當(dāng)他的妻子目睹他倒下時(shí)，你作為一名急救醫(yī)生被召喚到一名 50 歲的男性在他的院子里工作的場景。他發(fā)現(xiàn)他沒有脈搏和呼吸暫停，沒有外傷跡象。你到達(dá)時(shí)他的妻子正在做心肺復(fù)蘇術(shù)。
可能導(dǎo)致他猝死的五個(gè)常見原因是什么？在導(dǎo)致他被捕的幾個(gè)小時(shí)或幾天內(nèi)，患者可能經(jīng)歷了哪些癥狀？
介紹
EMS 提供者經(jīng)常面臨心臟驟停的患者。這些患者中有許多有復(fù)雜的病史，并且已經(jīng)病了很長時(shí)間。本文將討論以前健康的患者可能在沒有預(yù)警的情況下發(fā)生的急性猝死的五個(gè)主要原因，重點(diǎn)是這些疾病的病因、識別和治療。寫這篇文章是為了更好地讓急救醫(yī)生考慮這些原因，并盡可能啟動(dòng)適當(dāng)?shù)木o急救治。
本文討論的猝死的五種原因是：致死性心律失常、急性心肌梗死、顱內(nèi)出血/大面積腦卒中（腦血管意外）、大面積肺栓塞和急性主動(dòng)脈病變。
1.心律失常
導(dǎo)致致命性心律失常的原因有很多，包括心肌病、傳導(dǎo)系統(tǒng)的遺傳缺陷（如 QT 延長綜合征或 Brugada 綜合征），和最常見的相關(guān)因素：急性心肌梗死 (AMI) 或既往史造成的缺血性病變。電解質(zhì)失衡可導(dǎo)致心律失常和猝死，如終末期腎病患者血液透析時(shí)出現(xiàn)高鉀血癥，服用利尿劑患者出現(xiàn)低鉀血癥。這兩者通常是無癥狀的，但QT 間期可以延長導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速 。惡性心律失常的其他潛在原因包括非法藥物攝入、延長 QT 間期的藥物、pH 值的急性變化、心力衰竭惡化、Wolff-Parkinson-White 綜合征和胸部外傷后的心律失常。
相當(dāng)數(shù)量的心源性猝死患者沒有先前的癥狀。其他患者可能有胸痛、氣短、心悸、頭暈或暈厥病史。因此，即使是健康、相對年輕且有“輕微不適”的患者，也需要認(rèn)真對待，并在前往醫(yī)院的途中進(jìn)行仔細(xì)監(jiān)測。
這些患者主訴應(yīng)始終促使 EMS 提供者將心律失常視為患者癥狀的潛在原因。為此，有這些主訴的患者總是需要我們做出如下動(dòng)作：氧氣、氧飽和度監(jiān)測、靜脈通路、連續(xù)心臟監(jiān)測和 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖。
心臟原因猝死是大多數(shù)事件的原因，估計(jì)高達(dá) 80%。 不到 8% 的心臟驟?；颊吣軌虼婊畛鲈?，而那些存活下來的患者可能會出現(xiàn)心律失常。7（見下圖 1。）不幸的是，似乎只有大約四分之一的院外心臟驟停會出現(xiàn)不穩(wěn)定的 室性心動(dòng)過速或室顫，其余 75% 的患者會出現(xiàn)無脈搏電活動(dòng) (PEA) 或心搏停止，后者的預(yù)后就非常差。
圖 1：不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過速
早期除顫的室顫患者與 PEA 患者相比生存幾率增加 4 倍，與心搏停止患者相比生存幾率增加近 20 倍的原因。
在室顫患者的情況下，據(jù)估計(jì)，除顫每延遲一分鐘，存活機(jī)會就會降低多達(dá) 10%。出于這個(gè)原因，鼓勵(lì)在有大量人群或體育賽事的地方放置自動(dòng)體外除顫器 (AED) 至關(guān)重要。
關(guān)鍵概念：致命性心律失常是猝死的常見原因。早期識別有這些心律失常風(fēng)險(xiǎn)的患者以及對可逆原因進(jìn)行適當(dāng)治療可以挽救生命。
2. 急性心肌梗塞 (AMI)
猝死的另一個(gè)原因是AMI。動(dòng)脈內(nèi)形成的斑塊隨著時(shí)間的推移而發(fā)展，最終破裂并阻塞血流。就像短跑運(yùn)動(dòng)員在比賽結(jié)束時(shí)疲勞時(shí)會感到肌肉灼痛一樣，輸送到心臟的氧氣不足（缺血）會導(dǎo)致疲勞，導(dǎo)致大多數(shù)患者在急性冠狀動(dòng)脈綜合征期間出現(xiàn)心絞痛癥狀。如果影響心臟足夠大區(qū)域的缺血時(shí)間達(dá)到一定程度，則會出現(xiàn)廣泛的細(xì)胞死亡并導(dǎo)致 AMI。心臟內(nèi)傳導(dǎo)通路的損傷可退化為心動(dòng)過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯、不穩(wěn)定室性心動(dòng)過速、室顫 或 PEA，其共同終點(diǎn)為心搏停止。在每年數(shù)十萬的院外心臟驟停中，大約 80% 被認(rèn)為與缺血性心臟病直接相關(guān)。
當(dāng)患者出現(xiàn)提示 AMI 的癥狀時(shí)，獲得 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖至關(guān)重要，這有助于確認(rèn) ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI) 的診斷。然而，只有 20-60% 的 AMI 患者最初的心電圖顯示真正的 STEMI。（參見下面的圖 2。）
圖 2：STEMI 心電圖
心電圖上的 STEMI，下壁導(dǎo)聯(lián)（II、III、aVF）ST 段抬高，aVL、V1、V2 和 V3 相互壓低。該患者右冠狀動(dòng)脈閉塞。
重要的是要意識到有許多 AMI 不同類型需要不同的管理。如果急救者不知道，AMI 的許多非典型表現(xiàn)將不會立即被識別。例如，據(jù)估計(jì)，多達(dá)四分之一的 AMI 患者不會出現(xiàn)胸痛。漏診的心臟缺血多見于癥狀不典型的患者、年輕患者、老年人、女性和少數(shù)族裔。
AMI 的五種最常見的非典型癥狀是：
呼吸困難；
發(fā)汗；
中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）癥狀，包括暈厥、暈厥前兆、頭暈和中風(fēng)樣癥狀；
胃腸道癥狀，包括惡心和非局部輕度腹部不適；
乏力衰弱。
AMI 的典型表現(xiàn)是胸痛。疼痛有時(shí)很難與消化系統(tǒng)疾病區(qū)分開來，但已知有幾個(gè)因素會增加患者胸痛與缺血相關(guān)的可能性。與先前心臟病發(fā)作相似的疼痛、放射至一側(cè)或雙臂的疼痛以及由勞累引起的疼痛會增加患者的胸痛與 心肌缺血相關(guān)的可能性。
與胸痛相關(guān)的降低 AMI 或缺血性病因的可能性的因素是劇烈的、刺痛的、呼吸時(shí)加重、位置性疼痛或?qū)κ苡绊憛^(qū)域施加壓力時(shí)加重的疼痛。硝酸甘油緩解的疼痛并不能預(yù)測缺血性胸痛。最好在存在的可能體征和癥狀時(shí)高度懷疑 ACS ，并記住：非典型是典型的！12 導(dǎo)聯(lián)心電圖一定不能少。
在存在 AMI 的情況下，將其快速運(yùn)送到可以提供專門心血管干預(yù)的最近醫(yī)療中心是至關(guān)重要的。最大限度地縮短經(jīng)皮介入治療的時(shí)間將改善患者的預(yù)后和生存機(jī)會。在前往專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的途中，請記住服用阿司匹林已被證明可顯著降低死亡率。
關(guān)鍵概念：時(shí)間就是肌肉，早期識別患有 AMI 的患者，即使沒有胸痛或心電圖變化，也將確保不會錯(cuò)過適當(dāng)干預(yù)的機(jī)會。EMS 提供者必須對 AMI 保持高度懷疑，因?yàn)榛颊咄ǔ２粫霈F(xiàn)“經(jīng)典病史”。
3. 顱內(nèi)緊急情況
顱內(nèi)病變是一個(gè)經(jīng)常被忽視的猝死原因。與身體的其他組織不同，大腦耐受低氧輸送的能力非常有限。這與在院前創(chuàng)傷生命支持 (PHTLS) 培訓(xùn)中強(qiáng)調(diào)通過維持頭部創(chuàng)傷患者足夠的血壓和氧合來確保適當(dāng)?shù)难毫鲃?dòng)的原因相同。在發(fā)生腦血管意外 (CVA) 的情況下，由于栓塞造成的阻塞或?qū)⒀狠斔偷酱竽X受影響區(qū)域的血管破裂，流向大腦部分的血流已經(jīng)停止。（參見下面的圖 3。）
圖 3：顱內(nèi)出血（非創(chuàng)傷性）
一名 77 歲女性的頭部 CT 掃描，她在清晨昏倒，被 EMS 發(fā)現(xiàn)并發(fā)現(xiàn)患有高血壓。掃描顯示大出血伴中線移位，提示存在固有疝。
在非出血性中風(fēng)中，溶栓治療被認(rèn)為在最初幾個(gè)小時(shí)內(nèi)對某些患者亞群有益，因此必須及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)。這些患者可出現(xiàn)暈厥、眩暈、面部下垂、構(gòu)音障礙、單側(cè)無力、單側(cè)感覺喪失或偏癱。初步評估應(yīng)包括血糖測量，因?yàn)榈脱强梢猿霈F(xiàn)中風(fēng)樣癥狀。心臟監(jiān)測也很重要，因?yàn)橹酗L(fēng)與隨后的致命心律失常有關(guān)，導(dǎo)致猝死。
在大量出血性 CVA 的情況下，這與顯著升高的血壓和反應(yīng)遲鈍有關(guān)，患者經(jīng)常在開始藥物治療之前死亡。特別是意識下降是顱內(nèi)壓升高的早期跡象之一，是即將發(fā)生致命腦疝的預(yù)兆。然而，有許多患者可能會從緊急治療中受益，因此不應(yīng)延遲轉(zhuǎn)運(yùn)，以便能夠在能夠提供高級護(hù)理的醫(yī)療中心啟動(dòng)及時(shí)診斷和管理。任何類型的 CVA（出血性或非出血性）都可能是毀滅性的，即使早期積極治療也可能導(dǎo)致終身殘疾或死亡。
從“時(shí)間就是肌肉”復(fù)制而來的“時(shí)間就是大腦”這句格言是為了強(qiáng)調(diào)在可以進(jìn)行干預(yù)的情況下，越早開始干預(yù)，患者的預(yù)后就越有希望。
蛛網(wǎng)膜下腔出血 (SAH) 是中風(fēng)和猝死的另一個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)原因。最常見的原因是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂，SAH 通常表現(xiàn)為快速發(fā)作的嚴(yán)重頭痛，通常稱為“霹靂樣頭痛”。其他體征和癥狀可能包括惡心、嘔吐、頸部僵硬或局灶性神經(jīng)功能缺損。這些是由動(dòng)靜脈畸形或腦動(dòng)脈瘤破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血的典型表現(xiàn)。
關(guān)鍵概念：與其他猝死原因一樣，顱內(nèi)急癥患者可能沒有先前的癥狀。然而，可以看到癥狀和體征，例如新出現(xiàn)的或惡化的頭痛、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)疾病和精神狀態(tài)下降。及時(shí)獲取葡萄糖值以避免遺漏低血糖和嚴(yán)重的高血糖。在運(yùn)送疑似顱內(nèi)出血/CVA 的患者時(shí)，避免低血壓或缺氧至關(guān)重要，因?yàn)閮烧叨紩@著增加發(fā)病率和死亡率。為此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)謹(jǐn)慎對疑似 CVA 的患者使用降壓藥，并應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測氧合情況。
4.肺栓塞（PE）
PE 通常更常見于老年人、癌癥患者、最近接受過手術(shù)的患者、服用含雌激素藥物的患者、臥床不起的患者以及以前患有深靜脈血栓形成 (DVT) 或 PE 的患者。
PE 的三個(gè)因素：
1.血流停滯（例如，固定）；
2.高凝狀態(tài)（例如，雌激素治療、吸煙和遺傳原因）；
3.血管損傷（例如，外傷——即使是相對輕微的）。
然而，PE 可能發(fā)生在在就診前不知道這些風(fēng)險(xiǎn)因素的患者身上。令人震驚的是，在一項(xiàng)研究中，估計(jì)多達(dá) 25% 的患者猝死是 PE 的首發(fā)表現(xiàn)。其中，呼吸困難和胸痛是主要的相關(guān)癥狀。不明原因的呼吸困難應(yīng)始終引起對肺栓塞的懷疑。
當(dāng)血栓（通常來自下肢 DVT）脫落并通過下腔靜脈栓塞到心臟右側(cè)時(shí)，就會發(fā)生 PE。一旦從右心室射出，它就會進(jìn)入肺循環(huán)，在那里它楔入肺動(dòng)脈的分支，抑制血液流過肺。這也減少了靜脈血在返回身體其他部位之前在肺部進(jìn)行氧合。如果血凝塊足夠大，就會因梗阻性休克而發(fā)生心血管衰竭。左心室將無法向大腦和身體輸送足夠的血液，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓和意識障礙。
許多患有 PE 的患者通常會在早期出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速而沒有任何其他發(fā)現(xiàn)。心動(dòng)過速、氧飽和度降低和胸膜炎性胸痛的組合應(yīng)促使提供者考慮 PE。雖然與 PE 相關(guān)，但咯血很少出現(xiàn)，如果有的話。在存在大 PE 的情況下，初始心電圖可能會顯示右心勞損16的跡象（參見下面的表 1 和圖 4），盡管需要進(jìn)一步的測試來確認(rèn)診斷。
表 1：心電圖結(jié)果與右心室勞損一致
圖 4：急性 PE 導(dǎo)致右心勞損的心電圖
一名中年女性的心電圖，表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛、心動(dòng)過速，在室內(nèi)空氣中脈搏血氧飽和度讀數(shù)為 89%。該心電圖I導(dǎo)聯(lián)S波，III導(dǎo)聯(lián)Q波，III導(dǎo)聯(lián)T波倒置，通常稱為“S1Q3T3”模式。請注意，該患者 III 導(dǎo)聯(lián)的 T 波倒置是微妙的，不應(yīng)與下一次心跳的相鄰 P 波混淆。
在懷疑患有 PE 的患者中，重要的是通過氧氣、脈搏血氧飽和度、IV 通路、心臟監(jiān)測和獲得 12 導(dǎo)聯(lián)心電圖來確保 ABC（氣道、呼吸、循環(huán)），同時(shí)加快轉(zhuǎn)運(yùn)。在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或即將崩潰的次大面積 PE 的情況下，溶栓治療或血管內(nèi)血栓清除等干預(yù)措施不僅可以挽救生命，還可以防止進(jìn)展為右心衰竭。因此，早期識別和及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)對患者的預(yù)后至關(guān)重要。
關(guān)鍵概念：雖然急性肺栓塞通常表現(xiàn)為胸膜炎性胸痛，但諸如不明原因的心動(dòng)過速、暈厥、缺氧、低血壓、焦慮和/或右心勞損等體征和癥狀應(yīng)立即促使提供者考慮診斷為 PE。在這種情況下，支持性救治和及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)不僅可以挽救生命，還可以防止右心衰竭和肺動(dòng)脈高壓的長期后果。
5. 主動(dòng)脈急癥
最后，急性主動(dòng)脈災(zāi)難，即夾層或動(dòng)脈瘤破裂，可導(dǎo)致猝死。在患有血管疾?。ㄍǔＪ歉哐獕?、高膽固醇或吸煙等長期合并癥的結(jié)果）的患者中，主動(dòng)脈中的湍急血流會導(dǎo)致動(dòng)脈瘤。雖然最初是良性的，但隨著這些動(dòng)脈瘤多年來直徑的增加，它們破裂的風(fēng)險(xiǎn)越來越大。
主動(dòng)脈瘤雖然通常是無痛的，但在急性擴(kuò)張或破裂時(shí)會導(dǎo)致疼痛放射到背部或側(cè)腹。主動(dòng)脈破裂導(dǎo)致大量內(nèi)出血。在破裂放血后，但在死亡之前，由于大量的血容積損失，很可能會遇到 PEA。每當(dāng) 60 歲以上的患者主訴腰痛、或腹痛時(shí)，鑒別診斷的主要是主動(dòng)脈瘤。在中腹部觸診一個(gè)大的搏動(dòng)性腫塊使診斷更有可能，盡管通常不被重視。這些患者需要在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療，如果動(dòng)脈瘤迅速擴(kuò)張或已經(jīng)破裂，很可能需要進(jìn)行手術(shù)。
如果主動(dòng)脈壁因血管疾病的慢性變化而變?nèi)?，它就會更容易受到剪切?yīng)力的影響，從而將主動(dòng)脈的正常層撕裂。這種現(xiàn)象稱為主動(dòng)脈夾層。
圖 5：主動(dòng)脈夾層的 CT 掃描
胸部 CT 掃描顯示主動(dòng)脈的解剖層，血管腔內(nèi)有一個(gè)內(nèi)膜瓣，其中最內(nèi)層通過剪切應(yīng)力與外兩層分離。
主動(dòng)脈夾層經(jīng)常出現(xiàn)胸痛，描述為放射到背部的“撕裂”或“撕裂”。對于大多數(shù)患者來說，主動(dòng)脈夾層的疼痛是突然的并且在發(fā)作時(shí)強(qiáng)度最大。
這與心絞痛不同，心絞痛的強(qiáng)度是逐漸增加的，很少感覺到撕裂。在大約三分之一的主動(dòng)脈夾層患者中，上肢之間的收縮壓差異大于 15 mmHg，大約四分之一的患者會出現(xiàn)舒張期雜音。然而，這些發(fā)現(xiàn)都不太可能在該領(lǐng)域得到認(rèn)可?；颊咄ǔＪ抢夏耆耍ㄆ骄?65 歲）、高血壓（約 50% 的患者），有時(shí)有神經(jīng)功能缺損（少于五分之一的夾層患者）。
重要的是要意識到主動(dòng)脈夾層通?？梢灶愃艫CS。由于 ACS 的治療需要抗血小板治療，因此正確識別夾層可以挽救生命，因?yàn)殄e(cuò)誤地將夾層診斷為 ACS 啟動(dòng)抗血小板抗凝治療就糟糕了。
關(guān)鍵概念：動(dòng)脈瘤或夾層導(dǎo)致的主動(dòng)脈破裂需要深思熟慮的從業(yè)者首先考慮任何胸痛、腰痛、腹痛或突然血流動(dòng)力學(xué)崩潰的患者的診斷。
這在老年高血壓患者中尤其如此，在夾層的情況下出現(xiàn)撕裂或撕裂的胸痛，或者在出現(xiàn)嚴(yán)重背痛、脅腹痛或腹痛的主動(dòng)脈瘤破裂患者的情況下。在加快轉(zhuǎn)移到專業(yè)醫(yī)療中心的同時(shí)減少高血壓和心動(dòng)過速至關(guān)重要。
結(jié)論
通過提高意識，熟練的急救者將能夠更有效地啟動(dòng)適當(dāng)?shù)闹委?，避免誤診的陷阱和對患者造成的意外傷害。幾個(gè)世紀(jì)以來，病史和體格檢查一直是我們患者醫(yī)療管理的重要指南，這些都不應(yīng)被低估。
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