“醫(yī)生，孩子一個(gè)月內(nèi)長了20斤，像吹氣球一樣！”在青少年精神心理障礙的臨床診療中，父母類似的傾訴非常多見，多伴隨著嚴(yán)重的焦慮情緒。
被診斷為抑郁癥、雙相障礙、精神分裂癥等精神心理障礙，服用以抗精神病藥物為主的精神科藥物的患者中，伴有代謝綜合征 （metabolic syndrome，MS）的現(xiàn)象十分普遍，大致是30%左右的比例，突出癥狀為食欲亢進(jìn)、腹型肥胖等。
在上世紀(jì)精神科臨床實(shí)踐中，在代謝綜合征方面，主要關(guān)注的是精神分裂癥患者，但實(shí)際上并沒有得到高度重視。近些年，臨床關(guān)注的焦點(diǎn)轉(zhuǎn)移到雙相障礙患者（也包括抑郁癥）合并代謝綜合征，隨著患者和家屬對(duì)心身健康的高度重視，相關(guān)研究開始受到精神科醫(yī)生的關(guān)注。
可是，迄今為止，這個(gè)問題在國內(nèi)外臨床實(shí)踐中并未得到有效的解決，不但給家屬、患者帶來困惑，增加了心理壓力，更降低了患者服藥的依從性，甚至導(dǎo)致患者拒絕一切藥物治療，不利于病情地穩(wěn)定。
下文，我將先詳細(xì)介紹雙相障礙（也包括抑郁癥）合并代謝綜合征的現(xiàn)狀、發(fā)病率、發(fā)病機(jī)制，并分析一般精神科臨床中應(yīng)對(duì)方式的利弊。
其后，我將從本機(jī)構(gòu)的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，從多學(xué)科診療模式（MDT）的角度剖析青少年精神心理障礙合并代謝綜合征的問題，并對(duì)家長們提供建議。
MS與抗精神病藥的使用有很大關(guān)聯(lián)
代謝綜合征也稱為 X 綜合征，患者表現(xiàn)為體重增加（腹型肥胖）、胰島素抵抗、糖耐量異常、高血壓和脂代謝異常等，可使 2 型糖尿病、心腦血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，增加患者的病死率。
而且，雙相障礙患者合并代謝綜合征可導(dǎo)致患者的病情更加復(fù)雜。患者肥胖或超重、血脂紊亂、血糖及血壓增高，導(dǎo)致其軀體不適，甚至引發(fā)軀體疾病，進(jìn)而降低了患者治療的依從性，致使患者病情遷延不愈，影響了其疾病康復(fù)與社會(huì)功能的恢復(fù)，給其家庭和社會(huì)帶來了極其沉重的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。
調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國18歲以上的人群中，代謝綜合征患病率為6.6％。而多個(gè)國內(nèi)外研究的結(jié)果一致表明，雙相障礙患者群體的代謝綜合征患病率較正常對(duì)照組明顯增高，個(gè)別研究的患病率差距達(dá)4~10倍。
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這一結(jié)果同樣出現(xiàn)在抑郁癥伴有代謝綜合征的臨床研究上。有抑郁癥狀者的代謝綜合征檢出率明顯高于無抑郁癥狀者。
雙相、抑郁障礙患者為何有如此高的合并代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)？臨床和科研領(lǐng)域也有不少研究和結(jié)論?？咕癫∷幬锏膹V泛應(yīng)用帶來的代謝不良反應(yīng)可能是重要的易感因素。
雙相障礙的藥物治療以心境穩(wěn)定劑為主，根據(jù)病情需要可以聯(lián)用抗精神病藥、抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜安眠藥等。
而傳統(tǒng)抗精神病藥因其錐體外系副反應(yīng)、遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙等不良反應(yīng)，甚至引起藥源性抑郁，臨床上應(yīng)用逐漸減少。
近些年，非典型抗精神病藥作為消除精神病性癥狀的主藥、心境穩(wěn)定劑的輔助藥物和抗抑郁作用被廣泛用于臨床。它們能更快、更有效控制急性興奮癥狀，且本身具有心境穩(wěn)定作用，耐受性、毒副反應(yīng)較傳統(tǒng)抗精神病藥優(yōu)越，并可用于雙相障礙的維持治療，減少其復(fù)發(fā)率。
然而，不少研究發(fā)現(xiàn)，許多非典型抗精神病藥在治療雙相障礙時(shí)可導(dǎo)致代謝綜合征。
一項(xiàng)研究評(píng)估顯示，171例雙相情感障礙患者中，34％患者接受非典型抗精神病藥治療，30％患者發(fā)生代謝綜合癥；另一項(xiàng)針對(duì)雙相情感障礙患者的研究顯示，125例患者中，53％的接受非典型抗精神病藥治療，代謝綜合征患者的發(fā)生率為32％。
以上兩項(xiàng)研究提示非典型抗精神病藥物治療可能與雙相情感障礙患者并發(fā)代謝綜合征有關(guān)。
一項(xiàng)數(shù)據(jù)研究進(jìn)一步表明，雙相情感障礙和精神分裂癥患者服用非典型抗精神病藥治療后，代謝綜合征的發(fā)生率分別為29.72％和31.53％；另一項(xiàng)數(shù)據(jù)指出，住院雙相障礙患者合并代謝綜合征比例與住院精神分裂癥患者合并代謝綜合征的比例相比，兩者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
由此可見，精神障礙患者代謝綜合征的發(fā)生主要與患者使用抗精神病藥物有關(guān)。
很多學(xué)者認(rèn)為，非典型抗精神病藥是通過多靶點(diǎn)發(fā)揮作用的，同時(shí)可引起患者糖脂代謝紊亂、體重增加、血壓升高等，最終可導(dǎo)致代謝綜合征發(fā)生。
其可能機(jī)制包括非典型抗精神病藥物可拮抗單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，可引起患者食欲增加、鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng)，降低患者消耗、增加物質(zhì)儲(chǔ)備，進(jìn)而促進(jìn)了胰島素抵抗的發(fā)生。
其它生理機(jī)制還包括副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝異常，下丘腦分泌的瘦素水平等異常等方面。
研究表明，精神障礙的病程越長、服用抗精神病藥物的時(shí)間越長，種類越多、患者發(fā)生代謝綜合征的可能性就越高。
而且，不同的抗精神病藥引起的代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)不盡相同。非典型抗精神病藥可產(chǎn)生抗組胺H1受體效應(yīng)，這可能是導(dǎo)致代謝綜合征的主要機(jī)制。
其中，阻斷效應(yīng)由強(qiáng)到弱依次為：
氯氮平>奧氮平 > 喹硫平 > 利培酮 > 齊拉西酮 > 阿立哌唑
換言之，氯氮平和奧氮平引起的體重增加、糖尿病和高血脂效應(yīng)最強(qiáng)。
而合并代謝綜合征其它的易感因素還包括不健康的生活方式、神經(jīng)內(nèi)分泌因素、基因易損性等。有研究指出，伴有糖尿病陽性家族史的雙相障礙患者更容易合并代謝綜合征。
常見的臨床應(yīng)對(duì)方案及難題
代謝綜合征在抑郁、雙相障礙患者康復(fù)過程的影響不容小覷，那么，如何進(jìn)行早期干預(yù)，避免或減少精神心理障礙合并代謝綜合癥的發(fā)生，成為精神?？漆t(yī)護(hù)人員面臨的臨床常見難題之一。
首先，既然非典型抗精神病藥與精神障礙患者代謝綜合征發(fā)生有重要相關(guān)性，則臨床中應(yīng)謹(jǐn)慎地使用，在不影響療效的情況下，盡量選擇導(dǎo)致代謝綜合征風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物。
此外，作為胰島素增敏劑，二甲雙胍被廣泛用于治療非典型抗精神病藥物所致的代謝綜合征患者，取得了一定的療效。進(jìn)而，二甲雙胍聯(lián)合生活方式干預(yù)、行為干預(yù)等聯(lián)合治療方式應(yīng)運(yùn)而生。后者包括對(duì)患者的血糖水平的定期監(jiān)測，健康教育，控制體重、控制營養(yǎng)及增加體育鍛煉等。
二甲雙胍，圖片來源于網(wǎng)絡(luò)
總體而言，采用二甲雙胍聯(lián)合生活方式綜合干預(yù)措施可在一定程度上改善抗精神病藥物所致代謝綜合征，安全性較高，在臨床中的應(yīng)用較廣泛。
可是，這個(gè)方法在實(shí)際應(yīng)用中也有不少難題——在生活方式干預(yù)和行為干預(yù)方面，患者和家屬難以真正落實(shí)。
患者本就處于情緒障礙中，多半心態(tài)消極，常有低落或暴躁的情緒波動(dòng)，他們往往難以接受進(jìn)行飲食結(jié)構(gòu)或生活方式上的改變，甚至持以抗拒、抵觸的態(tài)度。
而且，就青少年患者而言，他們大多與家長的關(guān)系較僵化，當(dāng)父母嘗試引導(dǎo)他們健康飲食、積極運(yùn)動(dòng)時(shí)，可能引發(fā)更大的矛盾沖突，令患者病情惡化。
所以，雖然臨床中提出了一些理論上可行的解決方法，但實(shí)際應(yīng)用中仍苦難重重。家長們束手無策，非常焦慮。
從多學(xué)科診療模式看待MS
在本機(jī)構(gòu)的臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)雙相障礙合并代謝綜合征的現(xiàn)象可根據(jù)發(fā)生的次序分為兩類。
第一類是先出現(xiàn)了以肥胖為主要特征的代謝綜合征，隨后引發(fā)了明顯的情緒障礙。
在這種情況中，大部分患者是因幼時(shí)父母或養(yǎng)育者在其飲食習(xí)慣上缺乏積極引導(dǎo)，甚至對(duì)過量進(jìn)食行為過度夸獎(jiǎng)、正強(qiáng)化，如以“小吃貨”稱呼給予肯定，令其對(duì)過量進(jìn)食形成病理性正性情緒體驗(yàn)，食欲趨于失控，多愛吃甜食、油炸、零食等其他垃圾食品，而未能養(yǎng)成較良好的飲食習(xí)慣。
長此以往，患者出現(xiàn)胰島素抵抗，體型肥胖，逐步出現(xiàn)代謝綜合征。而步入青春期后，外形肥胖又可令患者自卑，或遭來同齡人的嘲笑，形成疊加性心理創(chuàng)傷，加上其他因素導(dǎo)致的創(chuàng)傷，最后引發(fā)了情緒障礙。
不過，這種情況在臨床上并不常見，在本機(jī)構(gòu)診療的患者中不到20%。
第二類則是先出現(xiàn)了情緒障礙，再發(fā)生代謝綜合征。這部分患者在出現(xiàn)情緒障礙之前，體重一般正常，甚至偏瘦。但出現(xiàn)情緒障礙后，體重迅速增加。
這在臨床上十分常見，通常受到3個(gè)方面的因素影響。
其一，最不可忽視的原因就是上面所說的非典型抗精神病藥的服用。被診斷為雙相障礙的患者大多都服用過非典型抗精神病藥，隨后部分患者食欲亢進(jìn)、體重明顯增加。
有的家長是這樣形容的，“孩子一天到晚都要吃，好像根本吃不飽似的”，“一個(gè)月內(nèi)長了20多斤，像吹氣球一樣！”
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可以說，以非典型抗精神病藥物為主的精神科藥物服用導(dǎo)致的代謝綜合征是非常明確的。
其二，雙相障礙藥物治療中常用的心境穩(wěn)定劑和鎮(zhèn)靜安眠藥會(huì)與抗精神病藥物形成協(xié)同作用，導(dǎo)致他們的活動(dòng)量明顯減少，甚至嗜睡、無力。能量消耗減少了，這也是導(dǎo)致肥胖的因素。
另外，還有心理因素。青少年患者內(nèi)心焦慮、壓抑、無聊，部分患者會(huì)通過貪食行為來緩解負(fù)性情緒，尤其是能令人情緒相對(duì)輕松、愉悅的甜品及油炸食品等垃圾食品。進(jìn)食過度，也會(huì)促使代謝綜合征的發(fā)生，甚至繼發(fā)神經(jīng)性貪食癥、暴食障礙等進(jìn)食障礙。
無論是上述哪一種情況，出現(xiàn)代謝綜合征，尤其是肥胖和2型糖尿病后，患者的心理壓力驟然增加，尤其是那些在意體態(tài)外貌的患者。而客觀上，肥胖的外形又更容易引來同齡人的譏笑，增大遭受疊加性心理創(chuàng)傷的風(fēng)險(xiǎn)，令患者更加自卑、病恥感加重，對(duì)外界的憤怒和抵觸情緒也往往增強(qiáng)。最終，這些因素導(dǎo)致患者陷入惡性循環(huán)。
從這個(gè)角度來看，我認(rèn)為第二類情況的患者并不屬于嚴(yán)格意義上的“共病”，其代謝綜合征明顯是由情緒障礙繼發(fā)的，解決問題的關(guān)鍵在于讓雙相障礙等精神心理障礙高效康復(fù)。
因此，面對(duì)抑郁癥、雙相障礙患者伴有代謝綜合征的青少年患者時(shí)，我們的處理方式與主流精神科的方式不同。
我們會(huì)先與患者分析其代謝綜合征的形成過程，尋找原因，尤其是否存在相關(guān)的病理性記憶（疊加性心理創(chuàng)傷和病理性正性情緒體驗(yàn)），并告知我們處理的思路和原理。目的在于幫助他們了解病情，建立治療信心。
與患者初步建立起信任后，我們一方面利用深度催眠下的創(chuàng)傷修復(fù)技術(shù)（TPTIH）處理其病理性記憶，并且糾正相關(guān)錯(cuò)誤認(rèn)知，解決心理上的根源問題；另一方面，我們會(huì)指導(dǎo)其調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，在其能接受的前提下，盡量減少碳水化合物的攝入。
同時(shí)，還需要引導(dǎo)父母對(duì)此問題有理性認(rèn)知，降低焦慮情緒，避免對(duì)孩子的過量進(jìn)食行為進(jìn)行不斷勸阻和責(zé)備，要學(xué)會(huì)對(duì)孩子進(jìn)食行為上的改善給予積極地肯定。
在患者病理性記憶尤其是疊加性創(chuàng)傷修復(fù)初見成效后，我們就指導(dǎo)家屬給患者逐步減藥。隨著其服用藥物劑量的減少個(gè)創(chuàng)傷的不斷修復(fù)，代謝綜合征的癥狀會(huì)明顯減輕；等到停藥并且創(chuàng)傷得以基本修復(fù)后，其癥狀可基本消失。
治療后期，還應(yīng)引導(dǎo)有減肥訴求的青少年采用健康減肥方式，比如調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減少碳水化合物和糖的攝入，適度運(yùn)動(dòng)等，避免采取極端的不健康的減肥方式，以免給心身帶來傷害。
家長和患者如何積極應(yīng)對(duì)？
不過，我們機(jī)構(gòu)目前的診療接待能力有限，無法為大部分家庭提供高效的康復(fù)治療。但這并不代表雙相障礙合并代謝綜合征的患者面臨的困局就無法解開。
在接受精神科醫(yī)生藥物治療的指導(dǎo)下，家長還可以通過以下幾點(diǎn)促進(jìn)問題的改善甚至解決：
首先，家長不要對(duì)此問題過于焦慮，即使孩子出現(xiàn)代謝綜合征嚴(yán)重到被診斷為2型糖尿病，這也不是不可逆轉(zhuǎn)的。可以通過飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，結(jié)合適度的運(yùn)動(dòng)來逆轉(zhuǎn)，我就是親身經(jīng)歷者。
2017年4月開始，由于為醫(yī)者本身的自信和并無糖尿病家族史，又面臨繁重的心理干預(yù)，我曾經(jīng)每天大量服用“養(yǎng)生”紅糖姜茶，時(shí)間長達(dá)3個(gè)月。等到感覺非常疲勞時(shí)，發(fā)現(xiàn)血糖飆升，空腹血糖達(dá)15！隨后幾天的監(jiān)測，按照臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以診斷為2型糖尿病了。
我們臨床學(xué)習(xí)時(shí)，教科書都說2型糖尿病是慢性病需終身服藥，但我查閱最新研究、書籍發(fā)現(xiàn)，通過改變飲食結(jié)構(gòu)，結(jié)合適量運(yùn)動(dòng)，2型糖尿病也是有希望逆轉(zhuǎn)的！
（推薦家長和患者們可參考《谷物大腦》一書，并根據(jù)自身情況、醫(yī)生的建議，綜合地對(duì)飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整）
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經(jīng)過2年的持續(xù)努力、自律，目前我已經(jīng)屬于糖耐量異常，不再屬于二型糖尿病的診斷范疇，并繼續(xù)保持低碳健康飲食?，F(xiàn)在開始服用小劑量二甲雙胍，血糖水平仍在不斷改善中。
而且，我有意識(shí)地從積極的角度來看待這段經(jīng)歷：其令我更早開始注重養(yǎng)生，身體更年輕，還延緩了衰老（大量臨床研究證實(shí)，二甲雙胍有抗衰老作用）。這段經(jīng)歷成為了我人生的財(cái)富。
除此之外，如有必要，家長可以讓孩子接受減重手術(shù)。（減重手術(shù)系指利用外科手術(shù)手段，對(duì)胃腸道進(jìn)行減容或改變消化道路徑，以減輕體質(zhì)量和緩解糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥等代謝性疾病所引起的一系列病理生理改變。）
第二，家長要深入分析孩子出現(xiàn)代謝綜合征的原因。如果明顯受到藥物副作用的影響，可尋找藥物治療臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生，請(qǐng)其在保證藥物療效的基本前提下，更換藥物，盡量采用代謝綜合征發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低的藥物。
如果能找到適合患者的藥物，代謝綜合征會(huì)明顯減輕。但至于最終選擇何種藥物，最好要與就診的精神科醫(yī)生深入溝通，聽從醫(yī)生的建議。
第三，如果孩子存在飲食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣方面的問題，在親子關(guān)系還沒有得到明顯的改善之前，要避免采取說教式勸阻，更不要打罵，強(qiáng)迫孩子進(jìn)行改變。這會(huì)對(duì)孩子造成二次傷害，令病情復(fù)雜化。
第四，再次強(qiáng)調(diào)，父母一定要進(jìn)行深刻的自我反省。對(duì)于以前錯(cuò)誤的養(yǎng)育方式，要有清晰的意識(shí)并做出改變，努力改善與孩子的關(guān)系。
最后，只有在親子關(guān)系有明顯改善后，家長才可逐步地、慢慢地引導(dǎo)其建立健康的生活方式，甚至可陪同孩子一起完成。對(duì)孩子的改變和進(jìn)步，哪怕再微小，也要及時(shí)肯定和鼓勵(lì)，給予孩子努力改變的動(dòng)力。
這個(gè)過程可能比較漫長，個(gè)中充滿波折、反復(fù)；但只要不操之過急，按此方向努力，進(jìn)入良性循環(huán)，代謝綜合征的問題終可解決！
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