中國研究型醫(yī)院學(xué)會糖尿病學(xué)專業(yè)委員會聯(lián)合醫(yī)咖會推出：研醫(yī)論道。針對糖尿病領(lǐng)域的指南、最新文獻、會議資訊，學(xué)會專家深度解讀，全方位剖析領(lǐng)域熱點！第21期由解放軍三零五醫(yī)院的祝開思教授帶來『糖尿病合并精神心理疾病』的精彩總結(jié)。本欄目持續(xù)更新，敬請關(guān)注！
目前，糖尿病發(fā)病率日益升高，預(yù)計到2035年，糖尿病患者人數(shù)將增至5.92億人次。而在眾多糖尿病患者中，合并焦慮、抑郁甚至精神分裂等重型精神障礙的患者也逐漸增多，但因該類患者臨床癥狀隱匿、復(fù)雜，臨床上關(guān)注不足，易于誤診、漏診而延誤治療，對患者精神心理和身體健康造成了很多不利影響。
因此，本文從糖尿病合并精神心理疾病的流行病學(xué)、發(fā)病機制、臨床特點、診斷、治療及預(yù)后等多個方面，進行詳細的闡述、系統(tǒng)的梳理，幫助臨床醫(yī)生更加全面的認識疾病，掌握確實有效的診治方法。
一、流行病學(xué)
近些年，糖尿病患者合并精神心理疾病情況呈逐年上升情況。多個研究表明，與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發(fā)生焦慮、抑郁甚至精神分裂癥等重型精神障礙的機率明顯升高[1]。同時，既往已有精神障礙的患者，其糖尿病的發(fā)生率也高于普通人群[2]。
二、發(fā)病機制
糖尿病合并精神心理疾病的共病率如此之高，但其發(fā)病機制目前尚未完全闡明。目前，其可能的發(fā)病機制主要集中在以下幾個方面：
1、遺傳和社會心理因素。多項研究表明，同一個致病基因在精神分裂等精神心理障礙及糖尿病的發(fā)生、發(fā)展過程中，都有一定的作用[3]。說明在精神心理障礙和糖尿病之間，存在著基因遺傳學(xué)上的密切聯(lián)系，在生活環(huán)境和社會心理應(yīng)激如共同的患病危險因素的刺激下，可以共同發(fā)生。
2、神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，在糖尿病合并精神心理疾病的發(fā)生發(fā)展過程中有重要的作用。其中，HPA軸的功能紊亂，在糖尿病合并抑郁癥中有多方面的作用[4,5]。而另有研究表明，內(nèi)分泌系統(tǒng)的紊亂，如中樞腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的分布減少、多巴胺功能的紊亂等[6]，均在糖尿病合并精神分裂癥的發(fā)病過程中有重要的作用。
3、抗精神病藥物，在糖尿病和精神心理疾病的共病過程中也有一定的作用。
首先，基因?qū)W研究表明，抗精神病藥物的作用靶點為糖尿病和精神心理疾病的共病基因；其次，抗精神病藥物可引起機體內(nèi)炎癥因子濃度升高，后者作用于攝食中樞，引起攝食增多，體重增加，最終可導(dǎo)致糖代謝異常。
再次，抗精神病藥物可與包括5羥色胺在內(nèi)的多種神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)合，改變機體食欲和睡眠的周期，引起肥胖[7]。最后，抗精神病藥物可直接或間接的引起胰島素、瘦素和脂聯(lián)素等激素水平的變化，導(dǎo)致血糖升高、BMI增加等變化，引起糖代謝紊亂。
另外，不同類型的抗抑郁藥物，也對患者糖代謝有不同的影響，其中，以氟西汀為代表的選擇性5-HT再攝取抑制藥(SSRI)和其它新型抗抑郁藥物，對糖尿病患者的血糖代謝影響較小，可作為糖尿病合并抑郁癥患者的一線治療藥物。
三、臨床特點
在臨床上，該病發(fā)病隱匿，識別度較低，臨床的早期診斷率較低。目前的研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病合并精神心理疾病的常見臨床表現(xiàn)，主要有以下幾種：神經(jīng)衰弱綜合征、焦慮抑郁、認知障礙、幻覺和妄想及意識障礙。其中，焦慮抑郁是最為常見的表現(xiàn)。
四、診斷
對糖尿病患者進行精神心理疾病的診斷時，需仔細觀察患者的臨床癥狀，結(jié)合精神心理疾病的臨床特點、相關(guān)體征及實驗室等輔助檢查，根據(jù)相關(guān)疾病的診斷標準，協(xié)助診斷。
如當疑診糖尿病合并精神分裂癥時，可借鑒美國的疾病分類和診斷統(tǒng)計手冊DSM-Ⅳ-TR、WHO的國際疾病分類手冊ICD-10，或中國精神障礙分類與診斷標準CCMD-3，協(xié)助診斷。
疑診焦慮抑郁時，可根據(jù)病史、臨床癥狀、病程及家族史等情況，參照國際診斷標準ICD-10和DSM-IV，或進行些簡單的焦慮自評量表（SAS）測評協(xié)助診斷。如患者癥狀復(fù)雜，篩查分數(shù)較高，可到精神科或心理科做進一步檢查以確診。
五、治療
對糖尿病合并精神心理疾病的治療，第一步是制定個體化的降糖方案，盡量選擇服藥簡單，操作便捷而且低血糖風(fēng)險小的藥物。而后可采用一系列精神心理治療，包括心理干預(yù)、生物反饋治療和認知-行為療法治療[8]。
嚴重的患者，要及時給予藥物干預(yù)，按照對糖代謝影響的風(fēng)險，制定個體化的治療方案。盡量避免選擇氯氮平、奧氮平等對患者體重、糖代謝影響較大的抗精神病藥物，可選擇如氟西汀、帕羅西汀等對患者糖尿病代謝影響較小的新型抗精神病藥物。
六、預(yù)后
糖尿病伴發(fā)精神心理障礙的病程多遷延而波動。預(yù)后主要取決于糖尿病及精神障礙的病情轉(zhuǎn)歸,如及時進行診斷及干預(yù)，提高患者的治療依從性和生活質(zhì)量，則這類患者后續(xù)預(yù)期壽命可有所延長，而對于老年糖尿病患者或有意識障礙者，因其病情變化快，恢復(fù)較慢，死亡率也較高。
七、展望
隨著人們認識程度的不斷加深，糖尿病合并精神心理疾病的診斷率會不斷升高，治療效果會越來越好。臨床實踐中，應(yīng)加強對糖尿病早期心理問題的識別及診斷，重點監(jiān)測有上述疾病家族史及已合并有糖代謝異常的人群，及時予以適當?shù)男睦砀深A(yù)及治療，幫助患者不斷提高其生活質(zhì)量。
參考文獻
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