張鶴年 上海市名老中醫(yī)門診部主任醫(yī)師
中風(fēng)是老年人致殘率最高的疾病。在中醫(yī)臨床上歷來被列為風(fēng)、勞、臌、膈四大難治病種之首。
經(jīng)驗證明一發(fā)病即應(yīng)馬上送醫(yī)院診治，抓緊發(fā)病后24小時內(nèi)的最佳治療“時間窗”，能達(dá)到最好的治療效果，無論是腦外科的手術(shù)治療或中西醫(yī)的保守治療，均應(yīng)在此時刻內(nèi)進(jìn)入計劃療程。這是救治病人的關(guān)鍵所在。
如果中風(fēng)病發(fā)后，沒有進(jìn)行及時有效的治療，偏癱是最常見的后遺癥。
缺血性中風(fēng)如腦梗塞，中醫(yī)一般常用益氣行氣、活血化淤而取得療效。清代名醫(yī)王清任曾創(chuàng)建治療中風(fēng)偏癱名方“補陽還五湯”，在創(chuàng)建此方時提出了年邁人體元氣虛虧，余氣并歸一側(cè)的理論：提出人體原有十分之氣，由于虧損五成，則留下五成之氣，全歸于一側(cè)，致另一側(cè)無氣而偏癱。此時臨床表現(xiàn)不啻半身不遂，并有口舌歪斜，言語蹇澀等，中醫(yī)名之為中經(jīng)絡(luò)。此時有的病人有強笑或神情較呆滯的表現(xiàn)。
補陽還五湯是目前中醫(yī)治療中風(fēng)偏癱氣虛血淤型的主方，如果辨證正確，施藥恰當(dāng)，療效還是肯定的，其方劑組成的特點是：補氣的黃芪用量是其他所用活血化淤藥如當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁等總量的五倍，適用于中風(fēng)病的氣虛血淤型，而此型在中風(fēng)偏癱病中，據(jù)一組數(shù)據(jù)統(tǒng)計占57%；其余臨床證型有痰熱腑實型、風(fēng)痰阻絡(luò)型和腎虛精虧型等。
據(jù)現(xiàn)代藥理研究，本方擴張血管，解除平滑肌痙攣，降低血脂及促進(jìn)損傷神經(jīng)元修復(fù)等作用。本方主藥黃芪，為氣中之帥藥，筆者曾對幾組中風(fēng)偏癱病人進(jìn)行過觀察，這些病人用黃芪劑量分別是120克、60克、30克。觀察結(jié)果以120克者效最著，其次是60克，再次為30克?？梢娗宕跚迦翁岢鳇S芪為四兩，有其臨床依據(jù)的。
當(dāng)然在臨床具體應(yīng)用還需視痰濕之有無、胃氣之盛衰而定。例如黃芪用量在120克時，必須加入健脾之六神曲、焦白術(shù)、炙內(nèi)金等，可防止黃芪因量大而出現(xiàn)中氣壅塞；同時在益氣活血方藥中必要時再加入如玫瑰花、玳玳花、菖蒲等芳香行氣之味療效尤佳，正是中醫(yī)理論所述：氣為血之帥，氣行則血行。
筆者曾收治一位中學(xué)時的老師，入院后即進(jìn)行三次溶栓療法，并同時以補陽還五湯加減治療，收到了良好的效果。
中西藥物治療對中風(fēng)的及時救治，當(dāng)然是極其重要的，但本文重點強調(diào)的是：及早對中風(fēng)肢體康復(fù)訓(xùn)練也同樣極為重要。
中風(fēng)偏癱一旦發(fā)生后，只要病員生命體征穩(wěn)定，應(yīng)盡早進(jìn)行癱瘓肢體的康復(fù)訓(xùn)練，一般在缺血性中風(fēng)三天后，出血性中風(fēng)七天后，即可開始被動肢體訓(xùn)練，以后由被動訓(xùn)練逐漸進(jìn)入肢體主動訓(xùn)練，這種康復(fù)訓(xùn)練是必需的，如果錯過早期最佳康復(fù)期不止受損的神經(jīng)元不易恢復(fù)，而且人體低級中樞的興奮性受不到高級中樞的有效控制，以致出現(xiàn)癱瘓肢體肌痙攣癥的出現(xiàn)，這就為日后康復(fù)埋下了很大的障礙。
在進(jìn)行中風(fēng)病人康復(fù)訓(xùn)練的同時，作為醫(yī)生這時必須進(jìn)行仔細(xì)深入的心理疏導(dǎo)，使病人不斷樹立起堅強的信心和信念：堅信自己能通過一定時期循序漸進(jìn)的訓(xùn)練能達(dá)到基本康復(fù)，生活基本自理乃至完全自理的目的。
因此能否使病人邁上康復(fù)成功之道關(guān)鍵有三個方面：第一要靠醫(yī)師心理疏導(dǎo)，第二要靠病人自身信心和毅力，第三要靠實際效果顯露后，進(jìn)一步反饋增添病員康復(fù)的信心。
我的老師入院后經(jīng)顱腦CT檢查證實為右頂部腦梗塞，因此引起左上、下肢癱瘓和右側(cè)輕度面癱，有輕度運動性失語，說話時構(gòu)音不全，語言欠清，也流露出自己來日不長，甚為消沉的情緒。
我以回憶課堂上他曾給我們授課的內(nèi)容，逐步重啟他的心靈。我說，老師的講課使我知曉了人生的過程，老師曾講過自然生物鏈：植物生長茂盛，人就需要這些作為自己的食物，賴以生長，以后人亡故后埋葬于土壤，就作為腐殖質(zhì)以供植物營養(yǎng)。老師會心地微笑了，因為看到知識已種植到下一代的學(xué)生身上，很是欣慰。
然后我又向老師回憶了授給的用進(jìn)廢退理論，并示范如何運用健側(cè)右手漸漸用力牽拉通過床頂上的活輪拉動左側(cè)癱瘓的肢體。同時教其家屬握住老師的左側(cè)癱瘓上肢，以肘部為支點，反復(fù)向上抬舉，這樣每遍由少到多鍛煉10至20次，每天上、下午各一套，上述為上、下肢肢體被動訓(xùn)練。
在指導(dǎo)病員肢體訓(xùn)練前還要補充說明四點：一、這種被動訓(xùn)練只要在生命體征穩(wěn)定的情況下，實施得越早越好。二、對不同的病人，要因人而異進(jìn)行不同的心理疏導(dǎo)，這樣才能使其樹立起康復(fù)的信心，靠著必勝的信念，病人又在家人積極鼓勵下，會不斷地見到每次細(xì)微的進(jìn)步。三、次數(shù)與幅度均須循序漸進(jìn)。四、每次訓(xùn)練均不能在饑餓氣虛的狀態(tài)下進(jìn)行，因在氣虛狀態(tài)下不利于脈絡(luò)之暢通。
不少腦中風(fēng)后偏癱病人，癱側(cè)運動神經(jīng)喪失明顯，但感覺神經(jīng)功能尚可，這就能給康復(fù)項目留下不少的余地，如給他一副積木讓其游戲，鼓勵他以健手與病手一起觸摸不同立體幾何形狀的積木塊。這對病人興趣的提高和功能的恢復(fù)是極有利的。我的老師經(jīng)過38天住院治療，左上肢肌力恢復(fù)到3度，左下肢肌力恢復(fù)到4度。老師出院回家繼續(xù)進(jìn)行肢體功能康復(fù)鍛煉。
老師回家后我又重新給他做了體檢，心律、心率、肺呼吸音、血壓均正常，右側(cè)口角輕度歪斜，左上肢肌力3度，肩關(guān)節(jié)外旋、肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)屈曲。左下肢肌力4度，髖、膝關(guān)節(jié)均呈不同程度的屈曲，這是由于腦組織某些破壞，導(dǎo)致正常神經(jīng)回路受損，使骨骼肌神經(jīng)經(jīng)各種組合模式喪失平衡。舌苔薄，舌質(zhì)淡紫、邊見齒印，脈弦細(xì)尺部虛弱。中醫(yī)辨證為精氣虛虧、血瘀阻絡(luò)。
治擬填補精髓、益氣化瘀通絡(luò)。擬三才封髓丹合補陽還五湯加減治療，并將此方制成膏方，目的便于服用，且口感好，處方：天門冬120克、熟地黃300克、白參100克另煎兌入、黃柏30克、砂仁20克、炙甘草10克，上述為三才封髓丹組成。醫(yī)方集解云：此方天冬能補肺生水，人參能補肺益氣，熟地能補腎滋陰。方中有天地人之名，而補亦在上中下之分，使“天地位育，參贊居中，故有三才之稱”。加黃柏以入腎滋陰，砂仁以入脾行滯，甘草調(diào)和諸藥。以下再加入以補陽還五湯為主的方藥：炙黃芪500克以補氣，氣行則血行；當(dāng)歸100克以養(yǎng)血和血，川芎100克以行血中之氣；赤芍60克、紅花30克、桃仁30克三藥均有活血之功，再加全蝎15克、蜈蚣15克，二蟲均有祛風(fēng)通絡(luò)解痙之效用，使癱側(cè)肢體肌肉異常肌張力得到松解。上藥共煎五次，以紗布濾過盡取其汁，并以文火徐徐濃縮、以長木棒不斷拌勻直至木棒斜向捋出能出旗樣藥面為度。并以已烊化了的鱉甲膏120克、龜板膏120克、阿膠120克拌入藥汁，并加蜂蜜50克，制成膏滋藥。每天服二次，每次以一湯匙用溫開水沖服。
由于中風(fēng)后的癱瘓肢體聯(lián)帶動作，是康復(fù)中必須克服的病態(tài)；故除服中藥外，同時需要進(jìn)行中風(fēng)康復(fù)治療。如讓病員仰臥位，康復(fù)師即站在其偏癱側(cè)，一手扶握患側(cè)上臂近肘關(guān)節(jié)處，另一手握其患手，二手抬其肩關(guān)節(jié)向上伸展并呈90度彎曲，此時肘關(guān)節(jié)也順勢地呈90度，隨后漸漸地將肘關(guān)節(jié)伸展，經(jīng)多次訓(xùn)練往往可伸展接近達(dá)180度。這樣經(jīng)過多次訓(xùn)練患側(cè)左上肢聯(lián)帶動作就有了明顯的改善，漸漸活動程度也好得多。因為以最大限度地抑制這些肌痙攣，并糾正因痙攣帶來的聯(lián)帶運動，是中風(fēng)康復(fù)治療的重要關(guān)鍵。
對于下肢聯(lián)帶運動的解脫也是這樣憑著耐心細(xì)心的康復(fù)訓(xùn)練而取得成功。老師左下肢肌力雖已達(dá)到4度，但屈肌的緊張度也高，使其行走，但左足面不能完全與地面接觸，并且平衡性極差。如果在平臥位，即可發(fā)現(xiàn)：在伸展下肢時有髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收、內(nèi)旋；而屈曲下肢時有髖關(guān)節(jié)的外展、外旋。為克服這種下肢聯(lián)帶運動，在病人平臥的情況下，康復(fù)師在其左側(cè)幫其踝關(guān)節(jié)保持背屈，在糾正髖關(guān)節(jié)外展、外旋的狀況下，使屈曲動作完成；接著又幫助其髖關(guān)節(jié)在不斷糾正內(nèi)收、內(nèi)旋的情況下完成下肢伸展運動。上述的反復(fù)訓(xùn)練，為日后直立行走打下了重要基礎(chǔ)。因此康復(fù)訓(xùn)練決不僅在于肌力的增加；最主要的在于對上述聯(lián)帶動作的克服和消除。病態(tài)的聯(lián)帶動作消除得越多則日后于活動姿勢越正確。
接著我們進(jìn)入下地直行訓(xùn)練，開始時必須十分小心，防止直立性低血壓產(chǎn)生，因此起床動作越緩慢越好。在緩慢移動腳步進(jìn)入二杠之間，教其已練就的二肩夾住左右二杠，慢慢小步向前學(xué)步。這樣每天上下午各一次。開始時，能完成一次就使大家非常滿意了。有了一次的成功，信心幾乎增加了十倍，具體操練時應(yīng)是健手握住雙杠的一桿，此時健手與健足是在一條線上。接下來是健手握住向前伸約30厘米，并握住杠桿，抬起患足向前跨步，此后體重漸轉(zhuǎn)移至患腿上，最后再邁走健足向前與患足相平。雙杠訓(xùn)練這一項是康復(fù)過程中非常重要的一步，陪訓(xùn)員要有耐心，病人要有信心，允許慢慢地、漸漸地、反復(fù)地進(jìn)行。隨著體力的增強，每次訓(xùn)練時間可逐漸延長，一般以不超過半小時為宜；并且每次功能鍛煉前后一定要測血壓，按脈搏頻率，如血壓過高或心率過快，可隨時隨地暫停鍛煉。這樣經(jīng)過近三個月的雙杠中行走，不但左下側(cè)癱有了很明顯的功能提高，而且左上肢肌力也有所進(jìn)步。訓(xùn)練到一定熟練度后，可試著放松手指，僅以手掌扶持扛桿，就能進(jìn)在杠桿內(nèi)進(jìn)行行走。
接下來的拐杖訓(xùn)練，開始時必須要有家人在陪伴，以防跌跤，一般應(yīng)選用四腳拐杖，它比一般T形拐杖穩(wěn)定得多。其訓(xùn)練步法是拐杖移向前方30厘米，再慢慢跨出患腿向前，身體重心漸漸落在患側(cè)下肢，最后再由健側(cè)邁步向前與患足相平。約經(jīng)一個多月鍛煉后老師就能在大客廳內(nèi)拄著拐杖自由行了。老師能恢復(fù)得如此滿意，我們都非常感激周先生的奮力相助，他來上海已半年多，日本妻子來電要他回去處理正骨院不少事情。他就懷著娘舅康復(fù)的喜悅之心飛回了東瀛。
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