《傷寒論》第20條：太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。
本條文主要講過汗傷陽而表未解的證治。
（一）條文淺析
1.“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止”
本處“太陽病”應(yīng)是太陽中風(fēng)證，誤用麻黃湯發(fā)汗，過汗傷陽致漏汗。
漏汗，即不可控制地出汗。因發(fā)汗太過，衛(wèi)氣受損，失于開合所致。
2.“其人惡風(fēng)”
在文章《傷寒論》第12條淺析中有言：服用桂枝湯，微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。
現(xiàn)誤用麻黃湯發(fā)汗，汗漏不止，衛(wèi)陽失于溫煦，加之風(fēng)邪清揚(yáng)開泄，故患者仍惡風(fēng)。
3.“小便難，四肢微急，難以屈伸者”
由于大汗傷津，津液不足，又傷太陽膀胱之氣，氣化不利，故小便難。
《素問》言：“四肢者，諸陽之本也”“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。
現(xiàn)衛(wèi)陽受損、津液大傷，不能溫養(yǎng)四肢、濡養(yǎng)筋脈，故四肢微急，難以屈伸。
4.“桂枝加附子湯主之”
本病主要矛盾在“汗漏不止”，故用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、解肌祛風(fēng)，并加扶陽固表、能補(bǔ)少陰元陽之附子，使汗止住。
陽氣恢復(fù)，津液內(nèi)守，小便難、四肢微急等癥便可緩解，待飲食水谷化生津液，便可“得小便利，必自愈”
5.注意要點(diǎn)
劉老強(qiáng)調(diào)，表陽虛的漏汗非用附子不可。
虛證的出汗可因于氣虛，也可因于陽虛。
針對氣虛的出汗，可用李東垣的補(bǔ)中益氣湯或保元湯益氣止汗；針對肺氣虛的出汗，可用黃芪止汗。
而陽虛的汗漏不止，此屬太陽的衛(wèi)陽之氣不能固密津液，黃芪、小麥、龍骨、牡蠣之類皆不能勝任，非用附子不可，因?yàn)槁┖挂呀?jīng)有了亡陽的跡象。
（二）張琪醫(yī)案
張某，自汗1 年余，尤在精神緊張時(shí)汗出不止。西醫(yī)診斷為自主神經(jīng)功能紊亂，經(jīng)治不愈。初診頭面汗出如洗，遍身衣裳皆濕，頭眩，夜眠多夢紛擾，健忘，手厥冷，脈沉，舌淡苔白滑。
辨證為表虛不固，當(dāng)固表祛風(fēng)，遂以桂枝加龍骨牡蠣湯加黃芪主治，連服八劑。
頭暈好轉(zhuǎn)，自汗依舊。張老思其手足厥冷、汗出淋漓不止，乃陽虛不能衛(wèi)外，遂改用桂枝加附子湯增味主治。
處方：桂枝20g、白芍20g、甘草10g、紅棗5枚、生姜10g、附子10g、煅龍骨20g、煅牡蠣20g、麻黃根15g、黨參15g、黃芪50g、五味子15g
二診服上方8劑，自汗、頭暈減少，全身較前有力，但仍有手腳厥冷、顫抖。三診服上方20劑，附子增至25g，已無汗出，手涼轉(zhuǎn)溫，寐安。
張老以桂枝湯為基礎(chǔ)，加附子扶陽固表，加龍骨、牡蠣安神助眠，加麻黃根、五味子止汗，加黨參、黃芪大補(bǔ)脾肺之氣。諸藥合用，共奏扶陽益氣，固表斂汗之效。
本例自汗，西醫(yī)診斷為自主神經(jīng)功能紊亂，治之罔效。
初診時(shí)，張老雖按表虛不固治之，效仍不顯，后據(jù)其汗出淋漓而手足逆冷的特點(diǎn)，認(rèn)為衛(wèi)陽虛為病之本。
《內(nèi)經(jīng)》言：“陽在外，陰之使也；陰在內(nèi)，陽之守也”，衛(wèi)陽不能固于外，則營陰不能守于內(nèi)，故汗出淋漓不止。
“四肢者，諸陽之本也”，陽虛不能溫煦四末，故手足厥冷。
“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，陽虛不能養(yǎng)神柔筋，故神疲肢顫；清陽不能上奉于清空，故頭暈健忘。
“汗為心之液”，汗出過多，傷及心神，故失眠多夢；汗出過多，傷津耗氣，故全身倦怠乏力。
以上病證皆由陽氣虛損所致，汗漏不止則更傷陽氣，故以桂枝加附子湯加減藥物治療，效果甚佳。
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