體位性低血壓的診斷 1995年美國自主協(xié)會與美國神經(jīng)病學(xué)學(xué)會共同委員會將體位性低血壓診斷標(biāo)定義為：在體位由平臥位改變?yōu)橹绷⑽?分鐘內(nèi)，收縮壓下降≥20 mm Hg 和或舒張壓下降≥10 mm Hg。在《中國高血壓防治指南2010》也運用了上述標(biāo)準(zhǔn)，并強調(diào)同時出現(xiàn)低灌注癥狀，如頭暈、眩暈、乏力、惡心、視物模糊、言語不清、平衡失調(diào)、心絞痛等，如果平均動脈壓下降到腦血流自我調(diào)節(jié)的限度以下，則出現(xiàn)暈厥或全身癲癇樣發(fā)作。 雖然此標(biāo)準(zhǔn)易于在實踐中篩查及標(biāo)準(zhǔn)化，但在老年體位性低血壓診斷中存在局限性，有些患者在站立更長時間后出現(xiàn)血壓下降，有些患者出現(xiàn)顯著的體位性低血壓癥狀，而血壓下降小于上述標(biāo)準(zhǔn)。 JNC7根據(jù)臨床實際，將此診斷標(biāo)準(zhǔn)更改為：直立位收縮壓下降 ＞ 10 mm Hg，并出現(xiàn)頭暈或暈厥的癥狀，即血壓降低出現(xiàn)腦灌注不足者即屬體位性低血壓。
臨床評估 對高血壓合并體位性低血壓患者在治療前應(yīng)進行臨床評估，根據(jù)患者情況調(diào)整降壓治療方案，預(yù)防和治療體位性低血壓，改善患者生活質(zhì)量。 ●通過病史采集和體格檢查，了解是否合并存在心血管和神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 ●通過24 小時動態(tài)血壓測定，了解患者血壓波動規(guī)律、夜間和晨起血壓負荷情況。 ●行臥立位血壓監(jiān)測，了解血壓下降速度及持續(xù)時間。 ●評估用藥情況，注意可能導(dǎo)致或加重體位性低血壓的藥物，除降壓藥外，還有抗精神病藥物、硝酸酯類血管擴張劑、α受體阻滯劑等。 根據(jù)評估資料判斷個體患者目前最主要的危險是心血管危險還是體位性低血壓可能誘發(fā)的暈厥或跌倒、骨折等危險，從而作為判斷患者強化何種治療的依據(jù)。 高血壓合并體位性低血壓時，如何降壓 高血壓與體位性低血壓同時存在會造成治療上的矛盾，治療任何一方都有可能加重另一方。目前各個高血壓防治指南均建議定期測量臥立位血壓評估是否存在體位性低血壓。治療原則是既降低基礎(chǔ)血壓，又避免體位性低血壓。 不建議停用降壓藥 目前無任何循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明高血壓合并體位性低血壓停用降壓藥有益，卻有證據(jù)表明降壓治療可同時改善體位性低血壓發(fā)生，故在臨床實踐中不建議因擔(dān)心暈厥等癥狀再發(fā)而停用降壓藥物。降壓藥物可考慮減量，或調(diào)整為不易誘發(fā)體位性低血壓的降壓藥物，并尋找其他誘發(fā)體位性低血壓的因素。 酌情調(diào)整降壓目標(biāo) 過度強調(diào)降壓達標(biāo)可能增加體位性低血壓風(fēng)險。《中國高血壓防治指南(2010 年)》建議老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至＜150/90 mm Hg，如能耐受可降至＜140/90 mm Hg。對于＞80 歲的高齡老年高血壓患者的血壓應(yīng)降至＜150/90 mm Hg。對于單純收縮期高血壓患者，建議當(dāng)舒張壓＜60 mm Hg時，如收縮壓＜150 mm Hg，則觀察，可不用藥物；如收縮壓在150～179 mmHg，則謹慎用小劑量降壓藥；如收縮壓≥180 mm Hg，則用小劑量降壓藥。但老年高血壓患者存在J 型曲線效應(yīng)，即基線收縮壓在＜130 mm Hg者進一步降壓則心血管不良事件明顯增加。 因此可根據(jù)臥立位血壓變化情況適當(dāng)調(diào)整降壓目標(biāo)，如立位收縮壓＜120 mm Hg，即使坐位收縮壓＞150 mm Hg，也不建議繼續(xù)滴定降壓藥物劑量。 根據(jù)血壓負荷調(diào)整降壓藥物 如果體位性低血壓伴夜間高血壓，建議選擇相對短效的降壓藥物，可選用硝酸甘油皮貼(清晨移去)作為晚間用藥，一則可以降低夜間血壓負荷，有助于降低未來心血管事件危險；二則，即使降壓藥物誘發(fā)夜間低血壓，但夜間患者直立位活動少，而藥物短效對于次晨直立位血壓影響較小，從而減少了跌倒風(fēng)險。且腎素活性在夜間開始升高，晨起達到高峰。 有研究發(fā)現(xiàn)，ACEI/ARB夜間用藥可使夜間高血壓從63%降至17%。噻嗪類利尿劑對鹽敏感性夜間高血壓有效。因血管擴張劑可激活RASS 系統(tǒng)和壓力反射，不建議睡前應(yīng)用血管擴張劑以免加重夜間高血壓。但有研究報道，睡眠時使用硝酸甘油貼膜，清晨移去，可有效降低夜間臥位血壓，而不影響白晝血壓。 如何預(yù)防和治療體位性低血壓 非藥物措施 祛除導(dǎo)致體位性低血壓的病因：若因血容量不足，可適當(dāng)增加飲水量，快速飲水500 ml 可在5～15 分鐘后升高血壓，但對于夜間高血壓者應(yīng)避免睡前使用縮血管藥和增加水分攝入。藥物或相關(guān)疾病導(dǎo)致的體位性低血壓，則僅需予以減量、停用或更換藥物，治療原發(fā)疾病。 避免可能引起體位性低血壓的因素：如快速起床、洗熱水澡、長時間臥床，增加腹壓或胸腔壓力的動作如便秘、排尿用力過度或抬重物時憋氣等，飽餐和大量飲酒。 堅持適當(dāng)體育鍛煉：如踮腳、踏步、屈膝、下蹲等，進行階段性體位變化， 建議“慢三拍”即3 個30 秒，由臥位轉(zhuǎn)為立位時可以先安靜30 秒再坐起來，坐30 秒無頭暈、不適再站起來，站起來再30 秒后再走，站立時進行腿部交叉，以促進靜脈回流增加回心血量。酌情使用彈力長襪及緊身腰帶。 臥位時床頭抬高10°～20°，能促進腎上腺素的釋放及刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)。 藥物治療措施 如果體位性低血壓持續(xù)存在且有明顯癥狀，發(fā)生跌倒、暈厥或骨折等危險較高，可考慮暫時停用降壓藥物，并在白天使用短效藥物治療體位性低血壓。由于擬交感藥物米多君、鹽皮質(zhì)激素氟氫可的松可能升高臥位血壓，應(yīng)避免下午或長期使用。隨著年齡增長，部分中老年高血壓患者的血壓有下降趨勢，可能成為正常血壓，對這部分體位性低血壓患者可應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素等予以治療。 對于老年高血壓患者，應(yīng)評估其心血管風(fēng)險及體位性低血壓存在情況，選擇合適的治療方案，力爭達到降壓目標(biāo)，同時盡量避免誘發(fā)體位性低血壓的因素，加強患者健康教育，以非藥物措施為主，藥物治療為輔預(yù)防控制體位性低血壓。 作者
