中醫(yī)經(jīng)典 字號：大中小 訂閱
15芍藥甘草湯
芍藥甘草湯是治療“腳攣急”的主方。古人稱小腿為腳，“腳攣急” 為小腿曲伸不利，即是今之腓腸肌痙攣。《朱氏集驗(yàn)方》記載芍藥甘草湯治療腳弱無力，行步艱難，又名去杖湯。方名暗示了服此方后可恢復(fù)下肢功能，使病人扔掉拐杖。芍藥甘草湯雖然是治療腳攣急的有效方，但臨床運(yùn)用卻不能單純地局限于腓腸肌的痙攣。對于“腳攣急”應(yīng)當(dāng)靈活地看待。在性質(zhì)上抓住“攣急”的特點(diǎn)，在部位上又要突破“腳”的局限。所謂的攣急是指肌肉呈痙攣性疼痛、有緊縮感。包括胃痙攣、腸痙攣、膽道括約肌痙攣、輸尿管痙攣、膈肌痙攣、支氣管痙攣、子宮痙攣等臟器平滑肌的痙攣以及腓腸肌痙攣、咀嚼肌痙攣等骨骼肌的痙攣。甚至是血管的痙攣。因此本方可以治療以下疾?。何改c炎、膽囊炎、結(jié)石等引起的腹痛、呃逆、痛經(jīng)[/B]、哮喘、百日咳、不安腿綜合征、磨牙、面肌抽搐等。這類疾病都有陣發(fā)性的特點(diǎn)。而時發(fā)時止的疼痛張仲景則稱為“時痛”。本方能夠有效地解除肌肉的痙攣，緩解相應(yīng)的癥狀。是解痙止痛的基本方。不過，芍藥甘草湯的奧秘還有待揭開，如芍藥甘草湯可用于治療慢性肝炎、肝硬化腹水，我以本方加肉桂、大黃、桃仁等治療膽汁性肝硬化，加龍骨牡蠣山藥阿膠治療肝硬化脾功能亢進(jìn)。其證也未必有痛，只是患者體型瘦弱，且舌苔干凈。
16葛根芩連湯
葛根芩連甘草伍，用時先將葛根煮；
內(nèi)清腸胃外解表，脅熱下利喘汗除。
葛根芩連湯是《傷寒論》中治熱利之方，原文謂“利遂不止”，熱利之甚由此可見。黃芩黃連是瀉心湯的核心成分，不僅止利，更主治心下痞而煩；葛根升清止利，其用量與下利程度呈正比，葛根湯主“自下利”，葛根用四兩，本方主“利遂不止”，葛根用半斤。葛根芩連湯所主的熱利多表現(xiàn)為大便色黃粘穢，肛門灼熱，見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的腸炎。但由于抗生素的廣泛運(yùn)用與飛速發(fā)展，本方治療[/B]感染性腸炎的機(jī)會并不多。相反，在糖尿病、高血壓病等非感染性疾病中卻大有用武之地。葛根有降血糖作用，《本經(jīng)》謂之“主消渴”；黃連也可治療糖尿病，《千金翼方》治消渴有數(shù)方均用黃連。因此，對于糖尿病患者伴有腹瀉、腦供血不足、心煩上火時我多以此方化裁治之。葛根還能擴(kuò)張腦血管，解除高血壓造成的腦部小動脈痙攣；黃芩黃連也有降血壓的作用。當(dāng)高血壓病人出現(xiàn)頭昏、耳鳴、面紅目赤、心煩失眠可使用本方，不應(yīng)只想到平肝潛陽。不過這時葛根的用量應(yīng)該加大，可用到８０～１２０克。對于以突發(fā)性耳聾為表現(xiàn)的中風(fēng)前兆，本方也可以使用?！额惥鄯綇V義》載此方加大黃治療“眼目牙齒疼痛，或口舌腫痛糜爛者。”我也曾治一病人，其人體壯腹圓，原本服用瀉心湯，后來出現(xiàn)下利與落枕，遂施與本方加大黃，取效頗佳。本方加大黃也可以視為與瀉心湯的合方。原文有“脈促者，表未解也”，桂林版《傷寒論》載“脈促者，熱未解也”，似乎更接近臨床。“促”有數(shù)義，提示本方所治之證其脈決非遲緩。
17防己黃芪湯
金匱防己黃芪湯，白術(shù)甘草加棗姜；
益氣祛風(fēng)利水良，表虛風(fēng)水風(fēng)濕康。
《金匱要略》治療水氣病的原則是腰以上腫發(fā)汗，腰以下腫利小便。防己黃芪湯即是一張治療腰以下腫的利小便代表方。《外臺》以之治“腰以上和，腰以下當(dāng)腫及陰，難以屈伸”。即是以下半身浮腫，腰以下酸重為特征。當(dāng)然，腰以下腫也包括膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)的腫脹。另外，還可以見到腳重，爬樓梯拖不動腿的情況。然而，對于本方主治的認(rèn)識卻又不能停留在上述的層次，還應(yīng)探求體質(zhì)上的特點(diǎn)。就體質(zhì)而言，本方證多見于虛胖體型，其人多肌肉松軟，觸之如盛水的皮囊；皮膚多黃，上半身多易出汗，而下半身皮膚干燥。其人多為悠閑者，或?yàn)轲B(yǎng)尊處優(yōu)之人，或?yàn)榇蟛』謴?fù)期養(yǎng)病之人。因?yàn)轶w內(nèi)水分容易外滲，故而平時容易多汗、浮腫、身重。整個人如同一塊吸滿水的海綿，一動就有水液外流。由于多汗與水腫，病人多伴有小便不利。掌握了這種體質(zhì)特點(diǎn)對于辨別方證是大有幫助的。為了更好地認(rèn)識本方主治，很有必要與其他方作鑒別。就體型而言，防風(fēng)通圣散與大柴胡湯也多用于肥胖之人，但那是實(shí)胖，是腹壁肥厚，按之有力的壯實(shí)。而本方所主則是虛胖，是水胖。桂枝湯也主脈浮、汗出惡風(fēng)，但卻無浮腫身重，也無小便不利，而且多見于白瘦之人。牡蠣澤瀉散也主“腰以下有水氣”，但多為“大病差后”，出汗也不及本方證多。麻黃劑也主水腫，但多為全身性的，至少是側(cè)重于上半身，屬于腰以上腫當(dāng)發(fā)汗的范疇。本方以黃芪固表止汗，主肌表之水；以防己、白術(shù)利水于內(nèi)，以杜外滲之源。不惟治標(biāo)，久服也能改善體質(zhì)。
18葛根湯
葛根湯：葛根四兩 麻黃三兩，去節(jié) 桂枝二兩，去皮 芍藥二兩 生姜三兩，切 甘草二兩，炙 大棗十二枚，擘 上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，納諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗，余如桂枝法將息及禁忌。
葛根湯由桂枝加葛根湯再加麻黃而成。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是將葛根湯作為發(fā)汗解表劑，針對那些項(xiàng)背強(qiáng)急的感冒來使用的。落枕和頸椎病使用的機(jī)會也很多，這是基于葛根主治“項(xiàng)背強(qiáng)兀兀”而運(yùn)用的。但并非對所有的頸椎病都可以運(yùn)用本方，只是對于那些體形肥胖大便不實(shí)的病人才能取效滿意。那么，“項(xiàng)背強(qiáng)兀兀”又該如何理解？就部位而言，頭連項(xiàng)，背及腰，“項(xiàng)背強(qiáng)兀兀”可以認(rèn)為是從頭部到腰部之間的酸痛不適，乏力沉重。事實(shí)上病人自己不可能說“項(xiàng)背強(qiáng)兀兀”的。再者，“項(xiàng)背強(qiáng)兀兀”很有可能是古代的方言。在日本，葛根湯是作為感冒藥來使用的，其運(yùn)用之廣恰似國人感冒服用板藍(lán)根一樣。臺灣生產(chǎn)的明通治傷風(fēng)顆粒，實(shí)質(zhì)上也是本方。雖然葛根湯是治感冒的常用方，但臨床上總以苔薄白，咽喉不紅為重要參考?；ǚ郯Y等過敏性疾病也可以見到鼻塞流涕，類似于感冒，本方同樣可以試用。
葛根湯還是一張?zhí)嵘駝?，是抗疲倦良方。對于那些開出租車的“的哥”“的姐”們，他們出現(xiàn)的思睡、注意力不集中、經(jīng)常哈欠連天，精神不振，面部似有浮腫貌者，我常施與此方，可使精力充沛。在日本，考生們也常服本方來增加精力以便于通宵達(dá)旦地開夜車。據(jù)日本朋友平馬直樹先生說，他的老師大冢敬節(jié)先生晚年診病，常飲此方以提神?，F(xiàn)代藥理研究[/B]表明：葛根湯具有顯著的擴(kuò)張腦血管作用，可使腦血管阻力下降，腦血流量增加。麻黃也有興奮中樞神經(jīng)的作用，可興奮大腦和皮層下中樞，引起精神興奮。
19當(dāng)歸芍藥散
當(dāng)歸芍藥散：當(dāng)歸三兩 芍藥一斤 茯苓四兩 白術(shù)四兩 澤瀉半斤 川芎半斤 上六味，杵為散，取方寸匕，酒和，日三服。（《金匱要略》）
在中國[/B]，四物湯是婦科代表方。但在日本，當(dāng)歸芍藥散卻是被譽(yù)為“婦人的圣藥”。本方由三味血藥與三味水藥組成，以藥測證，當(dāng)有血液的運(yùn)行失調(diào)和由此引發(fā)的水液停留。《金匱要略》載“血不利則為水，名曰血分”說的就是這種情況。婦人易于下血過多，故而血虛是本，血不利則為水，故水停是標(biāo)。本方即是以歸芍芎調(diào)血，以苓術(shù)瀉利水，是標(biāo)本同治。就臨床表現(xiàn)來講，血虛而見體質(zhì)不佳，面色蒼白或黃腫；腹痛綿綿，喜溫喜按；月經(jīng)量少、色淡、質(zhì)稀。水停則見經(jīng)期水腫、妊娠水腫、羊水過多以及特發(fā)性水腫；又可見帶下量多，清稀如水，甚至有盆腔的積液。這種狀態(tài)可能與內(nèi)分泌失調(diào)造成毛細(xì)血管擴(kuò)張通透性增加有關(guān)。當(dāng)歸芍藥散可以看作是半張膠艾湯與半張五苓散的合方。與膠艾湯相比而無出血證，與五苓散相比又無水氣上逆。雖血行不利卻無有形之瘀，故不用桂枝茯苓丸；雖有水停卻因于血，故不可單純利小便，以免旋利旋生。
臨床使用當(dāng)歸芍藥散最多的是治療女性月經(jīng)不調(diào)而導(dǎo)致的黃褐斑、眼袋加深、晨起的面部浮腫、下午下肢浮腫、脫發(fā)等?？赡苤倬耙矝]有想到，當(dāng)歸芍藥散成為21世紀(jì)中國人的美容方。
20澤瀉湯
澤瀉湯：澤瀉五兩 白術(shù)二兩 上二味，以水二升，煮取一升，分溫再服。（《金匱要略》）
澤瀉湯在《金匱要略》中主治“心下有支飲，其人苦冒眩。”就其描述來看，類似于今天的美尼爾氏綜合征，即內(nèi)耳眩暈癥。其實(shí)，經(jīng)方家對此方證早就有詳細(xì)的認(rèn)識。比如《類聚方廣義》載“支飲眩冒癥，其劇者，昏昏搖搖，如居暗室，如居舟中，如步霧里，如升空中，居屋床褥，如回轉(zhuǎn)而走，雖瞑目斂神，亦復(fù)然，非此方不能治。”此等描述即是美尼爾氏綜合征，因此本方可視為內(nèi)耳眩暈癥的高效方。本病是內(nèi)耳淋巴積水和迷路水腫引起的內(nèi)耳功能損害，既有眩暈、惡心、嘔吐等前庭位置覺的障礙，又有耳鳴、進(jìn)行性耳聾等聽覺的損害，從性質(zhì)上來說也屬于廣義的痰飲病范疇。由此引申，對于中耳炎引起的外耳道流淌清稀分泌物，本方也同樣可以運(yùn)用。
應(yīng)當(dāng)指出，主眩的方劑很多，要區(qū)別運(yùn)用。比如苓桂術(shù)甘湯也主眩，但所主是起立時身體動眩，平臥時則緩解，具有明顯的體位性特征。本方則不受體位影響，平臥時也因?yàn)轭^眩而不敢睜眼與轉(zhuǎn)頭。前者以起則欲倒的頭眩為主，后者以視物旋轉(zhuǎn)的眼旋為主。五苓散也主眩，但其證有口渴與小便不利。這兩個方子[/B]都含有桂枝，都有氣上沖的特點(diǎn)。還應(yīng)該明白，本方雖是治療美尼爾氏綜合征的高效方，但并非是唯一處方。吳茱萸湯、旋復(fù)代赭湯、小半夏及小半夏加茯苓湯、還有上述的兩張桂枝類方，都有運(yùn)用的機(jī)會，臨證要仔細(xì)鑒別。
21越婢湯
越婢湯：麻黃六兩 石膏半斤 生姜三兩 甘草二兩 大棗十五枚 上五味，以水六升，先煮麻黃，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，分溫三服。（《金匱要略》）
越婢湯在《金匱要略》中是治療“風(fēng)水”之方。“風(fēng)水”類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的急性腎小球腎炎的初期以及慢性腎炎的急性發(fā)作期，臨床所見以頭面周身浮腫，小便不利，脈浮為特征。發(fā)病前多有受涼感冒史，或遭雨淋濕，緊接即發(fā)熱、浮腫。因此，可以認(rèn)為本方所主是見有表證的水腫。急性腎小球腎炎是由水鈉潴留所致，屬于高血容量性水腫，常伴有繼發(fā)性的高血壓。藥理研究表明，麻黃含有麻黃堿和偽麻黃堿，前者有發(fā)汗作用，后者則有利尿作用。越婢湯重用麻黃達(dá)６兩，既發(fā)汗，又利水，是“開鬼門”與“潔凈府”的代表方。值得一提的是，本方麻黃與石膏配在一起，呈現(xiàn)的作用則以利尿?yàn)橹鳎笸ǔＤ蛄看笤?，效果可以與西藥的“速尿”相媲美，但解表之功確是速尿所不及。由于本方的強(qiáng)大利尿作用可以使血壓下降，因此不必?fù)?dān)心麻黃的升壓作用。是否該用某藥，除了該藥本身的效應(yīng)外，還要考慮組成方劑后的群體效應(yīng)，脫離方劑談?wù)撍幬锸鞘еH的；更要結(jié)合具體的病證來考慮，脫離病證來談?wù)摲剿幫瑯邮呛翢o意義的，恰如脫離鎖來配鑰匙一樣。就本方的利尿降壓功用而言，麻黃的升壓作用實(shí)在是不值一談。當(dāng)權(quán)衡作用和副作用時，應(yīng)當(dāng)抓住主流而非支流。水腫見于許多疾病，但又各具特征。比如心臟病[/B]的水腫多出現(xiàn)在下身，而且伴有心悸、喘促；肝性的水腫又以腹水為多見；特發(fā)性水腫則有周期性特點(diǎn)。本方所主的水腫為全身性，血容量高和心功能好是用方的必備條件。防己黃芪湯也主汗出、水腫，但所主是下半身；五苓散也主水腫、小便不利，但所主有口渴與上沖；真武湯所主的水腫多伴有顯著的寒癥；大青龍湯所主的“溢飲”則是無汗而煩疼。越婢湯除了用于腎炎水腫外，關(guān)節(jié)風(fēng)濕病、過敏性皮膚病、流行性紅眼病等也有運(yùn)用的機(jī)會，但那又屬于古方新用的范疇了，其方證的具體指征也該另當(dāng)別論了，另外，加味也是必要的，如連翹、黃柏、山梔等，是本人常用的。
22麥門冬湯
麥門冬湯用人參，棗草粳米半夏存；
肺痿咳逆因虛火，清養(yǎng)肺胃此方珍。
麥門冬湯的經(jīng)典[/B]主治是“大逆上氣，咽喉不利”。“上氣”是指嘔吐或咳嗽，“大逆上氣”指干嘔或嗆咳。“咽喉不利”是指咽喉干燥、疼痛或粘膩不爽。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)是將本方作為肺胃陰虛的基本方來使用的，如葉天士養(yǎng)胃陰之方即是本方的化裁。日本人也以本方治療老年人的口干、咽喉干燥、嗆咳聲嘶、痰少粘稠或干咳無痰。
麥門冬是本方的主藥，《本經(jīng)》說它治“羸瘦短氣”。脾主肌肉，脾胃互為表里。胃陰虛則不納食，久則肌肉萎縮而羸瘦。因此，我臨床上常將本方用于以以羸瘦、肌肉萎縮為特征的疾病。其一是腫瘤，如食道癌、賁門癌證見納減消瘦、大便干結(jié)，即以本方治之。需要說明的是方中的麥門冬劑量一定要大。原方麥門冬與半夏之比為７:１，如果半夏用量為６～１０克，那么，麥冬的用量就應(yīng)該是４２～７０克。若按二版教材一升為５０克的換算比例計算，麥冬的用量還要大。治療腫瘤，天門冬可配合麥門冬。天冬含有天門冬素，也有抗腫瘤作用。文革期間，江蘇蘇州民間有用天門冬治療乳腺癌的經(jīng)驗(yàn)。其二是神經(jīng)原性疾病，。江陰名醫(yī)夏奕鈞先生治療一橫貫性脊髓炎，病人連續(xù)高熱６６天，全身肌肉萎縮，夏先生即以本方合白虎湯，再加生首烏、石斛治之，療效滿意。我也曾治療一例橫貫性脊髓炎，其人皮膚白皙，出大汗，全身麻痹，肌肉萎縮，不能活動，以本方合竹葉石膏湯取效。一些神經(jīng)元疾病是否可以使用麥門冬湯，我正在摸索。我感覺，麥門冬湯是一張肌肉的營養(yǎng)劑。
也許有人會問，麥門冬湯能根治腫瘤么？坦白地說，麥門冬湯是不能根治腫瘤的，但對于腫瘤病人晚期出現(xiàn)的消瘦體質(zhì)卻有改善作用，能提高病人的生存質(zhì)量，延緩病人生命。它不是對病因治療，而是對體質(zhì)的治療。對“治病”而言，本方卻實(shí)不如放療、化療，但對于“留人”而言，卻是有積極意義的?！?/p>
23枳術(shù)湯
枳術(shù)湯在《金匱要略》中主治水飲停于心下所致的“心下堅，大如盤，邊如旋盤”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的胃擴(kuò)張、胃潴留、胃石癥、胃下垂等可見此方證。方中枳實(shí)下氣消痞，前人謂其有“推墻倒壁”之功。張仲景用枳實(shí)，腹脹痞滿多配伍厚樸大黃；胸悶痛多配伍薤白栝樓實(shí)；腹痛多配伍白芍。“心下堅”乃痞之甚極，故重用枳實(shí)達(dá)７枚之多。而作為陽明腑實(shí)證的大承氣湯，枳實(shí)也不過用了５枚。此處非痛非脹非悶，既非血病，也非氣病，而是水飲所作，故配伍白術(shù)。白術(shù)是經(jīng)方中治水要藥，觀仲景用白術(shù)多有水停之征。或?yàn)樾南聺M，如苓桂術(shù)甘湯、桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯；或?yàn)橄吕?，如理中湯；或?yàn)槟[，如越婢加術(shù)湯、桂枝芍藥知母湯；或?yàn)檠?，如澤瀉湯、術(shù)附湯；或?yàn)樯碇兀绶兰狐S芪湯、甘姜苓術(shù)湯；或?yàn)樯眢w疼痛，如麻黃加術(shù)湯、甘草附子湯、去桂加白術(shù)湯。說到白術(shù)，便會想到茯苓，這一對姊妹藥是張仲景常用的治水方根。但是二者之間還是有區(qū)別的。主悸與小便不利之方，可以無白術(shù)，但卻少不了茯苓。如主悸的茯苓桂枝甘草大棗湯、茯苓甘草湯和主小便不利的豬苓湯、栝樓瞿麥丸、葵子茯苓散都不用白術(shù)。主眩的澤瀉湯、主腫的越婢加術(shù)湯、主下利的理中湯等可以無茯苓，但卻離不了白術(shù)。當(dāng)白術(shù)所主的水病兼見悸和小便不利時，則必是茯苓與白術(shù)合用之方。
枳術(shù)湯除了主治上述胃的病變外，日本醫(yī)家湯本求真還認(rèn)為本方主治肝腹水。肝硬化造成脾腫大時，心下也可以出現(xiàn)心下痞堅如盤。據(jù)此而論，這種可能性也是存在的，而且臨床上大劑量白術(shù)治療肝腹水的治療經(jīng)驗(yàn)也屢有報道。總之，不管是胃的病變還是肝的病變，都離不開“水飲所作”的病機(jī)。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，枳實(shí)行氣，即是促進(jìn)胃腸蠕動，加強(qiáng)胃排空，減緩胃潴留，是中藥的胃腸動力劑。白術(shù)則可以將潴留在組織間液和腹腔、胃腸腔等體腔內(nèi)的多余水分“拉入”血管內(nèi)，然后再通過腎臟排出。這種作用，類似于西藥增加血漿膠體滲透壓的白蛋白。因此，可以認(rèn)為白術(shù)就是“中藥白蛋白”。消化道既有動力障礙，又有水液停留在管腔，此時枳術(shù)湯是第一張考慮的方子。
24白虎湯
白虎膏知粳米甘，清熱生津止渴煩；
氣分熱盛四大證，益氣生津人參添。
白虎湯是《傷寒論》治陽明熱證之方，也是溫病常用之方。對于外感熱病，白虎湯的確是一把離不開的殺手锏。建國初期發(fā)生在石家莊和北京的乙腦大流生，讓白虎湯大大地出了一回風(fēng)頭。但要看到，那時的西醫(yī)也不很先進(jìn)，所以才有了白虎湯的露臉機(jī)會。而在今天傳染性疾病的大流行，人們首選的則是西醫(yī)。因此，我們必須把白虎湯的運(yùn)用引向非感性疾病的領(lǐng)域，這樣才能最大限度地發(fā)揮千古名方的實(shí)用價值。再說六經(jīng)本能鈐百病。傷寒之方乃百病之方，非專為外感傷寒而設(shè)。
臨床上我常將白虎湯用于以下疾病。第一是血液病，如血小板減少性紫癜，血友病等。我曾治一14歲女學(xué)生，患血小板減少性紫癜，月經(jīng)初潮后每月經(jīng)量極大，血色鮮紅，無血塊，無腹痛。每次月經(jīng)過后，血色素降至30g/L，不得不輸血治療。診其面色蒼白，無光澤，一排虛象，但據(jù)其口干渴，隨身攜帶的冷開水一飲而盡，且惡熱，觀其舌質(zhì)淡白而舌面干燥無津，脈洪大而無力。斷為白虎湯證，處方為白虎湯加阿膠、生地、龍骨、牡蠣、龜板等，1劑后出血量大減，3劑后血止。后以此方連續(xù)服用年余，暴崩控制，血小板和血色素升高接近正常范圍。也曾治一血友病。動輒關(guān)節(jié)出血疼痛?？诖郊t，心下疼痛，苔黃膩，先經(jīng)黃連解毒湯治之，苔凈后以本方加龍骨、牡蠣、阿膠、生地、出血得以控制。白虎湯中石膏為重要之品，其主要成分是硫酸鈣，鈣離子可增強(qiáng)血管的致密性，也是凝血因子之一。白虎湯治療血液病是否與此有關(guān)，值得進(jìn)一步研究。
第二是甲狀腺功能亢進(jìn)癥。本病表現(xiàn)為消瘦，情緒激動，煩燥不安，怕熱多汗，多飲多食易饑等神經(jīng)興奮與高代謝狀態(tài)。這些表現(xiàn)與陽明熱證很相似，因此可以使用白虎湯治療。我曾治女性甲亢患者，為16歲學(xué)生。癥見形體消瘦，煩渴多飲，心悸多汗，雙目突出，頸部腫大，上課無法集中注意力。即以本方加龍骨、牡蠣、天花粉、天冬、麥冬、北沙參等治療，共服百余劑，共用石膏5000克，知母2400克，牡蠣5000克；癥狀基本消失，學(xué)習(xí)成績明顯提高，T3 、T4等化驗(yàn)指標(biāo)也達(dá)正常范圍。由此可以認(rèn)為：白虎湯是鎮(zhèn)靜劑，含麻黃的葛根湯則是興奮劑，二者作用相反；白虎湯又是機(jī)體的代謝抑制劑，含姜附的四逆湯則是代謝的增強(qiáng)劑、促進(jìn)劑，二者作用也相反。當(dāng)然，這些稱謂也是針對相應(yīng)方證而言的，至于正常人，則未必如此。
第三，本方治療糖尿病。這已不是什么新鮮經(jīng)驗(yàn)，但傳統(tǒng)的觀念多用白虎加人參湯，我多將本方與增液湯合用。以白虎湯治糖尿病，要抓住“干”這個特點(diǎn)。“干”包括口干渴、舌面干燥乏津，大便干結(jié)如栗，皮膚干枯。其人多形瘦面白，易汗出，無浮腫及油膩之象。脈滑數(shù)也是重要參考。對于糖尿病患者出現(xiàn)下肢無力，行走困難的情況，我多加赤芍、石斛、牛膝、丹參四味。這四味是我臨床常用的經(jīng)驗(yàn)方，我稱之為“四味健步湯”。對糖尿病并發(fā)下肢酸痛、行走無力等功能障礙有明顯的改善作用。糖尿病的治療除了降血糖，并發(fā)癥的治療也是不可忽視的環(huán)節(jié)，因此不可單純地滿點(diǎn)足于白虎湯的降血糖作用。
25黃連解毒湯
黃連解毒柏梔芩，三焦火盛是主因；
大熱煩躁或錯語，瘡瘍吐 皆可平。
黃連解毒湯出自《外臺秘要》，雖不載仲景原書，但卻配伍嚴(yán)謹(jǐn)，可視為古方，為我臨床喜用之方。本方歷來是治療急性外感熱病的有效名方。金元四大家之一的劉完素、溫病大家王孟英、楊栗山、蔣問齋等，均善用本方。本方大苦大寒，直折火熱，確是良方。其方證以熱病煩悶兼有錯語、呻吟、不得臥為特征。在外感病中，這種情況多見于顱內(nèi)感染或中毒性腦病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到影響才會出現(xiàn)錯語等表現(xiàn)。
中醫(yī)[/B]注重望診，望診的關(guān)鍵在于望神，神就是腦功能的外在表現(xiàn)。運(yùn)用黃連解毒湯就要著眼于病人的精神狀態(tài)，而不能僅僅停留在消炎、抗感染的層面上。古方今用[/B]，貴在轉(zhuǎn)換思路。黃連解毒湯目前已被廣泛運(yùn)用于心腦血管疾病。高血壓病人中用黃連解毒湯的機(jī)會很多，除血壓增高外，還見有面目紅赤，煩躁不安，焦慮失眠，舌苔黃膩，按之心下痞，以壯實(shí)男子多見。這類病人血壓高，心率偏快，紅細(xì)胞計數(shù)高，血紅蛋白定量高，血液粘稠度高，而且精神興奮性也很高?？梢哉f“高”是本方證的特征所在。這種人營養(yǎng)狀況非常好，體實(shí)者才會多火。象腫瘤晚期的虛勞病人，尿毒癥患者的水腫型肥胖，是不可能出現(xiàn)本方證的。頭面部的充血和精神的亢奮就是傳統(tǒng)觀念認(rèn)為的上火證，黃連解毒湯所解的正是這種火毒。酒客的醉酒狀態(tài)與上火證相類似，因此也可運(yùn)用本方。本方多用于壯實(shí)性體質(zhì)，故與大柴胡湯合方的機(jī)會也很多。如果擔(dān)心藥味太苦，也可加姜棗以矯味，但從臨床來看，這類病人并不感到藥味之苦。隨臨床癥狀的逐漸好轉(zhuǎn)，病人才訴說藥味變苦。需在指出：高血壓病的治療其療效的判定決不能以血壓的降低為唯一指標(biāo)。血壓計測得的數(shù)值只不過是中間指標(biāo)，不是終極指標(biāo)。應(yīng)當(dāng)以病人生活質(zhì)量整體提高為判斷標(biāo)準(zhǔn)。如果單從降壓角度[/B]而論，本方作用確實(shí)比不上一片西藥的降壓片，但從改善精神的焦慮和減輕腦充血以及預(yù)防腦卒中等方面綜合來看，本方又不是卡托普利望塵莫及的。尤其是預(yù)防腦卒中，更具有前瞻性意義。
對于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦外傷的顱內(nèi)出血等出血性腦病的恢復(fù)期，出現(xiàn)面色潮紅，舌質(zhì)暗紅，苔黃口臭等表現(xiàn)，也可用黃連解毒湯加大黃治之。我曾治一例小時候有腦外傷患者，術(shù)后智力下降，頭昏頭暈，血壓不穩(wěn)定，即以本方治療，癥狀明顯改善，智力水平有所提高。另外，對于老年性癡呆，日本學(xué)者以黃連解毒湯顆粒劑治療，采用雙盲法進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)本方有抗焦慮作用?；诖耍梢哉J(rèn)為黃連解毒湯是綠色健腦藥?！侗窘?jīng)》也說黃連“久服令人不忘”。目前對于上述腦病的治療走向了“常規(guī)化”的誤區(qū)，即不是補(bǔ)虛就是活血化瘀，忽視了瀉火解毒的運(yùn)用。黃連解毒湯不能充分運(yùn)用于腦血管病，其中最大的原因還是將本方作為外感熱病的專方來看待。在疾病譜發(fā)生很大變化的今天，這種固有思維應(yīng)該徹底打破。換一個視角，高一個層次，多一點(diǎn)試試看，少一點(diǎn)不可能，經(jīng)方的研究與運(yùn)用才能“發(fā)皇古義。融會新知”。
26黃連阿膠湯
黃連阿膠湯：黃連四兩 黃芩二兩 芍藥二兩 雞子黃二枚 阿膠三兩 上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，納膠烊盡，小冷，納雞子黃，攪令相得。溫服七合，日三服。
黃連阿膠湯是少陰熱化證的主方。何謂少陰熱化證？暫且撇開這個問題，先來分析本方的藥物吧！黃連，小劑量除痞，如諸瀉心湯治痞，黃連用一兩。大劑則除煩、安神，如本方所治的“心中煩，不得臥”即用四兩。黃連還主下利，如葛根芩連湯；又主腹痛，如黃連湯。黃芩主下利，如黃芩湯；又主煩熱，如三物黃芩湯；還主血證，如黃土湯、瀉心湯。先賢也有一味子芩丸治女子的下血經(jīng)驗(yàn)。芍藥主攣急腹痛。阿膠主血證。雞子黃為營養(yǎng)劑，增強(qiáng)抗病能力。綜合來看，本方黃連黃芩除煩熱安眠，黃連芍藥止腹痛，黃芩阿膠主血證。芍藥阿膠主腹痛而下血，女子多見；黃芩芍藥，主下利腹痛。以藥測證，本方所主當(dāng)為煩熱，腹痛下血或下利。一言概之，凡人體下部出血見精神亢奮者即可用本方。
人體下部出血，包括大小便出血，婦人下血。此血多鮮紅而粘稠，伴有血塊。我曾治一糖尿病患者的崩漏，伴失眠，遂以本方加生地，黃連量用6克，效果甚佳，不僅血止得寐，而且血糖也控制的較好。若色暗黑，則應(yīng)考慮用溫經(jīng)湯，黃土湯；若血色淡紅而清稀，則又有用膠艾湯的可能。若為人體上部出血，則三黃瀉心湯使用的機(jī)會要比本方多。從臨床所見來看，黃連阿膠湯證的出血及精神興奮，多于慢性感染疾病和慢性消耗性疾病。此出血當(dāng)為炎性與血管性出血；此心煩不得臥，則當(dāng)為精神神經(jīng)系統(tǒng)的虛性興奮，這也許就是《傷寒論》論注家們所說的少陰熱化證吧！
27黃芩湯
黃芩湯：黃芩三兩 芍藥二兩 甘草二兩，炙 大棗十二枚，擘 上四味，以水一斗，煮取三升，去滓。溫服一升，日再夜一服。
黃芩湯是治利祖方，后世的芍藥湯即在此方基礎(chǔ)上加減而成。和黃連阿膠湯相比，本方?jīng)]有黃連，阿膠、雞子黃，可知其心煩、出血必定不甚。用甘草、大棗，其人必反復(fù)下利，消瘦而食欲不佳。甘草與芍藥相結(jié)合有芍藥甘草湯之義，其人必腹痛攣急。本方所治的下利，除了細(xì)菌性痢疾之外，潰瘍性結(jié)腸炎也可運(yùn)用。該病也同樣表現(xiàn)為腹痛、下利粘液夾膿血。不過單純運(yùn)用的機(jī)會不多，大都與梔子厚樸湯、四逆散、半夏厚樸湯合用。
黃芩湯主治腹痛而出血。先兆流產(chǎn)也表現(xiàn)為腹痛而陰道出血，因此也可考慮運(yùn)用本方。黃芩有安胎作用，婦科名醫(yī)劉奉五先生治先兆流產(chǎn)也每多用黃芩。白術(shù)也安胎，但黃芩所主為熱證，白術(shù)所主為水證。羊水過多、經(jīng)常浮腫，口渴、小便不利等運(yùn)用白術(shù)的機(jī)會比較多。另外，月經(jīng)先期癥見腹痛，經(jīng)來量多、色紅、質(zhì)稠也可運(yùn)用本方化裁治之。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)煩熱，腫痛等熱痹表現(xiàn)時，也可用本方治療，不過多與柴胡、甘草、黃柏、連翹合用。在免疫性疾病治療中，本方所擔(dān)任的是中藥免疫抑制劑的角色。
28甘草瀉心湯
甘草瀉心湯：甘草四兩，炙 黃芩三兩 干姜三兩 半夏半升，洗 大棗十二枚，擘 黃連一兩 上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。本書作者按：本方中應(yīng)有人參三兩。
甘草瀉心湯在《金匱要略》中被作為治療狐惑病的專方來使用的。狐惑病類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的白塞氏綜合征，也叫眼一口一生殖器綜合征。因發(fā)病于頭面與會陰，又有人稱為終極綜合證。然而，把甘草瀉心湯作為狐惑病的專方看待，似乎仍未揭示本方主治的實(shí)質(zhì)。狐惑病是以人口腔及生殖粘膜損害為主癥，因此，可以把本方作為治療粘膜疾病來使用，換言之，甘草瀉心湯是粘膜修復(fù)劑。就范圍而論是針對全身粘膜而言的，不僅包括口腔、咽喉、胃腸、肛門、前陰、還包括泌尿系粘膜乃至呼吸道粘膜，眼結(jié)膜等等。就病變類型而言，既可以是粘膜的一般破損，又可以是充血、糜爛，也可以是潰瘍。臨床表現(xiàn)或癢、或痛、或滲出物與分泌物異常等等，因其病變部位不同而表現(xiàn)各異?！秱摗分?#8220;其人不利日數(shù)十行，谷不化。”即是胃腸粘膜被下藥損傷影響消化吸收所致。臨床方面，甘草瀉心湯既可以用于治療復(fù)發(fā)型口腔潰瘍，白塞氏病，也能用于治療慢性胃炎、胃潰瘍以及結(jié)腸炎、直腸潰瘍、肛裂、痔瘡等。結(jié)膜潰瘍、陰道潰瘍也能使用。不管是何處粘膜病變，均可導(dǎo)致病人心煩不眠，這可能與粘膜對刺激敏感有關(guān)。甘草是本方主藥，有修復(fù)粘膜作用，如《傷寒論》以一味甘草治咽痛，即是咽喉部粘膜充血炎變。西藥治療胃潰瘍的一味老藥“生胃酮”，即是甘草制劑?？傊?，本方的臨床運(yùn)用要善于舉一反三，不能被“蝕于喉”“蝕于陰”的條文印定眼目。
29大青龍湯
大青龍湯：麻黃六兩，去節(jié) 桂枝二兩，去皮 甘草二兩，炙 杏仁四十枚，去皮尖 生姜三兩，切 大棗十枚，擘 石膏如雞子大，碎 上七味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，納諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停后服。若復(fù)服，汗多亡陽，遂虛，惡風(fēng)，煩躁，不得眠也。
大青龍湯是強(qiáng)烈發(fā)汗劑。本方可視為麻黃湯與越婢湯的合方。麻黃湯中麻黃與桂枝比例是3:2，本方是6:2 ，很明顯，其重用麻黃，發(fā)汗之力尤勝一籌。再從方后條文來看，其發(fā)汗之峻堪稱中醫(yī)之安乃近。根據(jù)仲景方后叮囑并結(jié)合本人體會，我認(rèn)為用本方治感冒要把握兩個方面。一是識證要準(zhǔn)。這是運(yùn)用本方前提。除原文“不汗出而煩躁”，“身疼痛”等經(jīng)典描述外，辨別體質(zhì)與脈象也很重要。能夠經(jīng)得起峻汗的人其體質(zhì)必定強(qiáng)壯，年高體弱者顯然不適合用此方。仲景說“無少陰證者”乃可服之，“無少陰證”即揭示了脈象必非細(xì)弱無力。脈浮緊則提示血容量充足，有發(fā)汗之資；也說明心功能良好，經(jīng)得起汗出過多。雖然原文說取微似汗，但治療實(shí)際中汗出多少又通常是很難把握的，否則就不必有“溫粉撲之”的后續(xù)手段了。另外，用大青龍湯者，其人有水，我校史欣德教授的經(jīng)驗(yàn)，患者發(fā)熱而眼瞼浮腫或面部輕度浮腫者，用之最有效果，可以參考。二是作好救逆準(zhǔn)備，預(yù)防陽脫之變。本方峻汗，中病即止，若不過服，一般不會有大汗之虞。但作為醫(yī)者，要想到意外。大汗出者，可予補(bǔ)液、止汗。“溫粉”之法，今已罕見。吉益南涯認(rèn)為茯苓四逆湯為本方救逆劑，可以參考使用。
張仲景以“發(fā)之”，“病溢飲者當(dāng)發(fā)其汗”等語句來闡述大青龍湯功用，這些都說明大青龍湯發(fā)汗之峻。麻黃湯服后需溫覆取汗，本方則未言及此?？梢娤啾戎拢笄帻垳攀钦嬲陌l(fā)汗劑。其治療溢飲，即是通過發(fā)汗后體內(nèi)潴留水分重吸收而達(dá)到消腫目的。這種情況下，即使發(fā)汗過多，也不至于出現(xiàn)厥脫。體內(nèi)多余水分會及時吸收入血，以補(bǔ)充血容量，相當(dāng)于內(nèi)補(bǔ)液。溢飲多見于急性腎炎，若為心源性水腫，本方是萬萬不可輕易運(yùn)用的。另外，關(guān)節(jié)炎的腫脹，急性炎性青光眼也有使用本方的機(jī)會。
30麻杏石甘湯
麻杏石甘湯主治“汗出而喘，無大熱者。”這段經(jīng)文太簡略，不能深入理解本方。試想肺心病心衰也會汗出而喘無大熱，能用麻杏石甘湯嗎？顯然不行！這里的喘是支氣管痙攣的哮喘，此汗出也多局限于頭部，無大熱者，提示感染性疾病中毒癥狀不嚴(yán)重，而過敏性疾病多無大熱。據(jù)此，可以認(rèn)為麻杏石甘湯的經(jīng)典主治是支氣管哮喘。
本方現(xiàn)代臨床應(yīng)用范圍已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出經(jīng)典條文，例如治療過敏性鼻炎、血管神經(jīng)性水腫、花粉癥、蕁麻疹、小兒喘息型支氣管炎，這些疾病連同支氣管哮喘都屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，即過敏反應(yīng)。至于一些感染性疾病，也或多或少地有過敏因素的參與?，F(xiàn)代藥理研究表明本方可抑制肥大細(xì)胞脫顆粒，從而阻斷過敏介質(zhì)的釋放，減緩過敏癥狀。基于臨床治療的病種特征和藥理結(jié)論，可以認(rèn)為麻杏石甘湯是“Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的拮抗劑”。這種稱謂，為本方的臨床運(yùn)用指出了主要方向，也不至于被“汗出而喘，無大熱者”束縛了思路。經(jīng)方的運(yùn)用應(yīng)當(dāng)突破條文，破譯古典證，建立新的方證體系，這樣，路子才能越走越寬。
31小陷胸湯
小陷胸湯連夏蔞，寬胸散結(jié)滌痰優(yōu)；
痰熱結(jié)胸痞悶痛，舌苔黃膩服之休。
小陷胸湯主“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者。”“正在心下”點(diǎn)出病位?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的胃炎、肝膽系炎癥，胰腺疾病都可以表現(xiàn)為心下疼痛；胃及十二指腸潰瘍較小穿孔，造成的局限性腹膜炎也可表現(xiàn)為心下的按痛，甚至包塊隆起。不過“正在心下”未必都是消化道疾病。胸腔臟器的疾病其疼痛有時也會向上腹部放射，如大葉性肺炎、心肌梗塞、胸膜炎等。從小陷胸湯的臨床運(yùn)用來看，也不限于肝膽胰胃疾病，肺炎、胸膜炎、冠心病、肋間神經(jīng)痛也有廣泛運(yùn)用的報道。此時的“正在心下”是胸部疾病的異位表現(xiàn)。方中瓜萎實(shí)起重要作用，既是治胸痹要藥，又可清熱潤燥化痰。胸痛、痰黃粘稠不易咳出大便干結(jié)時此藥必用。本方去黃連加薤白又有瓜萎薤白半夏湯之義。后世治帶狀皰疹胸痛（實(shí)為肋間神經(jīng)痛）驗(yàn)方即是用瓜蔞、甘草、紅花。本方用黃連說明病人有熱證，又有人用于急性乳腺炎等胸部感染性疾病，此類紅腫熱腫，自然也符合“按之則痛”的特點(diǎn)，只是病位不在心下而已。
小陷胸湯臨床很少單獨(dú)使用，多與他方合用。胸脅苦滿，寒熱往來多與小柴胡湯合用；“正在心下，按之則痛”與大柴胡湯證“心下按之滿痛”相類似，故二方也有合用機(jī)會；肺部感染咳喘痰黃粘稠者又與麻杏石甘湯使用；冠心病心絞痛也可與溫膽湯合用；胃炎合并食管炎者多與梔子厚樸湯合方；與瓜蔞薤白湯或四逆散合用治胸水、脅間神經(jīng)痛。痛甚加枳實(shí)；黃疸者合茵陳蒿湯；心煩失眠加山梔、黃芩、連翹，重用黃連。雖然本方主治廣泛，但總以舌紅苔黃膩，脈浮滑為客觀指征。
32小建中湯
小建中湯君飴糖，方含桂枝加芍湯；
溫中補(bǔ)虛和緩急，虛勞里急腹痛康。
經(jīng)方用途，有對癥狀的，有對證候的、有針對體質(zhì)的不同層次。小建中湯就是體質(zhì)性用藥，是改善虛弱體質(zhì)的名方。這一點(diǎn)從本方治療虛勞病也可得到佐證?！督饏T要略》載本為主“虛勞里急，悸、衄、腹中痛，夢失精、四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥。”虛勞是由于多種原因?qū)е碌呐K腑功能虛衰，屬慢性衰竭疾患，病情復(fù)雜，病勢纏綿。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中慢性肝炎、肝腹水、再生障礙性貧血、白血病、消化性潰湯、結(jié)核病、腫瘤晚期等疾病等見有體質(zhì)消耗，體力衰竭者，均可以虛勞論治。
本方中重用芍藥，有芍藥甘草湯之義。故體質(zhì)虛弱，經(jīng)常性腹痛時可用小建中湯緩急止痛，但是本方證不拘于腹痛。小建中湯重用飴糖一升。飴糖為滋補(bǔ)劑，有強(qiáng)壯與緩和作用。“四肢酸痛、手足煩熱、咽干口燥”可看作機(jī)體自我消耗，陰液不足所致，“悸”、 “夢失精”也只是虛性興奮，而含有飴糖的小建中湯恰可補(bǔ)其不足，緩解消耗狀態(tài)，從而達(dá)到改善體質(zhì)的目的。我把小建中湯當(dāng)作保肝藥看待，常以小建中湯治療肝硬化腹水，證見消瘦、大便干結(jié)、腳攣急者，本方對改善肝功能有效。但如有感染及出血則不可用本方。另外，根據(jù)“男子黃，小便自利者，當(dāng)與虛勞小建中湯”的記載，本方也可用于溶血性黃疸。在兒科方面，日本漢方醫(yī)們也常以本方長期服用來改善虛弱兒體質(zhì)，我常用本方治療小兒的慢性腹痛。雖然條文中屢屢提到腹痛，但本方臨床運(yùn)用時則要以辨別虛弱性體質(zhì)為首務(wù)，在這一前提下的腹痛才考慮使用小建中湯。但若能著眼于虛弱狀態(tài)而用方，則本方改善體質(zhì)的意義也將遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于緩解腹痛。小建中湯臨床運(yùn)用十分廣泛，但越是運(yùn)用廣泛，就越說明該方子針對的可能是某一種體質(zhì)。綜上所述，可以認(rèn)為小建中湯是一張改善體質(zhì)之方，它的真正意義應(yīng)當(dāng)是強(qiáng)壯“病的人” ，而不是治療“人的病”。
33大建中湯
大建中湯：蜀椒二合，去汗 干姜四兩 人參二兩 上三味，以水四升，煮取二升，去滓，內(nèi)膠飴一升，微火煎取一升半，分溫再服，如一飲頃，可飲粥二升，后更服，當(dāng)一日食糜，溫復(fù)之。（《金匱要略》）
大建中湯是溫補(bǔ)性鎮(zhèn)痛劑，主治“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可能近。”結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看， “上沖皮起，出見有頭足”與胃腸逆蠕動所出現(xiàn)的“腸型”及“胃蠕動波”很相似，“上下痛不可能近”屬胃腸的強(qiáng)烈痙攣。二者都是胃腸功能紊亂所致。就臨床表現(xiàn)來看，大建中湯證又多見于胃腸的梗阻性疾病，如蛔蟲性腸梗阻、粘連性腸梗阻等。本方除飴糖外，又屬烏梅丸的組成成分，故治療蛔蟲病又是的對之方。另外，胃腸神經(jīng)官能癥官能癥也可出現(xiàn)本方證。大建中湯所主之病仲景謂之寒疝。瘦人腹皮薄，更容易見到頭足狀突起，也容易伴有臟器下垂。胃腸下垂則平素多有腹痛，腹脹、惡心嘔吐、飲食減少等消化道癥狀。從本方組成來看，飴糖為滋補(bǔ)性強(qiáng)壯劑，多用于瘦人腹痛便干，《千金要方》謂之“補(bǔ)虛冷，益氣力，止腸鳴咽痛……”《別錄》謂之“補(bǔ)虛乏，止渴”。人參多用于心下痞硬而不能飲食，此仲景用藥之定式。蜀椒干姜散寒止痛，干姜又可止嘔，蜀椒除殺蛔蟲外，對腸管活動具有雙向調(diào)節(jié)作用，小劑量可增強(qiáng)腸蠕動，大劑量又可抑制腸蠕動。據(jù)柯雪帆先生考證，本方用蜀椒二合，漢代一合約今之20毫升，即為40毫升，當(dāng)為大劑量使用。另外，蜀椒還有局部麻醉作用，由此，也要以認(rèn)為大建中湯是局麻性止痛劑。
34四逆散
陽郁厥逆四逆散，等份柴芍枳實(shí)甘；
透邪解郁理肝脾，肝郁脾滯力能勘。
四逆散是經(jīng)方中運(yùn)用廣泛的方子，其所治之病涉及多個系統(tǒng)。如消化系統(tǒng)的胃炎、胃潰瘍、膈肌痙攣（呃逆）、膽囊炎、肝炎、痢疾、胃下垂、腹股溝斜疝、過敏性腸炎、結(jié)核性腹膜炎；呼吸系統(tǒng)的肺結(jié)核咯血、支氣管哮喘、急慢性支氣管炎；泌尿生殖系統(tǒng)的陽萎、附件炎、急性膀胱炎、月經(jīng)不調(diào)、遺尿、睪丸炎、乳糜尿、輸卵管阻塞、子宮脫垂、不孕；神經(jīng)系統(tǒng)的肋間神經(jīng)痛、癲癇、外傷性頭痛、發(fā)作性癡呆癥等，涵蓋了內(nèi)外婦兒諸科，雖為小方，其用卻不小。
四塑散治療范圍如此廣泛，那么其辨證要點(diǎn)又是什么呢？如何掌握其運(yùn)用要領(lǐng)呢？我的體會主要有以下三個方面。其一，四逆散治療以精神神經(jīng)緊張為特征的疾病。這類疾病多見于“柴胡體質(zhì)”者，疾病的發(fā)作多與情緒緊張有關(guān)。其方證之“四逆”，即是由于緊張或疼痛造成的四肢血管收縮而呈現(xiàn)發(fā)冷，但多伴有手心汗出，但多精神飽滿，癥狀陣發(fā)性反復(fù)性出現(xiàn)，這是與四逆湯證最大的區(qū)別。方中柴胡疏肝解郁，具有鎮(zhèn)靜作用。其二，四逆散治療疼痛、急迫、痙攣性疾病。原文或然證中有“腹中痛”，桂林古版《傷寒論》中柴胡芍藥枳實(shí)甘草湯方條文又有“脅下痛”的描述。方中用芍藥甘草枳實(shí)，有芍藥甘草湯和枳實(shí)芍藥散之義，均有緩急止痛作用。因此認(rèn)為本方為解除痙攣、急迫、疼痛之方。所主之疼痛，不局限于腹中痛與脅下痛。所主之痙攣也不限于胃腸痙攣，“四逆” 即是血管痙攣，哮喘即是支氣管痙攣。所主之急迫，菌痢的里急后重是急迫，尿路感染的尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢感，不盡感又何嘗不是急迫！其三，四逆散治療多為平滑肌疾病。不管是胃腸病，還是血管病、支氣管病乃至子宮疾病，共同的病理解剖學(xué)屬性都是平滑肌病變。平滑機(jī)的收縮與舒張極易受情緒影響，很容易出現(xiàn)痙攣狀態(tài)，這種痙攣狀態(tài)的反復(fù)發(fā)作，與柴胡證“往來”的特征相一致。當(dāng)然，也不能完全排除骨胳肌病變，只不過不是治療的主流罷了。從上述治療的疾病范圍來看，也還是以內(nèi)臟疾病為重點(diǎn)的。
目前，關(guān)于四逆散還有很多爭論。如有人認(rèn)為所主不是少陰病，應(yīng)放于少陽篇；有人認(rèn)為它是所主之證是介于大小柴胡湯，我認(rèn)為研究者們不該在這些純理論中糾纏不休，落實(shí)到具體的臨床運(yùn)用中來，探索用方的規(guī)律，那才是有意義的事。
35柴胡桂枝湯
柴胡桂枝湯：桂枝去皮 黃芩一兩半 人參一兩半 甘草一兩，炙 半夏二合半，洗 芍藥一兩半 大棗六枚，擘 生姜一兩半，切 柴胡四兩 上九味，以水七升，煮取三升，去滓。溫服一升。
在日本漢方界，常將小柴胡湯和小建中湯作為改善體質(zhì)來使用。桂枝湯作為小建中湯的母方，也一樣用于虛弱體質(zhì)。柴胡桂枝湯即是小柴胡湯與桂枝湯兩方小制其劑的合方，是治療虛弱體質(zhì)遷延性疾病的最常用之方。換言之，即本方所治“病的人” 是體質(zhì)虛弱者，本方所治“人的病”多是處于遷延階段。所謂遷延階段就是疾病處于慢性化，短期內(nèi)既不會速愈，也不會惡化。
柴胡桂枝湯所主的遷延性疾病多見于下列范圍。一是外感病的遷延階段，證見低熱汗出、頭痛食欲不振，尤其感冒更為多見?！秱摗吩?#8220;傷寒六七日，發(fā)熱、微惡寒……外證來去者”，即是言此。二是以腹痛為主要表現(xiàn)的消化系統(tǒng)疾病。《金匱要略》所附之《外臺》柴胡桂枝湯治“心腹卒中痛”，桂枝湯含芍藥甘草能治腹痛，小柴胡湯也主腹痛，如《傷寒論》第100條“……法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不差者，小柴胡湯主之”。此腹痛見于膽石癥、膽囊炎、胰腺炎，也可見于消化道潰瘍性疾病，如胃潰瘍、十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎。這類疾病也都有纏綿難愈，反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。原文有“心下支結(jié)”，即是上腹部撐脹疼痛之謂。從“心腹卒中痛”“腹中急痛”這些條文，并結(jié)合臨床來看，本方運(yùn)用適于腹痛急性發(fā)作時。三是以支節(jié)煩疼為表現(xiàn)的肢體關(guān)節(jié)疾病。風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、坐骨神經(jīng)痛、肩周炎、頸椎病等伴有胸脅苦滿，汗出惡風(fēng)、納差低熱等表現(xiàn)時可用本方。另外，本方對出汗過多及過敏性鼻炎、頑固性蕁麻疹、更年期[/B]綜合征伴汗多惡風(fēng)者也可使用。對于本方主治，日本古方派泰斗吉蓋東洞定義為“柴胡桂枝湯治小柴胡湯桂枝湯之二方證相合者”，對本方運(yùn)用有切實(shí)的指導(dǎo)意義。此方之所以能治虛人遷延性疾病，可能取決于本方既能調(diào)和營衛(wèi)，又能調(diào)少陽之樞這兩個重要環(huán)節(jié)吧！疲倦憔悴，食欲不振，時時惡心，自感身體多處疼痛，動則極易汗出，汗出而又易感冒，脈細(xì)軟弱，這是很適合用柴胡桂枝湯的。而本方中桂枝湯是滋補(bǔ)劑，小柴胡湯又是中醫(yī)干擾素，還含有補(bǔ)虛的桂枝新加湯，就其組成來說，實(shí)是腫瘤病人改善體質(zhì)的一張良方。
36柴胡桂枝干姜湯
柴胡桂枝干姜湯：柴胡半斤 桂枝三兩，去皮 干姜二兩 栝樓根四兩 黃芩三兩 牡蠣二兩，熬 甘草二兩，炙 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。初服微煩，復(fù)服汗出便愈。
柴胡桂枝干姜湯是小柴胡湯之變方。“往來寒熱”是柴胡證，“心煩”是黃芩證，“胸脅滿微結(jié)”乃牡蠣證，小柴胡湯條下有“若脅下痞硬，去大棗加牡礪四兩”之語。“脅下痞硬”與“胸脅滿微結(jié)”性質(zhì)一致，惟輕重程度不同而已，故用量一為四兩，一為二兩。“渴”為瓜萎根所主，牧蠣也主渴，如百合病篇的瓜萎牡蠣散。“不嘔” 故去半夏，生姜，《金匱要略》小半夏湯主治嘔而不渴，此渴而不嘔，非其證可知。小柴胡湯去人參、大棗，想必消化道機(jī)能尚好，而無不能食之癥。“頭汗出”為氣上沖，故加桂枝平?jīng)_降逆；“復(fù)下之”暗含大便溏泄之義，故用干姜。仲景用干姜，每于吐瀉這后，此是定例。
柴胡桂枝干姜證的實(shí)質(zhì)是疾病未去復(fù)見津液耗損匱乏。“傷寒五六日”，原本就可有體液消耗，“已發(fā)汗而復(fù)下之”則津液耗損尤其，故而口渴，小便不利。此渴用瓜蔞根，可知程度之甚。瓜蔞根所主之渴，為津液枯燥所致，非飲水所能止，故瓜蔞瞿麥丸條云“其人苦渴”，“苦”即點(diǎn)出渴之程度。此小便不利，非為有水氣，故不用茯苓，頭出汗，大便溏泄，水走他途故小便不利。從病位而言，柴胡桂枝干姜湯所治主要在胸肋部。諸如慢性肝炎出現(xiàn)腹瀉腹脹；肺結(jié)核出現(xiàn)的胸膜炎，瘧疾所見的脾腫大。另外，從口渴來看，糖尿病患者出現(xiàn)渴甚，頭汗出而不利，也可用本方；糖尿病皮膚感染癰腫等此方亦較合拍。
37柴胡加龍骨牡蠣湯
柴胡加龍骨牡蠣湯：柴胡四兩 龍骨 黃芩 生姜切 鉛丹 人參 桂枝去皮 茯苓各一兩半 半夏二合半，洗 大黃二兩 牡蠣一兩半，熬 大棗六枚，擘 上十二味，以水八升，煮取四升，納大黃，切如棋子，更煮一兩沸，去滓。溫服一升。
柴胡加龍骨牡蠣湯廣泛運(yùn)用于神志異常性疾病，是中醫(yī)的精神神經(jīng)鎮(zhèn)靜劑。所主的神志異常包括癲、狂、癇等疾病。癲者，多為神經(jīng)質(zhì)表現(xiàn)，對外界環(huán)境易過敏，極易因外界影響而情緒波動大，易疲勞、易焦慮。平素厭聲、厭光、厭生人；喜獨(dú)居、喜自閉、喜猜疑、喜嫉妒、欲自殺、多惡夢、多囈語、寐多不實(shí)而易醒。多有性格改變、情感[/B]改變，多見于郁證型神經(jīng)官能癥?？裾?，精神不安，注意力很難集中、易興奮，易驚、易煩、易怒、易心慌、易緊張、易激動、易有攻擊行為，甚者棄衣奔走，登高而歌，完全失去理智，此證見于狂躁型精神分裂癥。癇者，即今之癲癇。突然發(fā)作，仆地抽搐，口吐白沫，雙目上視，喉中作六畜之聲等等，柴胡加龍骨牡蠣湯治癲癇，名醫(yī)早有所識，如徐靈胎《傷寒論類方》載“本方下肝膽之驚痰，治癲癇必效。”尾臺榕堂《類聚方廣義》載“癲癇，居常胸滿上逆，每月二三發(fā)者，常服此方，則免屢發(fā)之患。”《餐英館治療雜話》“此方用于癇證及，屢屢得效......”此外，本方對抽動綜合征、癔癥、神經(jīng)癥等也有效果。由此，可以認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯就是中醫(yī)的安定、魯米那及苯妥英鈉。
那么柴胡加龍骨牡蠣湯治療精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病要抓哪些辨證特點(diǎn)呢？除了上述的精神癥狀外，軀體癥狀也是重要有用方指征。從原文來看，“煩驚”“澹語”為精神癥狀。“胸滿”“小便不利”“一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)”則為軀體癥狀。尤其胸滿更是辨證的核心所在，也是用柴胡的指征之一。對于胸滿，有主觀表現(xiàn)，即病人訴胸肋部脹滿氣塞，憋悶不暢；也有客觀表現(xiàn)，即是醫(yī)者以手指沿肋弓下緣向胸腔內(nèi)按壓，醫(yī)者指端有抵抗感，患者也有脹痛不適感，甚或拒按。除胸滿外，也會伴有其他柴胡帶的異常。因?yàn)榉街羞€用了龍骨牡蠣，所以還應(yīng)當(dāng)有臍周動悸的腹診見證，臍周動悸多見于腹主動脈異常博動。本方除了用于精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)外，對于甲亢、更年期綜合征也有運(yùn)用的機(jī)會。前者有類似于狂證的表現(xiàn)，后者有類似于癲證的表現(xiàn)，臨證時不可錯過。
38桂枝加龍骨牡蠣湯
桂枝加龍骨牡蠣湯：桂枝 芍藥 生姜各三兩 甘草二兩 大棗十二枚 龍骨 牡蠣各三兩 上七味，以水七升，煮取三升，分溫三服。（《金匱要略》）
桂枝加龍骨牡蠣是由桂枝湯加龍骨牡蠣而成。龍骨牡蠣不僅是鎮(zhèn)靜藥，而且還是很強(qiáng)的收斂藥，因此本主治桂枝湯證而見外泄外漏脫失證者，諸如多汗證，遺精、遺尿、帶下、崩漏、脫發(fā)等。就好發(fā)的體質(zhì)而論，本方證多見于素體虛弱、體型偏瘦、皮膚色白、紋理較細(xì)、肌表比較濕潤者。其人不耐體力勞動，常因受風(fēng)寒而感冒，這就是《金匱要略》所說的“失精家”。這種體質(zhì)既可以稟于先天，更可以見于大病之后。在兒科，那種出生后2～3個月的小嬰兒，尤其是冬天出生不常曬太陽者所患的佝僂病，初期表現(xiàn)為易激惹，易興奮，睡眠不寧，煩躁多哭，夜驚、與季節(jié)無關(guān)的多汗，枕部的頭發(fā)脫落，視之皮膚色白，目精外露，捫之皮膚濕潤。這種病理狀態(tài)，可以認(rèn)為是桂枝加龍骨牡礪湯的方證模型。對于這些體質(zhì)的腹痛、哮喘、心臟病、失眠、貧血、性功能障礙等，都可以使用本方。
吉益東洞說本方治桂枝湯證而有胸腹動悸者。本方與柴胡加龍骨牡蠣都用龍骨牡蠣方證，都有動悸表現(xiàn)，但本方適于體質(zhì)虛弱的失精家，而彼方則適于相對強(qiáng)壯的柴胡體質(zhì)。本方證也有精神興奮表現(xiàn)，但不及彼方證精神癥狀強(qiáng)烈，情感色彩濃厚。彼方用鉛丹、茯苓等，側(cè)于鎮(zhèn)靜安神，而本方則側(cè)重于收劍固澀?？傊?，兩方的運(yùn)用還是容易區(qū)別的。
39桂枝茯苓丸
金匱桂枝茯苓丸，桃仁芍藥與牡丹；
等份為末蜜丸服，緩消癥塊胎可安。
五芩散是全身水液代謝障礙的調(diào)節(jié)劑，桂枝茯苓丸則是全身血液循環(huán)障礙的調(diào)整劑，是經(jīng)方中祛瘀血劑的代表?！督饏T要略》中是將本方作為治療婦人癥病來使用的。誠然，本方對婦科的瘀血性疾病有卓越的療效，且目前也有桂枝茯苓膠囊等新劑型的開發(fā)，但本方臨床運(yùn)用絕不能局限于婦科病。就人體下部疾病而言，除了婦科病外，本方還用于闌尾炎、痔疾患、前列腺炎、睪丸類、精囊炎、下肢靜脈血栓、下肢潰瘍等。上部疾病如頭面頸部的頭外傷后遺癥、血管神經(jīng)性頭痛、白內(nèi)障、中心性視網(wǎng)膜炎、鼻腔血管擴(kuò)張造成的鼻衄、痤瘡、雀斑、聲帶息肉造成的聲啞、甲亢、甲狀腺腫大；如胸部的冠心病、心肌梗塞、心律失常、心衰、乳腺小葉增生癥等也同樣有大量治驗(yàn)報道。本人還用本方合三黃瀉心湯治療一例久治不愈的掌趾膿皰病，服用2月后，手掌及腳掌皮膚基本恢復(fù)正常。由此可見，本方的運(yùn)用范圍是相當(dāng)廣泛的，在認(rèn)識上也應(yīng)該提高到全身血液循環(huán)障礙的高度，不能局限于婦科專方這一狹隘觀念。鄭板橋說“十分學(xué)七要丟三，各有靈秀各自探。”說的就是繼承與創(chuàng)新的關(guān)系。經(jīng)方的學(xué)習(xí)為了運(yùn)用，經(jīng)方的繼承為了創(chuàng)新，發(fā)仲景所未述，廣仲景所未達(dá)，這正是經(jīng)方研究的上乘境界，無疑也是經(jīng)方研究者的一大快事！
桂枝茯苓丸運(yùn)用范圍是全身性的，但所治的病變部位又是局部性的。這種血液循環(huán)障礙既可以是血管性的，有血管的狹窄缺血，如冠心病等血管硬化；有血管的阻塞不通，如下肢靜脈血栓等；也可以是血液性的，有血流速度的緩慢所致的瘀血，如盆腔血綜合癥，也有血液粘稠度改變的高粘狀態(tài)以及出血后血溢絡(luò)外的游離死血。桂枝茯苓丸所主的血液循環(huán)障礙，其病變的特點(diǎn)是多為增生性、包塊性。如前列腺增生，子宮肌瘤的包塊，這些即是癥的特點(diǎn)。既為包塊性，實(shí)持性，則病變又非短期所成，多為慢性病，故以丸劑緩圖。為了幫助對上述觀點(diǎn)的進(jìn)一步認(rèn)識，對桂枝茯苓丸方中五味藥可作如下理解，即桂枝擴(kuò)張動脈，芍藥擴(kuò)張靜脈，桃仁、丹皮改善血粘度，血行不利則病變處必有水腫，故以茯苓利水以利血行。血液流暢，又何慮瘀血不去，缺血不盈呢？
40桃核承氣湯
桃核承氣硝黃草，少佐桂枝溫通妙；
下焦蓄血小腹脹，瀉熱破瘀微利效。
桃核承氣湯的經(jīng)典方證是“少腹急結(jié)”“其人如狂”。“少腹急結(jié)”是指少腹部硬滿有抵抗及壓痛的感覺。“急”言其病勢，“結(jié)”言其病狀，似如打結(jié)之物。“其人如狂”則說明精神亢奮的程度。既有“少腹急結(jié)”又有“其人如狂”的病癥臨床所見有二類。一類是以下腹部急迫疼痛為主而伴有精神亢奮的疾病，如前列腺肥大所致的尿潴留、產(chǎn)后癃閉、流行性出血熱的少尿期、痛經(jīng)[/B]、閉經(jīng)、尿路結(jié)石的絞痛等。這類疾病其病變中心在腹而精神亢奮則是伴隨或繼發(fā)。另一類是以精神神經(jīng)癥狀為主癥，如精神分裂癥，蛛網(wǎng)膜下腔出血頭痛、神經(jīng)性頭痛伴有少腹急結(jié)者，這兩類疾病都符合經(jīng)典方證。對于“其人如狂”要靈活看待，如濕疹、風(fēng)疹、頑癬等皮膚病疹色鮮紅、煩躁難寐，若見“少腹急結(jié)”本方亦可奏佳效。此時的“煩躁難寐”與奇癢難忍即是“其人如狂”的另一種表現(xiàn)。本方大黃用量獨(dú)重。大黃有瀉火作用，因此對于以“上火”為特點(diǎn)頭面部充血性炎癥性疾病，本方也有廣泛的運(yùn)用機(jī)會。諸如胬肉攀睛、目眥腫痛、牙痛、齲齒疼痛、面部座瘡等等。大黃還有止血作用，因此對于鼻衄、牙齦出血、眼底出血、皮下出血、吐血、咯血也有運(yùn)用場合。
桃核承氣湯具有多方面作用，臨床廣泛運(yùn)用于瘀熱互結(jié)證。這些作用可以通過與其他方劑比較來認(rèn)識。與黃連解毒湯相比，本方瀉火不足而祛瘀勝之；與瀉心湯相比，止血不足而通下緩急勝之；與柴胡加龍骨牡蠣湯相比，安神不及而瀉火逐瘀勝之；與桂枝茯苓丸相比，活血祛瘀不足而瀉火之力勝之?？傊液顺袣鉁鳛橄掠叙鰺嵘嫌锌駚y，病變多涉及血的層次，病勢多有上沖外滲，既無犀角地黃湯證之血熱，也無大小承氣湯證之腑實(shí)。這種狀態(tài)不難理解。
41大黃牡丹湯
大黃牡丹湯：大黃四兩 牡丹一兩 桃仁五十個 瓜子半升 芒硝三合 上五味，以水六升，煮取一升，去滓，內(nèi)芒硝，再煎沸，頓服之，有膿當(dāng)下，如無膿，當(dāng)下血。（《金匱要略》）
大黃牡丹湯在《金匱要略》中是作為腸癰專方來使用的。但在今天的中醫(yī)臨床上，這種概念已不是很清晰，本方的運(yùn)用范圍已不再局限于腸痛，而被廣泛運(yùn)用于感染性疾病。就臨床運(yùn)用來看，本方所治療的疾病主要有以下特點(diǎn)：其一，從部位而言，本方主要用于下腹部及會陰部炎癥，諸如闌尾炎、盆腔炎、肛周炎、尿道炎、睪丸炎、輸精管結(jié)扎術(shù)后感染、前列腺炎等。其二，從疾病分期上講，本方又多用于感染性疾病早期，紅、腫、熱、痛明顯的狀況，陽熱癥狀明顯。若為慢性感染，多有陽氣不足，本方寒涼太過，恐有不宜。其三，病人的體質(zhì)比較壯實(shí)。方后有“頓服”之語，如此大劑體弱者恐不耐攻伐。從原文的描述來看，“少腹腫痞”提示了病變的局限性，包塊性而非彌漫性。根據(jù)這種特點(diǎn)，臨床上也多將本方用于膿腫性、膿瘍性疾病。比如闌尾周圍膿腫、肛周膿腫、腎周圍膿腫、肝膿腫、肺膿腫等等。傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)也認(rèn)為冬瓜子有排膿作用。本方雖為內(nèi)在腸癰而設(shè)，但體表皮膚的疔瘡濕疹等也一樣可以運(yùn)用。
42理中湯
理中干姜參術(shù)甘，溫中祛寒治虛寒；
中陽不足痛嘔利，丸湯兩用腹中暖。
理中湯是治療消化系統(tǒng)虛寒性病癥的代表方。這種虛寒性疾病，其特征就是消化液分泌亢進(jìn)但吸收功能卻低下。在上可見口腔唾液分泌增多，成人可為多唾，小兒可為流涎。此癥也可繼發(fā)于口腔潰瘍。在中可因胃液分泌增多而有脘腹疼痛，噯氣吐酸。在下則腸液分泌增多而有泄瀉。消化液分泌亢進(jìn)還可表現(xiàn)為膽道術(shù)后膽汁分泌異常增多。這種狀態(tài)可能與支配內(nèi)臟腺體分泌迷走神經(jīng)過度興奮有關(guān)。理中湯可以看作是甘草干姜湯加人參白術(shù)而成，因此，其方證自然包含甘草干姜湯證的不渴，多涎沫、遺尿及小便頻數(shù)清長。即使無明顯遺尿或尿頻，起碼也不會有小便不利。用人參白術(shù)，說明消化吸收機(jī)能不佳，有納少之癥。
就方證而言，本方證痛不如大小建中，脹不如大小承氣，痞不如諸瀉心。同為主利，五苓散證有小便不利、口渴，本方證則小便清長而口不渴。本方也可治療上有口瘡下有腹瀉，也當(dāng)與甘草瀉心湯證相鑒別。彼方也有人參、干姜、甘草，但更有黃連、黃芩、半夏，腹證以痞為多見，且口瘡也多色紅，瘡口分泌物多色黃，伴口苦心煩不安。本方證則純寒無熱，不難鑒別。理中湯畢竟是小方，臨床單用的機(jī)會也不多，多加味或合方使用。嘔吐者加半夏；黃疸者加茵陳，返酸口苦合左金丸；見四逆神萎加附子，名附子理中湯；兼煩躁、心下痞痛，舌紅苔黃膩者加黃連，名連理湯，慢性胃腸炎、口腔潰瘍多見此方證；兼汗出惡風(fēng)者加桂枝，名桂枝人參湯；伴冷食積滯胃脘脹氣者，加青皮、陳皮名治中湯；加半夏茯苓名理中化痰丸，治療本方證兼痰濕內(nèi)聚，嘔吐清水者；加枳實(shí)茯苓名枳實(shí)理中丸，治理中湯證伴腹脹痞滿者。本方所主雖為虛寒，但夾濕、夾痰、夾熱、化火、兼氣滯也屢見不鮮，用方自當(dāng)化裁。
43真武湯
真武附苓術(shù)芍姜，溫陽利水壯腎陽；
脾腎陽虛水氣停，腹痛悸眩閏悌恙。
真武湯原名玄武湯。玄武是古代傳說中的北方主水之神。北方寒冷，故玄武主寒水。本方以此命名，說明本方能溫化人體之寒水。自然界的寒水可以理解為冰雪覆蓋的北極圈，人體的“寒水”又是何種狀態(tài)呢？“寒”即指機(jī)體新陳代謝機(jī)能低下，產(chǎn)熱不足。既有病人自己主觀感到的畏寒喜暖，也有醫(yī)者客觀診到的四肢冷，脈微弱無力。且患者怕冷并不因天氣變化而改變。因?yàn)榇x低下，故精神狀態(tài)也不好，常有“但欲寐”的思睡狀態(tài)，疲倦感也很嚴(yán)重。不過，也有虛性興奮而失眠的特殊表現(xiàn)。“水”則指患者體內(nèi)有過多水分停留。水性喜動不靜，可停留在全身各處。因其所停部位不同見癥也各異。既有沖上所致的頭痛眩暈，如腦震蕩后遺癥的頭痛，高血壓、低血壓、美尼爾氏綜合征的眩暈；又有外滲肢體的水腫、漏入體腔的胸水腹水以及關(guān)節(jié)水腫，聲帶水腫，前者又常以心腎疾病多見。至于甲狀腺功能減退的粘液性水腫，伴有寒癥者，也同樣可按此辨治。水性趨下，故也有表現(xiàn)為水樣腹瀉和帶下量多清冷如水者，二者均無穢臭之氣味。另外，還有寒水浸漬筋脈的水痛及水潤。前者如坐骨神經(jīng)痛，后者則表現(xiàn)為眼瞼閏動、筋惕肉閏，肢體震顫，振振欲擗地及錐體外系反應(yīng)等。既為寒，故以附子溫之，既有水，則以茯苓白術(shù)利之，生姜散之，至于白芍，既可止痛，又能利水，《本經(jīng)》可證。本方與四逆湯同屬附子劑，但四逆湯所主乃寒而津虧，且病勢急迫。本方所主寒而水停，病勢相對緩。臨床運(yùn)用上水腫甚者，有與防已黃芪湯合用的機(jī)會。我也曾以此方治肝硬化晚期既有腹水又有腹痛者，甚為對證。
44溫經(jīng)湯
溫經(jīng)湯用萸桂芎，歸芍丹皮姜夏冬；
參草阿膠調(diào)氣血，調(diào)經(jīng)重在暖胞宮。
溫經(jīng)湯由十二味藥組成，這在經(jīng)方中也算是大方子了。這張方看上去似乎很雜亂，但仔細(xì)分析，還是有規(guī)律可循的。它包含了當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯去細(xì)辛、通草與大棗；包含了膠艾湯去地黃、艾葉；包含了桂枝茯苓丸去桃仁、茯苓；包含了麥門冬湯去粳米、大棗；還包含了半張當(dāng)歸芍藥散。以藥測證，溫經(jīng)湯證當(dāng)有當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯的“內(nèi)有久寒”證；當(dāng)有膠艾湯的下血證；當(dāng)有桂枝茯苓丸的瘀血證；當(dāng)有麥門冬湯的“火逆上氣”證；也當(dāng)有當(dāng)歸芍藥散的血虛證而無水停證。病變在血分，既有血虛，又有血瘀，還有血燥津枯，既有下冷之寒，又有上火之熱。既是錯雜之證當(dāng)然也離不開復(fù)合之方。
本方作用，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，可能是參與調(diào)節(jié)神經(jīng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)，調(diào)節(jié)子宮血液循環(huán)及子宮機(jī)能等多個環(huán)節(jié)，是“多靶點(diǎn)”的作用。既治月水來過多，又治至期不來，可見是具有雙向調(diào)整作用。目前，此方多用來治療更年期功能性子宮出血。我常以此方加鹿角膠治療少女的閉經(jīng)、經(jīng)少。青春期月經(jīng)量少或不至，要考慮子宮發(fā)育不良及內(nèi)分泌失調(diào)。藥理研究表明本方具有促進(jìn)性腺激素對催乳素釋放激素的敏感性，促進(jìn)性成熟，促進(jìn)排卵，提高機(jī)體機(jī)能，改善子宮血液循環(huán)，調(diào)整內(nèi)分泌等功能?；诖?，我把本方稱為“子宮發(fā)育促進(jìn)劑”“子宮機(jī)能衰弱的振奮劑”。“調(diào)經(jīng)重在暖胞宮”，溫經(jīng)湯的這句湯頭歌，應(yīng)該是我觀點(diǎn)的最佳注腳吧！
45木防己湯
木防己湯：木防己三兩 石膏十二枚，雞子大 桂枝二兩 人參四兩 上四味，以水六升，煮取二升，分溫再服。（《金匱要略》）
木防己湯是一張易遭冷落之方，并沒有引起研究者的太多重視。根據(jù)《金匱要略》的條文記載，結(jié)合支飲特點(diǎn)，可知木防己湯證實(shí)質(zhì)是全身重度液潴留。這種情況，多見于慢性心腎功能的衰竭。但腎衰晚期多有嘔呃等關(guān)格之證，而且“下之”后病情會有所緩解。故本方證側(cè)重于心臟衰竭。“得之?dāng)?shù)十日”，可知非急性心衰；“其人喘滿”即是心源性哮喘；“心下痞堅”是回心血流減少造成的肝瘀血；“面色黧黑”，慢性缺氧面容，如為腎衰，當(dāng)為黃胖浮腫貌。“實(shí)者三日復(fù)發(fā)”，心衰每遇誘因極易復(fù)發(fā)。脈沉緊也是用方重要參考。脈不浮，可知非越婢湯證；沉而非弦，不是十棗湯證；沉緊，在此處提示血管順應(yīng)性差，心臟泵血的外周阻力大。而急性心衰則多脈微欲絕。本方之所以不被重視，是因?yàn)橛性S多地方不易理解，比如配伍上缺乏明顯規(guī)律性，用藥上木防己長于治關(guān)節(jié)病，利尿當(dāng)選漢防己，石膏用量也很大，按柯氏考證雞子大一枚為40g，如此計算12枚之量的確驚人。對于這一切，用后世方劑理論實(shí)難作出滿意解釋，但若從張仲景自身的用藥規(guī)律，并結(jié)合《本經(jīng)》等古典本草學(xué)來研究，似乎也能找出點(diǎn)眉目來。從木防己湯的變方去石膏加茯苓芒硝湯來看，還是以通利小便為祛水之路的。芒硝雖為高滲性瀉下劑，但此處決非作為脫水之下藥來使用的，其一，前醫(yī)吐下之不愈，已有前車之鑒，故不能再下；其二如果為瀉下，芒硝之量也太小，且瀉下多伍大黃；其三，方后云“微利則愈”，而不象大陷胸湯等下劑那樣“得快利，止后服”；其四，《千金翼方》載芒硝不僅利大便，還利小便及月水。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心衰的方法是強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張血管。對照這方面，我們還可以將本方作如下理解。即以石膏、人參強(qiáng)心。石膏含鈣，對心臟有興奮作用；人參強(qiáng)心，生脈飲可證。桂枝與木防己擴(kuò)張血管。桂枝通利血脈，當(dāng)歸四逆湯用之；關(guān)于木防己，李克光主編的《金匱要略譯釋》說“能疏通全身體液的郁滯和郁血，善通全身十二經(jīng)和膈膜間水飲。”可知二者有擴(kuò)血管之功。若病情輕時，此方即能解決問題，若病情重時，則去石膏加茯苓芒硝以通利小便，減輕心臟前后負(fù)荷。這種假說，僅供參考。中西醫(yī)雖然是兩個不同醫(yī)學(xué)體系，但治療的思路有時卻是相通的，至少在利尿這方面，二者觀點(diǎn)還是一致的。因此，木防己湯及其變方可以作為中醫(yī)治療慢性心衰體液郁滯與郁血的一張理想方，是強(qiáng)心、擴(kuò)血管及利尿的綜合方。當(dāng)慢性心衰屢治不效時，要想到這兩張方子。
46半夏瀉心湯
半夏瀉心湯：半夏半升，洗 黃芩 干姜 人參 甘草炙，各三兩 黃連一兩 大棗十二枚，擘 上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服。
“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”這是《金匱要略》對關(guān)夏瀉心湯證的經(jīng)典描述。由此可知，本方證有上、中、下三部位表現(xiàn)，即上嘔、中痞、下腸鳴，病變在整個胃腸道。三者之中，又以痞為必見。此痞是胃腸機(jī)能紊亂所致，其實(shí)質(zhì)是胃的分泌和運(yùn)動機(jī)能障礙，不能及時排空內(nèi)容物，胃內(nèi)的食物、液體以及發(fā)酵產(chǎn)生的氣體長期滯留不去，導(dǎo)致局部的堵塞憋悶、脹滿不舒。這種情況多伴有腸吸收機(jī)能低下，水分停滯，加之產(chǎn)生的腐敗之物，使腸管蠕動加快，其外在表現(xiàn)即為腸鳴。方中黃連黃芩具有廣泛抑菌作用，比如對幽門螺旋菌，大腸桿菌等都有較強(qiáng)的抑制作用，是消炎性中藥，對充血性炎癥效佳。從用黃連黃芩來看，半夏瀉心湯證多為炎癥性胃腸機(jī)能紊亂。這種炎癥性，既可以是外來病菌感染，也可以是飲酒或食入辛辣等刺激物所造成的胃粘膜損傷。這些病理變化中醫(yī)謂之濕熱蘊(yùn)結(jié)，因而臨床多見舌苔粘膩。此苔或薄或厚；或白或黃，或白底罩黃；既為痞，則納食減少也不言自喻。半夏瀉心湯證的胃腸機(jī)能失調(diào)，并非一般的消化不良，用點(diǎn)焦三仙便可解決問題。既要修復(fù)炎癥，又要調(diào)整機(jī)能，二者不可偏廢。
半夏瀉心湯是辛開苦降，和胃消痞代表方。本方含干姜黃連黃芩人參湯，治反復(fù)吐下后的食入口即吐，集寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施于一體。也可看作是小柴胡湯去柴胡加黃連，以干姜易生姜的變方。去柴胡，則無寒熱往來，胸脅苦滿，加黃連，所治偏于心下，用黃連半夏的小陷胸湯所主即是心下。小柴胡湯治“嘔而發(fā)熱”，本方治嘔而無熱。干姜易生姜，證有寒熱之別，小柴胡湯所主偏于熱，本方所夾有寒；且生姜散胃之水飲，干姜溫腸之寒濕。黃連湯較本方少黃芩而增桂枝，其證寒性更甚。甘草瀉心湯證兼有口腔潰瘍，且下利甚于本方證；生姜瀉心湯證兼有噫氣食臭。此二方又為本方之變方。若痞甚者可加枳實(shí)，心下震水音明顯者加茯苓?？傊胂臑a心湯所主在胃腸，其證特點(diǎn)是寒熱錯雜，可以看作胃腸炎癥的消炎劑與胃腸機(jī)能紊亂的調(diào)節(jié)劑。
47當(dāng)歸四逆湯
當(dāng)歸四逆用桂芍，細(xì)辛通草甘大棗；
養(yǎng)血溫經(jīng)通脈劑，血虛寒厥服之效。
當(dāng)歸四逆湯是現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療凍瘡、雷諾氏病的一張名方。除此之外，象紅斑性肢痛、血管神經(jīng)性頭痛、翼狀胬肉、齒痛等，也有經(jīng)常使用本方的機(jī)會。從《傷寒論》的條文記載來看，“手足厥寒”提示身體遠(yuǎn)端器官寒冷性疾病。不僅手足，頭面部的耳、眼、鼻、齒也都屬于遠(yuǎn)端器官。“脈細(xì)欲絕”則提示血管收縮，局部供血不足。寥寥八個字，點(diǎn)出了缺血這一病癥眼目。因?yàn)槿毖植砍渫?，還有疼痛、皮膚顏色異常等相應(yīng)改變。疼痛往往很劇烈，并常因寒冷而加重或誘發(fā)。顏色多為蒼白，也可因缺氧而青紫。這種缺血，主要是末梢動脈的收縮，但也不排除同時伴有全身性血循環(huán)欠佳。末梢血管的收縮，既可為血管舒縮功能障礙所致的動脈痙攣，也可為大動脈炎的繼發(fā)改變。此證的形成，既有內(nèi)在因素，也有外在的寒冷刺激。當(dāng)歸四逆湯能促進(jìn)全身血液循環(huán)，并能解除血管痙攣，從而改善局部缺血狀態(tài)。在《傷寒論》治療手足厥冷的方子很多，但都各有所主。就主要者來說，四逆湯所主的四逆是由于全身血容量不足，心功能衰竭，新陳代謝低下所致。四逆散所主則是由于精神緊張，或疼痛造成的反射性血管收縮。此二者血管本身并無病變，但本方所主卻為血管性病變?；诖?，可以認(rèn)為本方是末梢血管功能的調(diào)節(jié)劑，是小動脈的擴(kuò)張劑。
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