濕化則氣亦化——三仁湯小議
高建忠 山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院
患者趙某，男，58歲。2周前發(fā)熱，經(jīng)靜脈滴注抗生素9天，發(fā)熱控制，但仍感周身不適，影響工作，于2010年12月8日邀余至家診治。診見：自覺周身困乏無力，晨起口苦，口唇干燥，口內(nèi)欠清爽，痰黏胸悶，咽喉不利，鼻塞，濁涕，雙目欠清利，納食欠佳，脘腹痞悶，大便不爽。舌質(zhì)淡暗，舌苔薄白膩，脈濡。證屬濕熱困阻，氣機(jī)不暢。治以清化濕熱，疏展氣機(jī)為法。方用三仁湯加減。處方：炒杏仁12克，白豆蔻（后下）6克，生薏苡仁15克，姜半夏9克，厚樸9克，通草3克，竹葉3克，滑石（包煎）18克，柴胡9克，黃芩12克，辛夷（包煎）12克，桔梗9克。3劑，水煎服。
3日后再次至其家，謂藥后周身輕爽，鼻通涕無，咽利痰清，納增便暢。取效之捷，引發(fā)了筆者對(duì)三仁湯的思考。
三仁湯出自吳鞠通《溫病條辨·上焦篇》，原文：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解。長夏、深秋、冬日同法，三仁湯主之。”“三仁湯方：杏仁五錢，飛滑石六錢，白通草二錢，白蔻仁二錢，竹葉二錢，厚樸二錢，生薏仁六錢，半夏五錢。甘瀾水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。”書中并沒有對(duì)三仁湯做詳細(xì)方解，只是指出“惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”。
當(dāng)代方書對(duì)本方的解讀，多從以藥解方的角度，認(rèn)為本方有“宣上、暢中、滲下”之功。如秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》中指出：“三仁湯為濕溫證的通用方。它的配合，用杏仁辛宣肺氣，以開其上；蔻仁、厚樸、半夏苦辛溫通，以降其中；苡仁、通草、滑石淡滲濕熱，以利其下。雖然三焦兼顧，其實(shí)偏重中焦。”《中醫(yī)治法與方劑》一書中也說：“方中杏仁辛開苦降，開肺氣，啟上閘；蔻仁芳香化濁，與厚樸、半夏同用燥濕化濁之力頗強(qiáng)；苡仁、滑石、通草皆甘淡滲濕之品，使?jié)裥皬南露ィ挥弥袢~、滑石略事清熱，數(shù)藥合用，則辛開肺氣于上，甘淡滲濕于下，芳化燥濕于中。”
上述方解似無不通之處，臨床使用三仁湯也確有開上、暢中、滲下之功。但創(chuàng)立“三焦辨證學(xué)說”的吳鞠通為什么要把本方證置于“上焦篇”而不是“中焦篇”呢？并且明確指出本方的主要功效是“輕開上焦肺氣”。
在原文本方證論述中，有這樣一句話：“（濕溫）上焦最少，病勢不甚顯張。中焦病最多，詳見中焦篇。”細(xì)讀“中焦篇”的“濕溫”病內(nèi)容，人參瀉心湯方證中有“此邪已內(nèi)陷，其勢不能還表，法用通降，從里治也”的論述。由此明白，三仁湯所治證為邪在上焦之表，如邪入中焦之里，則當(dāng)治以“通降”之法。當(dāng)然，“三焦均受病者，則用分消”，尚有“邪從上焦來，還使上焦去”一法。
這樣，我們就明白吳鞠通把三仁湯置于“上焦篇”的用意和苦心。濕氣彌漫，閉阻陽氣，病位偏于肺表，治療重在輕開宣化。主要病邪為“濕”，治療目的為祛“濕”。治療手段為“氣化”，通過“氣化”以達(dá)“濕化”。而反過來，諸癥表現(xiàn)為“氣不化”，“氣不化”的原因?yàn)?#8220;濕不化”。三仁湯是通過“氣化則濕亦化”來治療“濕溫”的，而最終達(dá)到的治療效果是“濕化氣亦化”。
讀《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》見吳鞠通醫(yī)案：“又前日左關(guān)獨(dú)浮而弦，系少陽頭痛，因暑而發(fā)。用清膽絡(luò)法。茲左關(guān)已平其半，但緩甚。舌苔白厚而滑，胸中痞悶，暑中之熱已解，而濕尚存也。議先宣上焦氣分之濕：生薏仁、飛滑石、藿香梗、杏仁泥、半夏、廣郁金、旋覆花、廣皮、白通草、茯苓皮、白蔻仁。”很明顯，本案用方為三仁湯加減方，案中治法為“宣上焦氣分之濕”。由此，筆者更加體會(huì)到“濕熱治肺，千古不易”這句后世名言的含義。看來，溫病學(xué)家用藥的輕靈自有他輕靈的用處。文章開頭所述病案中，患者藥后所感覺到的身周輕松，上下暢通，正是“濕化氣亦化”、氣機(jī)升降出入流暢的結(jié)果。
至于方中加用柴胡、黃芩、辛夷、桔梗，是針對(duì)患者所表現(xiàn)出的口苦、鼻塞、濁涕、痰黏、咽喉不利而設(shè)。余國俊所著的《我的中醫(yī)之路》一書介紹了江爾遜運(yùn)用三仁湯的四個(gè)心法，其中心法一：去白蔻仁加桔梗(若舌苔白厚，中焦?jié)褚嗍⒄撸瑒t加桔梗而保留白蔻仁)；心法四：三仁湯宜與小柴胡湯合用（小柴胡湯中去方中之生姜、大棗、人參、甘草）。本案中加桔梗，加柴胡、黃芩，與江老用法尚有區(qū)別。
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