2005年CSCO會議講座造血干細(xì)胞移植（hematopoieticstemcelltransplantation，HSCT）的應(yīng)用是近半個(gè)世紀(jì)人類在治療惡性腫瘤方面所取得的最為重要的突破之一。20世紀(jì)90年代以來，HSCT技術(shù)飛速進(jìn)展，愈趨成熟，更為安全有效，已成為治愈白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等血液系統(tǒng)疾病和某些實(shí)體腫瘤的重要方法之一。隨著對HSCT研究的不斷深入，人們對其原理有了更為理性的認(rèn)識，在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生了非清髓性HSCT和供體淋巴細(xì)胞輸注等新的治療手段，為患者提供了更多的治療選擇。與此同時(shí)，自體HSCT在系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化等自身免疫性疾病和部分遺傳性疾病的治療方面也取得了顯著的療效，并可望在細(xì)胞替代治療和基因治療等方面得到進(jìn)一步應(yīng)用。本文就異基因造血干細(xì)胞移植對部分血液腫瘤治療的進(jìn)展作一綜述。1急性髓細(xì)胞白血?。ˋML）AML移植應(yīng)盡量在完全緩解（CR）期進(jìn)行，但究竟是在首次CR期（CR1）或第二次CR期（CR2）更為合適，目前尚存在爭論。一般認(rèn)為，CR1移植后長期無病生存率（DFS）較高。在未緩解時(shí)進(jìn)行移植，移植后復(fù)發(fā)率高，應(yīng)盡量避免。有研究表明，首次復(fù)發(fā)早期移植的長期DFS與取得CR2后再行移植的DFS相近。AML在CR1期進(jìn)行異基因移植的3～5年DFS為50%～70%，自體移植的3～5年DFS約為40%～60%。目前認(rèn)為，應(yīng)按照疾病的相對危險(xiǎn)性選擇合理的治療：①低危AML,強(qiáng)烈化療的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)小于25％，不應(yīng)首選Allo-HSCT；②中、高危AML，化療的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40%～80%，Allo-HSCT的治療獲益高于風(fēng)險(xiǎn)。尤其高危AML常早期復(fù)發(fā)，應(yīng)盡快進(jìn)行移植；③年輕的AML患者移植相關(guān)死亡率較小，更傾向于采用Allo-HSCT。關(guān)于低危、中危、高危AML的判斷，除年齡、達(dá)完全緩解（CR）時(shí)間、染色體改變等之外，應(yīng)重視某些腫瘤相關(guān)基因的改變。FLT3-TID、P53突變、bcl-2、WT1、EVI-1、MLL等常提示預(yù)后較差，而C/EBPα及c-Kit突變等則提示預(yù)后良好。具有不良預(yù)后意義的染色體異常者接受異基因移植的5年DFS（40%）明顯優(yōu)于大劑量化療(20%)和自體移植(30%)。而具有預(yù)后良好的染色體標(biāo)記的AML進(jìn)行異基因移植和自體移植的療效相近，約為70%左右，均明顯高于大劑量化療（40%）。急性早幼粒細(xì)胞白血病（APL）有療效極佳的藥物治療，CR1、CR2期患者及PCR檢測微小殘留?。∕RD）陰性的APL無需進(jìn)行HSCT；CR2、MRD-PCR陽性的APL可以進(jìn)行Allo-HSCT或自體HSCT。EBMT報(bào)道Allo-HSCT治療CR2期APL患者的無病生存率、復(fù)發(fā)率及治療相關(guān)死亡率分別為57％、15％和33％。2急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）目前多主張AML應(yīng)在CR2期接受Allo-HSCT移植，但CR1期的標(biāo)危ALL患者能否作為首選治療尚不能肯定。CR1期較短者、具有t(9;22)或t(4;11)等預(yù)后不良染色體異常的CR1高危ALL、誘導(dǎo)治療失敗或誘導(dǎo)化療6～8周仍未達(dá)CR、高白細(xì)胞計(jì)數(shù)（非T細(xì)胞）以及Burkitt’s型ALL（2～3療程仍未達(dá)CR）的患者應(yīng)盡早接受移植。ALL移植后的長期DFS各家報(bào)道不一，CR1移植后的3年DFS為34%～71%，5年DFS為21%～63%。國際ALL協(xié)作組的研究表明，Allo-HSCT（n=190）治療Ph陰性ALL的復(fù)發(fā)率低于全身化療或自體HSCT（n=253）（23％vs.61%，P=0.001），5年無病生存率高于全身化療或自體HSCT（64％vs.46%，P=0.001）。微小殘留?。∕RD）檢測受到廣泛重視，有研究表明，MRD持續(xù)陽性的ALL患者應(yīng)進(jìn)行Allo-HSCT，但陰性的患者是否就不需要做Allo-HSCT移植，尚待進(jìn)一步研究。3慢性白血病針對慢性髓細(xì)胞白血?。–ML）致病基因BCR-ABL的酪氨酸激酶抑制劑甲磺酸伊馬替尼（格列衛(wèi)）的出現(xiàn)，對慢性髓細(xì)胞白血?。–ML）的治療策略產(chǎn)生了根本性的影響。有人認(rèn)為，所有初診CML患者都應(yīng)給予伊馬替尼，治療失敗后才進(jìn)行Allo-HSCT。以下幾點(diǎn)提示伊馬替尼療效不佳：①足量使用伊馬替尼12個(gè)月還不能達(dá)到細(xì)胞遺傳學(xué)CR（CCgR）。由于CML在診斷后一年內(nèi)行Allo-HSCT效果較好，故有人主張應(yīng)在更短時(shí)間內(nèi)判明伊馬替尼的療效。②伊馬替尼用藥初期有效，其后迅速失效。③具有Del（9q-）染色體改變者通常對伊馬替尼無效。也有學(xué)者認(rèn)為伊馬替尼治療CML的高CCgR率和MCgR率能否使患者長期無病生存尚未獲證實(shí)，而且隨著治療時(shí)間的延長容易形成耐藥，因此對年齡小于45歲的CML患者仍應(yīng)首選Allo-HSCT；年齡小于35歲的CML患者在沒有同胞供體的情況下應(yīng)首選非血緣關(guān)系移植（MUD-HSCT）。一組779例標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)性的CML患者分別接受化療（337例）、干擾素（322例）和異基因移植（120例），其10年DFS分別為0～20%、0～40%和0～60%。非低危組移植（61例）的療效（10年DFS60%）明顯高于干擾素（165例，10年DFS20%）和化療（190例，10年DFS20%）。HLA相合供體移植仍是最為理想的移植供體，移植前不應(yīng)去除移植物中的T細(xì)胞。至于移植前干擾素的應(yīng)用對移植結(jié)果的影響，則有不同的看法，一般認(rèn)為，打算進(jìn)行移植者不應(yīng)使用干擾素，已應(yīng)用者移植前3～4月應(yīng)予停用。有學(xué)者認(rèn)為自體HSCT可延長CML的慢性期，并可恢復(fù)CML對干擾素甚或伊馬替尼的敏感性，可用于不具備異基因HSCT條件、藥物療效欠佳的慢性期患者。最近，Ori等報(bào)道應(yīng)用非清髓HSCT治療24例CML，5年無病生存率高達(dá)85％，所有患者均達(dá)MCgR。歐洲CML協(xié)作組正在進(jìn)行非清髓性HSCT治療CML（n=223,中位年齡49歲）的臨床研究，慢性期患者的治療相關(guān)死亡率約為18％，加速期、急變期約為30％；I度以上急性GVHD發(fā)生率為29％，慢性GVHD發(fā)生率為26％，表明非清髓性HSCT是CML有效而安全的的治療方法，對診斷一年以內(nèi)的慢性期患者療效較好。非清髓性HSCT用于慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）也取得了較好的療效，從而對CLL無需積極治療的舊觀念提出了挑戰(zhàn)。EBMT報(bào)道非清髓HSCT治療77例CLL（小于75歲），3～4年無病生存率約為50％。Krackhardt等報(bào)道自體HSCT治療154例CLL，5年無病生存率達(dá)65％。目前認(rèn)為，CLL患者如果通過常規(guī)治療可達(dá)MRD陰性，則無需行移植治療；若MRD仍陽性或陽性程度在治療過程中增強(qiáng)，則應(yīng)選用HSCT治療。Allo-HSCT可使CLL患者長期無病生存，而Auto-HSCT雖可延長緩解期，但不能根治。4多發(fā)性骨髓瘤（MM）多發(fā)性骨髓瘤行常規(guī)化療少有取得完全緩解者（10%），大劑量馬法蘭（100mg～140mg50%。目前對多發(fā)性骨髓瘤多行自體移植，移植前不追求CR，可在化療3～4療程后骨髓中瘤細(xì)胞負(fù)荷較低時(shí)，動(dòng)員和采集外周血干細(xì)胞。有報(bào)告200例年齡小于65歲的多發(fā)性骨髓瘤患者，隨機(jī)分組接受VMCP/BVAP方案化療6～8療程，隨后進(jìn)行干擾素維持治療，有效率57%，CR率5%，PR9%，5年總生存率和DFS分別為12%和10%。移植組在應(yīng)用2療程上述化療后進(jìn)行自體移植，總有效率、CR率和PR率分別為81%、22%和16%，5年總生存率和DFS分別為53%和28%，明顯高于化療組。但移植對長期生存率的影響，仍有不同看法。2003年美國血液學(xué)年會報(bào)告了一個(gè)具有899名初診MM患者的多中心臨床研究，以VAD方案治療4療程后隨機(jī)分為單次ASCT組、常規(guī)化療組（VAMCP）和異基因造血干細(xì)胞移植組，其中異基因移植組納入39名患者后由于治療相關(guān)死亡率過高（39％）而停止入組，常規(guī)化療組有52%的患者于復(fù)發(fā)后接受ASCT。該研究的結(jié)果顯示，早期ASCT組與常規(guī)化療組的緩解率相仿，無進(jìn)展生存期略長于常規(guī)化療組（P=0.047），但總的生存期沒有明顯差異（P=0.8）。由于常規(guī)化療組中52％的患者于復(fù)發(fā)時(shí)接受了ASCT，早期ASCT并未顯示出較晚期ASCT更好的療效。而另一個(gè)含216名對誘導(dǎo)化療有效的MM患者的隨機(jī)臨床試驗(yàn)，分為聯(lián)合自體HSCT的大劑量化療（HDT/SCT）組和常規(guī)化療組（BVMCP／ABVD）組，中位隨訪66個(gè)月，結(jié)果顯示HDT/SCT較常規(guī)化療顯著提高完全緩解率，但對無進(jìn)展生存期和總生存期并無顯著影響。有高危因素（β2微球蛋白＞3mg/L或FISH檢出13q異常）的MM患者預(yù)后不良，雖經(jīng)HDT/SCT，其中位生存期也僅在2年左右。IFM協(xié)作組比較了雙次自體外周血造血干細(xì)胞移植（APBSCT）和自體APBSCT＋非清髓性異基因PBSCT移植對高危組MM患者的治療效果，中位隨訪時(shí)間為18個(gè)月，初步結(jié)果顯示兩組患者的3年預(yù)期無病生存率均＞50％，進(jìn)一步的隨訪尚在進(jìn)行中。5惡性淋巴瘤目前多采用自體HSCT治療，其療效優(yōu)于常規(guī)化療。惡性淋巴瘤因病理分型不同而采取不同的治療策略：低度惡性淋巴瘤，采用自體移植并不能治愈，而有報(bào)告異基因移植尤其是非骨髓清除性移植可治愈部分患者；惡性程度較高者，可在化療3～6療程取得完全緩解時(shí)進(jìn)行外周血干細(xì)胞的動(dòng)員和采集行自體移植。一組報(bào)告215例中高度惡性淋巴瘤，常規(guī)化療組和自體移植組的有效率分別為44%和84%，5年DFS分別為12%和46%，實(shí)際生存率分別為27%和47%，復(fù)發(fā)率分別為89%和56%。對于有不良預(yù)后因素的惡性淋巴瘤患者，多數(shù)報(bào)告認(rèn)為自體移植可延長無病生存時(shí)間，療效優(yōu)于常規(guī)化療。6骨髓非清除性移植及其在實(shí)體腫瘤治療中的應(yīng)用移植預(yù)處理是成功進(jìn)行HSCT的關(guān)鍵之一。40多年來，人們對于移植預(yù)處理方案的探索從未停止，但對某一特定疾病，用什么方案預(yù)處理最好尚無一致的結(jié)論。目前流行的預(yù)處理方案仍以環(huán)磷酰胺/全身照射（Cy/TBI）或白消安/環(huán)磷酰胺（Bu
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