險通常以10年內(nèi)心血管事件的絕對危險來表示，年齡是重要的危險因素，但年輕人即使血壓很高有附加危險因素絕對危險也低，故建議與人群平均危險比較，采取相對危險來決定治療策略。
（1）有基礎(chǔ)疾病：對于前述高危/極高?；颊哂信R床心腦血管病、腎臟疾病、糖尿病患者，除治療其原發(fā)伴隨疾病外，血壓控制靶目標(biāo)為130/80 mm Hg,患者糖尿病腎病尿蛋白排出>1 g/24 h，血壓則為125/75 mm Hg更佳。
（2）調(diào)脂藥物：有確診心血管病或2型糖尿病患者應(yīng)考慮他汀療法使血漿TC及LDLC分別降到＜4.5 mmol/L(175 mg/dl)及＜2.6 mmol/L(100 mg/dl),如可能也可再低些，后者為2.01 mmol/L(80 mg/dl)。高血壓患者無明顯心血管病，但有心血管高危險(10年內(nèi)≥20％事件危險)應(yīng)考慮他汀類藥物治療，即使基線TC及LDLC并不升高。
（3）抗血小板治療：無心血管事件的高血壓患者，若無潰瘍病及其他出血危險,應(yīng)用小劑量阿司匹林(75～150 mg/d)，年齡>50歲，血清肌酐水平輕度升高或有一項(xiàng)高心血管危險都應(yīng)服阿司匹林，但為了避免腦出血的危險，應(yīng)在血壓控制后再進(jìn)行抗血小板治療。
（4）血糖控制：有效血糖控制在高血壓及糖尿病患者中極為重要，這種患者飲食控制及藥物治療糖尿病應(yīng)將空腹血糖降至≤6.1 mmol/L(108 mg/dl)糖化血紅蛋白(HbA1c)＜6.5%(至少應(yīng)＜7.0%)。
（5）降壓與降脂藥物聯(lián)合治療：高血壓伴有高膽固醇癥患者的大型隨機(jī)對照研究ASCOT為示范性試驗(yàn)，是較全面控制高血壓及多個有關(guān)心血管危險因素的典型。研究入選19 257例高血壓患者，降壓聯(lián)合降脂。高血壓部分稱為ASCOTBPLA亞組，以氨氯地平±培哚普利與阿替洛爾±芐氟噻嗪二種方案對比。第二部分為19 257例中的10，305例患者，血漿總膽固醇TC≤6.5 mmol/L(250 mg/dl),患者進(jìn)行降脂治療，以阿伐他汀10 mg/d與安慰劑對照，采取雙盲設(shè)計(jì)設(shè)為ASCOTLLA亞組?；颊呋€血壓≥160/100 mm Hg(未治療)，或已用降壓藥物者≥140/90 mm Hg，年齡40～79歲，沒有心肌梗死或臨床冠心病，但同時有3個或3個以上心血管危險因素。隨訪時間預(yù)定5年。結(jié)果顯示，在氨氯地平±培哚普利降壓聯(lián)合降脂基礎(chǔ)上治療3.3年時，ASCOTLLA降脂部分與安慰劑組比主要終點(diǎn)非致死心梗和致死性冠心病下降36％(P=0.0005)，提示降壓加降脂獲益更大。ASCOT試驗(yàn)成為第一個唯一在全因死亡的心血管死亡都出現(xiàn)明顯差異的大型活性藥物對照的高血壓臨床研究。提示降壓加降脂獲益更大。正進(jìn)行的降壓降脂降糖的ACCORD試驗(yàn)必將有助于認(rèn)識控制總危險的益處。至于代謝綜合征、亞臨床器官損害如左室肥厚、頸動脈斑塊/內(nèi)膜中層厚度(IMT)增厚及微量白蛋白尿等損害，在控制后的益處亦為臨床試驗(yàn)或其亞組分析所證實(shí)。結(jié)語
隨著循證醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與完善，對高血壓及伴隨危險因素與伴隨疾病的研究，需將高血壓發(fā)生心血管事件及死亡的風(fēng)險作危險評估，區(qū)分低危、中危、高危及極高危。治療策略上高舉明燈，控制總危險，不僅控制高血壓本身而且要逆轉(zhuǎn)所有的危險因素，即控制總危險的策略是降低心血管事件及死亡的關(guān)鍵。但循證醫(yī)學(xué)是群體治療，臨床實(shí)踐中治療患者是個體治療，患者千變?nèi)f化，差異很大且隨時間所變化，很多患者不符合循征臨床試驗(yàn)的入選和排除標(biāo)準(zhǔn)，因此，廣大臨床工作者在面對高血壓患者時，要作出個體化的危險評估與治療策略，記住SELECT代表6個要點(diǎn),確定血壓靶目標(biāo)值及降壓藥物優(yōu)化組合與其他調(diào)脂、抗血小板等藥物的聯(lián)合，都需仔細(xì)斟酌，使之更加個體化、科學(xué)化、有效化、經(jīng)濟(jì)化，達(dá)到減少心血管事件，降低病殘率及死亡率，為保障人民健康，延長有質(zhì)量的壽命，為科學(xué)發(fā)展創(chuàng)新型祖國努力奮斗。
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